中央型鱗癌：新輔助化療？輔助化療？

患者病史

ZRT， 男， 56Y， 吸煙患者， PS=1分；

主訴：咳血絲痰1月；

現病史：

2017-9-20我院PET/CT示：左肺下葉背段支氣管斷端腫物， 大小約4.1X4.1X3.0cm， 糖代謝增高， 考慮中央型肺癌；相鄰左側葉間腫大淋巴結， 糖代謝增高， 考慮轉移性淋巴結；左肺下葉背段模糊片影糖代謝稍增高， 考慮阻塞性肺癌。

2017-9-19支氣管鏡：1.左主支氣管下段粘膜粗糙隆起；2.左下葉背段開口消失；3.左下葉基底段開口重度狹窄。

通氣功能中重度減退， 屬阻塞性， FEV1 3.15L：

病理：肺鱗癌；

病理科：ALK (IHC)陽性， ALK(FISH)無斷裂（10%）

實驗室：ALK (IHC)陰性， PD-L1(IHC)90%+

NGS：未檢出ALK融合/突變/擴增：

目前診斷：左肺中央型鱗癌cT2bN1M0 IIB期

病史小結

中年男性， 吸煙患者， PS=1分；

初治患者， 診斷：左肺中央型鱗癌cT2bN1M0 IIB期（ALK陰性， PD-L1 90%）

討論要點

下一步診療計畫？

左全肺切除術；

新輔助化療+手術；

同期放化療。

病例討論

放療科李偉雄醫生：首先， 腫瘤病灶的長徑、體積均較大， 4*4cm， 暫時沒有機會做根治性放療， 也無法做SBRT、劑量有限。 所以如果能做手術、還是以手術為主。

肺內科塗海燕醫生：手術切除需要做到左全肺切除。 病變較大， 我們當時考慮化療， 再行手術。

胸外科張冬坤醫生：我建議直接手術。 腫瘤病灶較大， 結束放化療以後、不確定是否還能有手術機會。 就目前而言， 手術根治性切除的技術難度不大；左全肺切除以後可以加強肺功能的全面康復。

肺外科楊學甯醫生：我不同意。 我們建議新輔助治療後再做手術的考慮不是在於手術技術的難度， 而是因為左全肺切除術後再行輔助放化療、其併發症的風險較高。 從影像結果來看， 這個病人是N1淋巴結陽性，

所以先行新輔助治療的效果更佳。 但是如果先做左全肺切除術， 其術後恢復期往往較長， 很多患者無法完全耐受全部療程和劑量的化療。 此時， 先行新輔助治療， 再做左全肺切除；術後不需要加用輔助化療。

吳一龍醫生：這個病人的肺癌分期是II期， 肺鱗癌。 目前最佳的治療方式是手術為主的綜合治療， 可以選擇加用新輔助或者輔助化療。 針對N1淋巴結陽性的患者， 手術是不可或缺；但如果減少化療， 患者的生存機會將會減少10%左右。 所以手術+化療是必須的。

那麼， 我們爭論的焦點在於， 化療究竟應該放在手術前、還是手術後。 如果單純做肺葉切除， 根據目前已有的臨床試驗資料來看， 化療放在手術之後更佳。

但是如果做全肺切除， 則是晚期不同的情況。 INT 0139臨床研究已經告訴我們， 全肺切除之後加用化療的患者， 其生存獲益較差。 所以， 我較為支持先行新輔助化療、再行左全肺切除術。 其中， 新輔助化療週期不需太多， 兩、三個週期即可評估療效、準備手術。

另外一個問題， 基因狀態。 如果ALK確實陽性， 我們是否可以考慮ALK抑制劑的新輔助治療？術前先行ALK抑制劑治療肯定有效， 待腫瘤縮小後再行手術， 手術難度會大大降低。 但是現在多次重複監測、證實ALK陰性， 那麼就無需討論這一點， 直接按照先行的標準治療即可。