保險業：“賠審團”能否破解“理賠難”

保險行業內首個由投保人集體決定理賠結果的公共機制落地——

“賠審團”能否破解“理賠難”

“賠審團”機制首度啟用， 開創了解決保險理賠爭議的新方法， 有助於解決用戶理賠難、維權成本高等問題， 對保證保險公司和消費者具備同等話語權有著積極意義

理賠爭議是保險業一直在努力解決的難題。 近日， 一名7歲女孩得了白血病， 她是否能夠獲得保險理賠， 不再取決於保險公司， 而是由5000餘名“賠審員”投票給出判定結果。

首次啟用“賠審團”調解

據悉， 前不久， 信美人壽相互保險社(以下簡稱信美相互)接到報案，

一名投保了“寶貝守護計畫”的7歲兒童被確診白血病， 家屬要求理賠。 在收集完理賠資料後， 經審核認為其未能履行“寶貝守護計畫”健康告知所要求的相關內容， 初步做出“不予賠付”的答覆。 但是， 按照信美相互的理賠規定， 最終是否應該理賠， 還可以申請“賠審團”審議， 家屬希望由“賠審團”給予判定。

隨後， 由5000餘名來自各行各業的“賠審員”組成的“賠審團”在閱讀了包括病例、血液檢查報告、投保說明書之後， 24小時內有76%的“賠審員”選擇了“不予理賠”， 主要原因是已知曉病情但仍投保。 原來， 該患兒在今年1月22日因身體不適住院後， 醫院檢查報告單顯示， 血液異常， 其中白細胞一項被標注為“危及”。 1月26日該患兒出院， 當日她加入“寶貝守護計畫”。

在家屬看來， 患兒于2月8日才被確診急性白血病， 以此時間為准， 不存在帶病投保問題。 不過， 從投票結果看， 多數“賠審員”們並沒有支持患兒家屬的看法。

值得關注的是， 這個案例中首次啟用“賠審團”機制， 這是為解決保險理賠爭議的新嘗試。 信美相互保險社副總經理曾卓認為， “‘賠審團’存在的意義和價值就是希望為公眾建立起與保險機構更加平等開放、公正透明的溝通機制。 建立這種機制， 更多是幫助保險公司把條款做得更適應老百姓的需要， 同時也能促進保險產品的良性反覆運算”。

螞蟻保險總裁助理方勇稱， “賠審團”是行業內首個由投保人集體決定理賠結果的公共機制， 而這個7歲白血病患兒的事情也是首個落地的案件。

據介紹， “賠審團”機制的運行和維護是由螞蟻保險平臺負責， “賠審員”是由對應險種的用戶自主報名， 經過考試篩選之後， 才能夠獲得對應的資格。

理賠不再險企說了算

“啟用‘賠審團’機制， 對保證保險公司和消費者具備同等話語權有著積極意義。 ”業內人士認為， 理賠難一直是保險行業的“痛點”， 究其原因主要包括責任認知錯位、代理人不作為、保險理賠管道不完善等。 比如， 銷售人員在銷售過程中對消費者有所隱瞞， 沒有說明保險保障範圍， 而消費者又缺乏基本的法律、保險知識等， 導致理賠難。

雖然此保險案例最終由“賠審員”給出“不予賠付”的結果， 但這一機制開創了解決保險理賠爭議的新方法，

對解決用戶理賠難、維權成本高等問題有積極意義。 據瞭解， 此次“賠審員”徵集過程中有12余萬父母報名， 最終2萬余名成功通過線上考試認證， 獲得“賠審員”資質認證。 不過， 目前“賠審團”還只在信美相互與支付寶共同推出的“寶貝守護計畫”中試行， 成熟後將複製到螞蟻保險平臺上的其他保險業務中。

方勇表示， 一方面， 期待通過“賠審團”能夠改變保險公司說了算的理賠現狀， 讓消費者獲得更平等的話語權， 在透明、公開的環境下解決爭議。 另一方面， 説明保險機構從消費者出發， 提升產品和服務的體驗。 通過技術、場景以及“賠審團”這樣的機制， 與保險機構一起構建讓消費者更為省心、簡單的保障平臺。

不過， 也有市場分析指出，

“賠審團”機制的確能夠給消費者帶來不錯的服務體驗， 對行業發展也起到重要作用， 但是要從根本上解決理賠難的問題， 關鍵在於保險公司要強化內控合規建設、監管部門需進一步完善監督制度。 此外， 還應該大力發展公估行業， 通過專業的保險公估機構接受保險當事人的委託， 負責損失核對總和理算工作， 既可以使保險賠付趨於公平、合理， 減少理賠糾紛， 又能説明險企優化內部結構， 節省資源。

保險監管仍需強化

今年2月份， 原中國保監會發佈《保險經紀人監管規定》和《保險公估人監管規定》， 並於5月1日起實施。 “新規旨在進一步規範保險經紀業務， 明確保險公估從業人員執業要求， 並在強化自律管理、嚴格法律責任等方面作出了新制度安排， 維護投保人、被保險人、受益人合法權益。”原保監會仲介監管部副巡視員施強表示。

去年11月份，原中國保監會首次向社會公佈保險公司服務評價結果，重點圍繞消費者反映強烈的突出問題，按財產保險和人身保險分別設定電話呼入人工接通率、理賠獲賠率、投訴率等8類定量指標，並在此基礎上對重要服務創新和重大負面事件分別進行加減分。以便深入研究保險公司服務品質的影響因素，日後更科學、更具針對性地通過相關政策引導保險公司提升服務品質，更好保護保險消費者權益。

與此同時，為有效遏制廣為詬病的銷售欺騙誤導情形，督促保險公司、保險仲介機構履行《保險法》規定的免責條款的提示和明確說明義務，去年7月份，原中國保監會印發了《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。《辦法》將電話銷售管道、互聯網保險業務、兼業代理管道，及其他銷售管道方面納入實施範圍。要求保險公司、保險仲介機構在銷售過程中對於關鍵環節通過錄音錄影等技術手段採集和固定相關資訊。

嚴管保險業依然會繼續。中國銀行保險監督管理委員會近日召開中小銀行及保險公司公司治理培訓座談會，明確要求保險公司要不斷優化經營發展模式，勇於承擔社會責任，加強金融消費者權益保護，實現從高速增長向高品質發展轉變。(記者李晨陽)

維護投保人、被保險人、受益人合法權益。”原保監會仲介監管部副巡視員施強表示。

去年11月份，原中國保監會首次向社會公佈保險公司服務評價結果，重點圍繞消費者反映強烈的突出問題，按財產保險和人身保險分別設定電話呼入人工接通率、理賠獲賠率、投訴率等8類定量指標，並在此基礎上對重要服務創新和重大負面事件分別進行加減分。以便深入研究保險公司服務品質的影響因素，日後更科學、更具針對性地通過相關政策引導保險公司提升服務品質，更好保護保險消費者權益。

與此同時，為有效遏制廣為詬病的銷售欺騙誤導情形，督促保險公司、保險仲介機構履行《保險法》規定的免責條款的提示和明確說明義務，去年7月份，原中國保監會印發了《保險銷售行為可回溯管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。《辦法》將電話銷售管道、互聯網保險業務、兼業代理管道，及其他銷售管道方面納入實施範圍。要求保險公司、保險仲介機構在銷售過程中對於關鍵環節通過錄音錄影等技術手段採集和固定相關資訊。

嚴管保險業依然會繼續。中國銀行保險監督管理委員會近日召開中小銀行及保險公司公司治理培訓座談會，明確要求保險公司要不斷優化經營發展模式，勇於承擔社會責任，加強金融消費者權益保護，實現從高速增長向高品質發展轉變。(記者李晨陽)