受副反應是否可以換藥？......
諸如此類的“用藥”困惑數不勝數。
在這篇文章中， 對3個典型的“用藥”問題做出了解答， 希望可以給到大家一些幫助~
影響內分泌治療選擇的因素有哪些？
醫生在初始制定內分泌治療方案時主要考慮兩方面的因素， 一是絕經狀態， 二是復發風險。
絕經狀態
絕經前、後的內分泌治療使用藥物是決然不同的， 這是決定性因素。
絕經前患者（注： 使用了卵巢功能抑制劑的絕經前患者視同于絕經後）只能使用SERMs（選擇性雌激素受體調節劑）這一類的藥物， 也就是大家常用的他莫昔芬和法樂通。
它的藥理就是一種雌激素替代劑， 和你體內的雌激素是一種競爭關係。
也就是說， 體內需要雌激素的細胞接受到的都是它， 而不是真正的雌激素， 那些需要雌激素才能生長的癌細胞就失去了養料來源， 從而起到抑制癌細胞的作用。
在療效和毒副反應上，
有部分醫生做過研究， 認為法樂通這一類藥物它對於肝臟的功能損害可能會小一點， 子宮內膜增厚其實兩者沒有明顯區別。
但在用藥管理方面， 每個醫生的經驗是不一樣的， 所以這個結論並不具有一般性， 大家聽從自己主診醫生的建議才是最重要的。
絕經後患者可以使用的內分泌藥物種類就比較寬泛， 目前更多推薦使用芳香化酶抑制劑：常用的有來曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。
它們藥理類似， 副作用表現也類似。
絕經後患者的卵巢已經不工作了， 但研究發現， 她們體內仍然會有少量雌激素產生， 原因就在於：
在一種叫芳香化酶的物質的幫助下，
復發風險
從復發風險角度，
所以， 藥沒有絕對的哪種比哪種更好， 只是看是否是適合你。
絕經後可以用他莫昔芬嗎？
關於這個問題， 其實需要考慮三個方面。
第一， 你是否已經絕經， 絕經狀態是你自己覺得還是醫生的判斷？
絕經也有標準的， 不是你說不來月經就是絕經了。 卵巢完全停止工作不是說停就停的， 有一個過程叫“圍絕經期”。
在這個時候， 月經的表現是非常不規律的， 但並不意味著體內雌激素就不產生了。 如果你處於這個階段， 通常我們需要持續1-2年驗血， 進行激素檢測進行判斷。
而上面藥理角度也講過了， AI這類藥物對卵巢還在工作的絕經前患者來說是毫無意義的， 達不到真正的抑制效果， 反而還有副作用， 它會造成內分泌紊亂， 甚至我看到個別病人長鬍子的也有。
所以絕經前的病人我們不推薦使用芳香化酶抑制劑， 除非她有高危因素，在這種因素存在的情況下，我們會建議把卵巢功能抑制掉，比如使用諾雷德、抑那通這類卵巢功能抑制劑，讓她處於絕經後的激素水準，再聯合用芳香化酶抑制劑才是比較安全的措施。
第二，復發風險
有一部分絕經後的患者，因為本身風險並不是很高，主要也是綜合後面會提到的第三點，毒副反應，覺得沒有必要用到芳香化酶抑制劑，有的醫生也會處方他莫昔芬給她們。
第三，毒副反應
絕經後的病人用芳香化酶抑制劑，最大的毒副反應就是骨質疏鬆，有極個別的病人也會出現承重骨的骨折。由於絕經後患者本身年齡就偏大，骨質容易酥鬆。
如果有患者骨質上已經出現明顯問題：比如原來就有易骨折或股骨頭壞死等。
我們也會讓病人使用像他莫昔芬或法樂通這一類的藥，這類藥除了有抗乳腺癌的作用外，對絕經後的患者還有可以保護骨質，可以一定程度上預防骨質疏鬆。
所以說，用藥選擇一定是個體化的，並不全盤一致。
絕經前可以用托瑞米芬嗎？
從剛才藥理角度已經說了，法樂通（托瑞米芬）和三苯氧胺（他莫昔芬）其實是一個分子結構類似的藥物。
至於說明書上提到的法樂通這類藥物只能用於絕經後，這是因為：
當初法樂通（托瑞米芬）進入中國市場時，國家藥監部門只是審批它用於絕經後患者，因為確實絕經後患者也可以使用這類藥物。
現在法樂通（托瑞米芬）進入中國已經20年了，它已經被臨床廣泛的應用絕經前患者，不過是產品說明書更改適應症需要走一些流程罷了。
實際上，臨床上很多有了新適應症的藥物，還來不及申請適應症，我們醫生已經在用了。所以說法樂通（托瑞米芬）這類藥物在絕經前、絕經後都是完全可以用的。
但是，像芳香化酶這一類藥絕對不能在絕經前用，除非你把卵巢抑制掉。這是硬性規定，在藥物選擇上每個人不一樣，絕經狀態可以說是一個決定性因素。
內分泌藥物什麼時候需要更換
由於內分泌治療時間比較長，耐受性是臨床上一個比較重要的考慮點。
如果說內分泌治療只是像化療一樣，短暫半年之內可以完成，那有的時候我們就讓病人停一停就是了。
但是內分泌治療時長現在兩年是基本，有一些患者要五到十年，甚至於更長時間，因此我們會考慮患者的能分泌狀態和毒副反應對生活的影響，調整治療方案。
很多副作用概括起來就是，人體在失去了雌激素的狀態下，出現的種種不良反應，也就是我們所說的更年期綜合症，這是最常見的。
除了更年期綜合症之外，每個人的反應不盡相同。有人的反應比化療還嚴重，極個別甚至比化療更無法耐受。不過好在內分泌藥物有很多選擇，如果出現了我們臨床上稱為三度或者四度的不良反應，就有必要去更換了。
但有一點需要說明的是，每個人對感受的描述和醫生的客觀判斷是不一樣的。
比如骨關節疼痛，我之前遇到一個病人，她把症狀說得超乎尋常，但當我跟她說：
那好，我們改化療。
不不不，化療我是吃不消的！
但事實上，之前六個療程的化療，這個病人都很認認真真地做完了，她能夠忍耐住化療的反應，卻不能耐受肌肉、骨頭的疼痛，我相信這個病人是誇張了。
在這種情況下，為了準確瞭解不良反應的程度，我們一般會給出一些更加客觀的衡量指標：
比如是否影響吃飯，晚上睡覺怎麼樣，做家務的時候痛不痛，痛一時還是整天都痛等等。
當然，其實很多內分泌藥物的不良反應其實有一個身體逐步接受和適應的過程，比如手指關節的晨僵、肌肉骨骼酸痛、潮熱等，隨著用藥時間的推進，慢慢會改善。
當然有些副作用表現，比如三苯氧胺（他莫昔芬）類導致的子宮內膜增厚，芳香化酶抑制劑類導致的骨質流失問題，是因為藥物原理導致的，只要服藥，就會出現此類問題。
因此我們是認為，只要子宮內膜的增厚在一個相對可控範圍內，這種藥物導致的良性增生性病變，一般概率上來說癌變概率極低，而且對生活並不構成實質性影響，因此不必太過焦慮。
而骨質酥鬆問題，可以通過日常補鈣和雙磷酸鹽類藥物的使用獲得改善。
所以，大家在後期的隨訪中，可以和醫生溝通一下用藥過程中出現的不良反應，讓醫生幫你判斷下副作用的情況，到底是屬於可控還是不可控，是否需要進行用藥方案調整，讓大家藥吃得安心，生活品質也能很好的保障。
本文作者 | 柳光宇
復旦大學附屬腫瘤醫院 乳腺外科主任醫師
第二，復發風險
有一部分絕經後的患者，因為本身風險並不是很高，主要也是綜合後面會提到的第三點，毒副反應，覺得沒有必要用到芳香化酶抑制劑，有的醫生也會處方他莫昔芬給她們。
第三，毒副反應
絕經後的病人用芳香化酶抑制劑，最大的毒副反應就是骨質疏鬆，有極個別的病人也會出現承重骨的骨折。由於絕經後患者本身年齡就偏大，骨質容易酥鬆。
如果有患者骨質上已經出現明顯問題：比如原來就有易骨折或股骨頭壞死等。
我們也會讓病人使用像他莫昔芬或法樂通這一類的藥，這類藥除了有抗乳腺癌的作用外，對絕經後的患者還有可以保護骨質，可以一定程度上預防骨質疏鬆。
所以說，用藥選擇一定是個體化的，並不全盤一致。
絕經前可以用托瑞米芬嗎？
從剛才藥理角度已經說了，法樂通（托瑞米芬）和三苯氧胺（他莫昔芬）其實是一個分子結構類似的藥物。
至於說明書上提到的法樂通這類藥物只能用於絕經後，這是因為：
當初法樂通（托瑞米芬）進入中國市場時，國家藥監部門只是審批它用於絕經後患者，因為確實絕經後患者也可以使用這類藥物。
現在法樂通（托瑞米芬）進入中國已經20年了，它已經被臨床廣泛的應用絕經前患者，不過是產品說明書更改適應症需要走一些流程罷了。
實際上，臨床上很多有了新適應症的藥物，還來不及申請適應症，我們醫生已經在用了。所以說法樂通（托瑞米芬）這類藥物在絕經前、絕經後都是完全可以用的。
但是，像芳香化酶這一類藥絕對不能在絕經前用，除非你把卵巢抑制掉。這是硬性規定，在藥物選擇上每個人不一樣，絕經狀態可以說是一個決定性因素。
內分泌藥物什麼時候需要更換
由於內分泌治療時間比較長，耐受性是臨床上一個比較重要的考慮點。
如果說內分泌治療只是像化療一樣，短暫半年之內可以完成，那有的時候我們就讓病人停一停就是了。
但是內分泌治療時長現在兩年是基本，有一些患者要五到十年，甚至於更長時間，因此我們會考慮患者的能分泌狀態和毒副反應對生活的影響，調整治療方案。
很多副作用概括起來就是，人體在失去了雌激素的狀態下，出現的種種不良反應，也就是我們所說的更年期綜合症，這是最常見的。
除了更年期綜合症之外，每個人的反應不盡相同。有人的反應比化療還嚴重，極個別甚至比化療更無法耐受。不過好在內分泌藥物有很多選擇，如果出現了我們臨床上稱為三度或者四度的不良反應，就有必要去更換了。
但有一點需要說明的是，每個人對感受的描述和醫生的客觀判斷是不一樣的。
比如骨關節疼痛，我之前遇到一個病人，她把症狀說得超乎尋常，但當我跟她說：
那好，我們改化療。
不不不，化療我是吃不消的！
但事實上，之前六個療程的化療，這個病人都很認認真真地做完了，她能夠忍耐住化療的反應，卻不能耐受肌肉、骨頭的疼痛，我相信這個病人是誇張了。
在這種情況下，為了準確瞭解不良反應的程度，我們一般會給出一些更加客觀的衡量指標：
比如是否影響吃飯，晚上睡覺怎麼樣，做家務的時候痛不痛，痛一時還是整天都痛等等。
當然，其實很多內分泌藥物的不良反應其實有一個身體逐步接受和適應的過程，比如手指關節的晨僵、肌肉骨骼酸痛、潮熱等，隨著用藥時間的推進，慢慢會改善。
當然有些副作用表現，比如三苯氧胺（他莫昔芬）類導致的子宮內膜增厚，芳香化酶抑制劑類導致的骨質流失問題，是因為藥物原理導致的，只要服藥，就會出現此類問題。
因此我們是認為，只要子宮內膜的增厚在一個相對可控範圍內，這種藥物導致的良性增生性病變，一般概率上來說癌變概率極低，而且對生活並不構成實質性影響，因此不必太過焦慮。
而骨質酥鬆問題，可以通過日常補鈣和雙磷酸鹽類藥物的使用獲得改善。
所以，大家在後期的隨訪中，可以和醫生溝通一下用藥過程中出現的不良反應，讓醫生幫你判斷下副作用的情況，到底是屬於可控還是不可控，是否需要進行用藥方案調整，讓大家藥吃得安心，生活品質也能很好的保障。
本文作者 | 柳光宇
復旦大學附屬腫瘤醫院 乳腺外科主任醫師