冠心病經皮冠狀動脈介入治療後服用氯吡格雷患者CYP2C19基因型和血小板聚集率變化與臨床預後的相關性
作者：吳瑛 張曉星 田蕾 蔣娟娟 許莉 黃一玲 劉紅 李一石
氯吡格雷作為血小板P2Y12受體拮抗劑， 需在人體中經過肝臟代謝轉化為活性產物以發揮其藥理學作用， 人體在吸收後的藥代動力學和藥效學存在著明顯的個體差異。
由於其代謝途徑複雜， 目前已知的包括年齡、體重指數、代謝途徑中關鍵酶的基因多態性， 以及聯合用藥等多種因素可能影響該藥對血小板的抑制作用， 其中最突出的影響因素即CYP2C19基因多態性，
美國、歐洲以及中國的臨床指南現已相繼加入了在接受冠狀動脈支架置入的患者中對CYP2C19基因型及血小板功能進行檢測的推薦， 但檢測結果的實際臨床意義及治療措施調整方法尚不明確。
本研究以心臟缺血性事件和出血事件為指標， 分別對CYP2C19基因型及血小板功能兩種檢測分組進行相關性分析， 為我國患者氯吡格雷抗血小板療效的預測和個體化治療策略提供理論依據。
資料與方法
1.對象：
本研究採用前瞻性觀察研究設計，
入選標準：
(1)2012年5月1日至2013年4月30日在阜外醫院心內科冠心病病區住院患者。
(2)性別不限， 年齡18～85歲， 臨床診斷為冠心病， 接受冠狀動脈造影檢查並置入支架。
(3)冠狀動脈造影術前已連續服用阿司匹林100 mg、1次/d， 術前7 d內未服用過氯吡格雷， 擬於術前12～24 h服用300 mg負荷劑量氯吡格雷(法國賽諾菲製藥公司生產)。
(4)接受冠狀動脈支架置入術後連續服用阿司匹林100 mg、1次/d， 及氯吡格雷75 mg、1次/d， 至少365 d。
(5)入選時簽署知情同意書，
排除標準：
(1)術前14 d內發生急性心肌梗死；
(2)術前14 d內服用質子泵抑制劑；
(3)術前24 h內應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑；
(4)血小板計數<100×109/L；
(5)丙氨酸氨基轉移酶(AST)或天門冬氨酸氨基轉移酶(ALT)>2倍正常值上限；
(6)重度腎功能不全(Cockcroft-Gault公式估算腎小球濾過率<30 ml·min－1·1.73 m－2)；
(7)心力衰竭， 紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；
(8)碘對比劑過敏；
(9)可能明顯改變研究藥物吸收、分佈、代謝或排泄特徵的手術或狀況；
(10)血小板聚集率檢測失敗。
2.臨床資料收集：
入組當日採集患者臨床病史、人口學資訊， 包括性別、年齡、身高、體重、合併的系統性疾病、吸煙史、飲酒史、手術史、過敏史、合併用藥。 實驗室檢測：血常規、尿常規、大便常規及潛血、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，
3.終點事件評價：
嚴重心臟事件定義為心血管死亡， 急性心肌梗死， 支架內血栓形成， 以及預期外的支架植入血管再次血運重建。 聯合事件定義為上述嚴重心臟事件以及心絞痛發作。 根據GUSTO標準將出血事件定義為致命性出血(威脅生命的大出血)、中度出血(需輸血治療的出血)及輕度出血。
4.血小板聚集率檢測及分組：
患者服用氯吡格雷藥前、服用氯吡格雷300 mg後12 h， 分別采血， 用美國Chrono-Log公司560-CA型血小板聚集儀， 以10 μmol/L ADP誘導的光學比濁法進行血小板聚集率測定， 根據結果， 將患者按3種不同的表現型分為良好反應型、中度反應型和無反應型。
根據血小板聚集率的檢測結果， 將入選的全部患者根據對氯吡格雷的反應性分為3種類型：良好反應型， 藥後血小板聚集率與藥前相比下降≥30%；中度反應型， 藥後血小板聚集率與藥前相比下降幅度在10%～30%；無反應型， 藥後血小板聚集率較藥前相比下降≤10%。
5.CYP2C19基因型檢測及分組定義：
CPY2C19基因測序採用Taqman®技術進行， 檢測位點包括CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17。 根據CYP2C19基因型中*2、*3及*17等位元基因攜帶情況， 將入選患者根據氯吡格雷代謝型分為3組：超快代謝及快代謝型組(*1/*1、*1/*17或*17/*17)、中間代謝型組(*1/*2、*1/*3、*2/*17或*3/*17)和慢代謝型組(*2/*2、*2/*3或*3/*3)。
6.統計學分析：
所有連續性變數採用均值±標準差表示， 分類變數採用數量及百分比表示。 3組連續性變數的組間比較， 符合Kolmogorov-Smirnov正態分佈的資料採用單因素方差進行， 不符合正態分佈的資料用Kruskal-Wallis H檢驗進行。3組分類變數的組間比較採用分割χ2檢驗。以Kaplan-Meier生存分析評價不同分組方法下患者的組間心臟事件發生率是否存在差異。採用多因素Cox回歸模型分別對不同基因型和表現型的缺血性事件、出血性事件進行相關性分析。所有資料採用SPSS 20.0軟體進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.基線臨床資料：
2012年5月1日至2013年4月30日，符合研究入選和排除標準、接受冠狀動脈支架置入患者380例，其中男288例，女92例，平均年齡(58.5±11.4)歲，213例為急性冠狀動脈綜合征、167例為穩定性心絞痛收入院，86例既往曾置入冠狀動脈支架，8例曾行冠狀動脈旁路移植術，本次住院期間患者平均置入支架(1.8±1.0)個。共4例(1.1%)失訪，其餘患者至少完成12個月隨訪，平均(385±29)d。
2.CYP2C19基因檢測結果及分組：
根據氯吡格雷代謝相關的CYP2C19基因檢測，*2位點雜合型攜帶者167例，*2位點純合型攜帶者39例，*2等位元基因表現頻率為32.2%(245/760)；*3位點雜合型攜帶的患者25例，*3表現頻率為3.29%(25/760)；*17位點雜合型攜帶者9例，表現頻率為1.18%(9/760)。
根據基因型檢測結果對患者進行分組，超快代謝型或快代謝型157例(41.3%)，中間代謝型176例(46.3%)，慢代謝型47例(12.4%)。3組臨床基線資料比較，除他汀類藥物使用比例在慢代謝型患者低於其他兩組外，人口學特徵、入院診斷、既往病史、支架置入等差異均無統計學意義。慢代謝、中間代謝、快或超快代謝型患者的血小板聚集率差異有統計學意義(P<0.001)（表1）。
3.血小板聚集率檢測結果及分組情況：
在符合方案集的380例患者中，藥前血小板聚集率平均值為(68.8±8.3)%。根據藥後血小板聚集率的檢測結果將患者分組，氯吡格雷良好反應型98例(25.8%)，中度反應型149例(39.2%)，無反應型133例(35.0%)。
3組患者在體重、體重指數以及血紅蛋白濃度的差異有統計學意義(P均<0.05)。良好反應、中度反應及無反應型CYP2C19功能喪失性等位基因(LOF)攜帶者分別為36.7%、63.1%及69.9%，差異有統計學意義(P<0.001，表2)。
4.不同分組方式心臟事件與出血發生率的比較：
在完成隨訪的376例患者中，共13例(3.5%)發生嚴重心臟事件，60例(16.0%)發生心絞痛。嚴重心臟事件中，心原性死亡者1例(0.3%)，支架內血栓3例(0.8%)，急性心肌梗死3例(0.8%)，靶血管再次血運重建6例(1.6%)。
根據氯吡格雷代謝CYP2C19基因型慢代謝型、中間代謝型、超快或快代謝型組完成隨訪的患者分別有47、174、155例，各組嚴重心臟事件分別為2、7和4例，發生率依次為4.3%、4.0%和2.6%，3組間差異無統計學意義(P＝0.736)。
慢代謝型患者發生聯合心臟事件高於中間代謝型[34.0%(16/47)比19.0%(33/174)，P＝0.026)及超快或快代謝型[15.5%(24/155)，P＝0.005]。
Kaplan-Meier曲線顯示，慢代謝型患者聯合心臟事件的發生率在PCI後3個月時開始高於其他兩組，至隨訪結束時明顯高於中間代謝型及超快或快代謝型(P＝0.016)；中間代謝型較超快或快代謝型患者的事件發生率差異無統計學意義(P＝0.396) （圖1）。
圖1 根據氯吡格雷代謝基因型分組聯合事件的Kaplan-Meier曲線圖
共84例(22.3%)患者發生92例次出血事件，其中輕度出血79例、共87例次(皮膚出血28例次、鼻腔出血19例次、牙齦出血40例次)；輕度出血患者無再發中、重度出血情況，且其中40例次(45.9%)為齒齦出血，其餘為鼻腔黏膜出血、皮膚瘀斑等。
中度出血5例、5例次，均為消化道出血(含胃癌、結腸息肉各1例)，4例提前終止了雙聯抗血小板藥物方案，經臨床醫師謹慎處理，隨訪期間未出現心肌梗死、支架內血栓、心絞痛、靶血管再次血運重建等缺血相關事件。無腦出血等致命性出血。
超快或快代謝型、中間代謝型、慢代謝型出血依次為40、37和7例，發生率依次為25.5%、21.0%和14.9%，3組間比較差異無統計學意義(P＝0.227)。
根據血小板聚集率變化進行表現型分組，氯吡格雷無反應者、中度反應者及良好反應者分別有130、148和98例完成隨訪，嚴重心臟事件分別為4、8和1例，各組發生率依次為3.1%、5.4%和1.0%，差異無統計學意義(P＝0.298)。
無反應、中度反應及良好反應型患者聯合事件分別為27、28和18例，各組的發生率依次為20.8%、18.9%和18.4%，差異無統計學意義(P＝0.975)。
Kaplan-Meier曲線顯示，隨著氯吡格雷反應性降低，隨訪12個月聯合事件的發生率在無反應、中度反應及良好反應型總體呈現遞減趨勢，但差異無統計學意義(P＝0.914，圖2)。
圖2 根據氯吡格雷代謝表現型分組聯合事件的Kaplan-Meier曲線圖
共84例發生出血事件，良好反應、中度反應和無反應型患者出血發生率依次為33.7%(33例)、18.9%(28例)和17.7%(23例)，差異有統計學意義(P＝0.009)。中度出血事件發於良好反應型4例及中度反應型1例，但組間比較差異無統計學意義(P＝0.139)。無腦出血等嚴重出血事件。
5.基因型及表現型分組方式與嚴重事件、聯合事件的相關性：
採用多因素Cox回歸模型分別對嚴重心臟事件、聯合事件進行相關性分析。不同基因型和表現型患者在嚴重心臟事件的發生風險差異無統計學意義（表3，表4）。在校正了性別、年齡、體重指數、吸煙史、高脂血症、高血壓病、糖尿病、血紅蛋白濃度以及血小板計數後，根據基因型分組，聯合事件的發生風險慢代謝型是超快或快代謝型的2.305倍(95%CI＝1.208～4.399，P＝0.011)；根據血小板聚集率變化分組，氯吡格雷不同反應組即不同表現型患者發生聯合事件的風險組間比較差異無統計學意義（表4）。
6.基因型及表現型分組方式與出血事件的相關性：
採用多因素Cox回歸模型分別對輕度出血事件、中度出血事件、全部出血事件進行相關性分析（表3，表4）。
在校正了性別、年齡、體重指數、吸煙史、高脂血症、高血壓病、糖尿病後，根據表現型分組，中度反應型患者較良好反應型患者的輕度出血事件(HR＝0.48，95%CI＝0.279～0.831，P＝0.009)、全部出血事件的發生風險(HR＝0.54，95%CI＝0.321～0.909，P＝0.021)降低，無反應型患者發生輕度出血事件(HR＝0.55，95%CI＝0.319～0.966，P＝0.037)、全部出血事件(HR＝0.52，95%CI＝0.301～0.905，P＝0.021)風險較良好反應型患者均降低。
不同基因型患者發生輕度出血、全部出血事件的風險差異無統計學意義（表3）。不論表現型或基因型分組，中度出血事件發生風險組間差異均無統計學意義。
（未完待續）
參考文獻【略】
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不符合正態分佈的資料用Kruskal-Wallis H檢驗進行。3組分類變數的組間比較採用分割χ2檢驗。以Kaplan-Meier生存分析評價不同分組方法下患者的組間心臟事件發生率是否存在差異。採用多因素Cox回歸模型分別對不同基因型和表現型的缺血性事件、出血性事件進行相關性分析。所有資料採用SPSS 20.0軟體進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。結果
1.基線臨床資料：
2012年5月1日至2013年4月30日，符合研究入選和排除標準、接受冠狀動脈支架置入患者380例，其中男288例，女92例，平均年齡(58.5±11.4)歲，213例為急性冠狀動脈綜合征、167例為穩定性心絞痛收入院，86例既往曾置入冠狀動脈支架，8例曾行冠狀動脈旁路移植術，本次住院期間患者平均置入支架(1.8±1.0)個。共4例(1.1%)失訪，其餘患者至少完成12個月隨訪，平均(385±29)d。
2.CYP2C19基因檢測結果及分組：
根據氯吡格雷代謝相關的CYP2C19基因檢測，*2位點雜合型攜帶者167例，*2位點純合型攜帶者39例，*2等位元基因表現頻率為32.2%(245/760)；*3位點雜合型攜帶的患者25例，*3表現頻率為3.29%(25/760)；*17位點雜合型攜帶者9例，表現頻率為1.18%(9/760)。
根據基因型檢測結果對患者進行分組，超快代謝型或快代謝型157例(41.3%)，中間代謝型176例(46.3%)，慢代謝型47例(12.4%)。3組臨床基線資料比較，除他汀類藥物使用比例在慢代謝型患者低於其他兩組外，人口學特徵、入院診斷、既往病史、支架置入等差異均無統計學意義。慢代謝、中間代謝、快或超快代謝型患者的血小板聚集率差異有統計學意義(P<0.001)（表1）。
3.血小板聚集率檢測結果及分組情況：
在符合方案集的380例患者中，藥前血小板聚集率平均值為(68.8±8.3)%。根據藥後血小板聚集率的檢測結果將患者分組，氯吡格雷良好反應型98例(25.8%)，中度反應型149例(39.2%)，無反應型133例(35.0%)。
3組患者在體重、體重指數以及血紅蛋白濃度的差異有統計學意義(P均<0.05)。良好反應、中度反應及無反應型CYP2C19功能喪失性等位基因(LOF)攜帶者分別為36.7%、63.1%及69.9%，差異有統計學意義(P<0.001，表2)。
4.不同分組方式心臟事件與出血發生率的比較：
在完成隨訪的376例患者中，共13例(3.5%)發生嚴重心臟事件，60例(16.0%)發生心絞痛。嚴重心臟事件中，心原性死亡者1例(0.3%)，支架內血栓3例(0.8%)，急性心肌梗死3例(0.8%)，靶血管再次血運重建6例(1.6%)。
根據氯吡格雷代謝CYP2C19基因型慢代謝型、中間代謝型、超快或快代謝型組完成隨訪的患者分別有47、174、155例，各組嚴重心臟事件分別為2、7和4例，發生率依次為4.3%、4.0%和2.6%，3組間差異無統計學意義(P＝0.736)。
慢代謝型患者發生聯合心臟事件高於中間代謝型[34.0%(16/47)比19.0%(33/174)，P＝0.026)及超快或快代謝型[15.5%(24/155)，P＝0.005]。
Kaplan-Meier曲線顯示，慢代謝型患者聯合心臟事件的發生率在PCI後3個月時開始高於其他兩組，至隨訪結束時明顯高於中間代謝型及超快或快代謝型(P＝0.016)；中間代謝型較超快或快代謝型患者的事件發生率差異無統計學意義(P＝0.396) （圖1）。
圖1 根據氯吡格雷代謝基因型分組聯合事件的Kaplan-Meier曲線圖
共84例(22.3%)患者發生92例次出血事件，其中輕度出血79例、共87例次(皮膚出血28例次、鼻腔出血19例次、牙齦出血40例次)；輕度出血患者無再發中、重度出血情況，且其中40例次(45.9%)為齒齦出血，其餘為鼻腔黏膜出血、皮膚瘀斑等。
中度出血5例、5例次，均為消化道出血(含胃癌、結腸息肉各1例)，4例提前終止了雙聯抗血小板藥物方案，經臨床醫師謹慎處理，隨訪期間未出現心肌梗死、支架內血栓、心絞痛、靶血管再次血運重建等缺血相關事件。無腦出血等致命性出血。
超快或快代謝型、中間代謝型、慢代謝型出血依次為40、37和7例，發生率依次為25.5%、21.0%和14.9%，3組間比較差異無統計學意義(P＝0.227)。
根據血小板聚集率變化進行表現型分組，氯吡格雷無反應者、中度反應者及良好反應者分別有130、148和98例完成隨訪，嚴重心臟事件分別為4、8和1例，各組發生率依次為3.1%、5.4%和1.0%，差異無統計學意義(P＝0.298)。
無反應、中度反應及良好反應型患者聯合事件分別為27、28和18例，各組的發生率依次為20.8%、18.9%和18.4%，差異無統計學意義(P＝0.975)。
Kaplan-Meier曲線顯示，隨著氯吡格雷反應性降低，隨訪12個月聯合事件的發生率在無反應、中度反應及良好反應型總體呈現遞減趨勢，但差異無統計學意義(P＝0.914，圖2)。
圖2 根據氯吡格雷代謝表現型分組聯合事件的Kaplan-Meier曲線圖
共84例發生出血事件，良好反應、中度反應和無反應型患者出血發生率依次為33.7%(33例)、18.9%(28例)和17.7%(23例)，差異有統計學意義(P＝0.009)。中度出血事件發於良好反應型4例及中度反應型1例，但組間比較差異無統計學意義(P＝0.139)。無腦出血等嚴重出血事件。
5.基因型及表現型分組方式與嚴重事件、聯合事件的相關性：
採用多因素Cox回歸模型分別對嚴重心臟事件、聯合事件進行相關性分析。不同基因型和表現型患者在嚴重心臟事件的發生風險差異無統計學意義（表3，表4）。在校正了性別、年齡、體重指數、吸煙史、高脂血症、高血壓病、糖尿病、血紅蛋白濃度以及血小板計數後，根據基因型分組，聯合事件的發生風險慢代謝型是超快或快代謝型的2.305倍(95%CI＝1.208～4.399，P＝0.011)；根據血小板聚集率變化分組，氯吡格雷不同反應組即不同表現型患者發生聯合事件的風險組間比較差異無統計學意義（表4）。
6.基因型及表現型分組方式與出血事件的相關性：
採用多因素Cox回歸模型分別對輕度出血事件、中度出血事件、全部出血事件進行相關性分析（表3，表4）。
在校正了性別、年齡、體重指數、吸煙史、高脂血症、高血壓病、糖尿病後，根據表現型分組，中度反應型患者較良好反應型患者的輕度出血事件(HR＝0.48，95%CI＝0.279～0.831，P＝0.009)、全部出血事件的發生風險(HR＝0.54，95%CI＝0.321～0.909，P＝0.021)降低，無反應型患者發生輕度出血事件(HR＝0.55，95%CI＝0.319～0.966，P＝0.037)、全部出血事件(HR＝0.52，95%CI＝0.301～0.905，P＝0.021)風險較良好反應型患者均降低。
不同基因型患者發生輕度出血、全部出血事件的風險差異無統計學意義（表3）。不論表現型或基因型分組，中度出血事件發生風險組間差異均無統計學意義。
（未完待續）
參考文獻【略】
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