細思恐極……
作者｜姜飛熊
來源｜醫學界
近日， 《美國感控雜誌》（Ameirican Journal of Infection Control）發了一篇驚動FDA的雄文：7成以上的內鏡沒洗乾淨！
Medscape的報導標題：接近四分之三的常用內鏡被細菌污染。
實際上， 原文所說的情況， 比看上去還要嚴重……
（發在Ameirican Journal of Infection Control的原文， 標題是“殘留水漬和水生病原體存在於活動性內鏡中：內鏡晾乾效果的多點研究證據”）
為什麼情況嚴重？
因為這項多點研究並不是隨便去找了什麼小黑診所野雞醫院來調研， 他們找的是美國的3家頂級醫院——隸屬大型醫療系統， 而且通過了Joint Commission的認證！
Joint Commission有個國際分會， 縮寫叫做JCI……就是國內各大醫院紛紛企圖努力通過的那個JCI認證……
就是這樣的3家頂級醫院， 研究者們本來預計他們在內鏡清洗消毒上， 應該是做得非常完美的， 然而， 沒想到——
表現最好的一家， 消毒後的內鏡中， 細菌檢出陽性率62%（B醫院）……另外兩家更慘不忍睹， 陽性率分別是85%（C醫院）和92%（A醫院）……
3家醫院受檢內鏡總細菌檢出陽性率達到了71%。
受檢內鏡包括胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、膀胱鏡、泌尿內鏡、EUS、支氣管鏡、氣管插管用內鏡以及支氣管超聲內鏡。 基本上日常用得到的內鏡都到齊了……
有多髒？看圖
關於檢出的細菌， 這裡有一組圖， 大家隨便感受一下……研究組取清洗消毒後內鏡內部樣本做的菌培養。
A 葉球形鞘氨醇單胞菌【1】（Sphingomonas phyllosphaerae）（橙色）和 真菌蠟蚧菌 （白色）， 來自C醫院的EUS內鏡內徑。
B 泡在污水裡的檸檬酸桿菌， 污水和細菌都來自B醫院的胃鏡。
C 嗜麥芽窄食單胞菌， 來自B醫院的胃鏡口。
D 死穀芽孢桿菌和污水， 來自B醫院的胃鏡。
這當然並不是全部菌培養結果， 只是挑著展示了一下……
這些細菌存在的其中一個理由， 是管腔內的水漬沒有被清理乾淨。 根據調查， 肉眼可見管腔殘留水漬的內鏡就有47%。
管腔內殘留水漬情況也被拍照留證了——
圖A——A醫院的胃鏡
圖B——A醫院的腸鏡
圖C——A醫院的膀胱鏡
圖D——C醫院的內鏡
圖E——C醫院的十二指腸鏡
圖F——C醫院的EUS管徑內
如果你覺得裡頭洗不乾淨是因為沒看到， 那麼， 清洗消毒後外表上還有殘留物的也不是沒有——
圖A——A醫院的兒科腸鏡， 活檢口殘留的油漬
圖B—— B醫院的膀胱鏡， 把手上殘留的水痕
圖C——B醫院的胃鏡， 把手上殘留的藍白色不明粉末
除了以上“清洗消毒不達標”， 內鏡本身“帶傷服役”也是個問題。
在檢查中， 研究人員發現內鏡品質上有以下這些肉眼可見的問題：變色、黑色或者白色的不明殘留污漬、劃痕、破損凹槽、破損的內徑襯裡、內鏡內碎屑、介面損壞、插入管彎曲和管道內凹陷。
研究人員也是發了三張照片讓大家自己感受——
圖A——B醫院胃鏡， 管腔中脫落的內襯
圖B—— C醫院胃鏡， 遠端破損， 金屬線露出
圖C——C醫院胃鏡， 遠端水流射出口出現的白色碎片
以上這些有著種種毛病的內鏡， 是已經完成消毒， 準備好直接拿來用到患者身上的……所以不要指望這個狀態的它們還能獲得什麼清潔程式了……
為什麼會這樣？
在調查中， 研究人員觀察到以下一些現象， 可能直接導致了內鏡清潔做得這麼糟糕——
負責處理和清潔的人員不換手套， 接觸用過污染內鏡時和之後的操作中戴著同一副手套；
在清洗完內鏡之後，用來擦內鏡的毛巾非一次性，是反復使用的；
用來存放內鏡的櫃子有肉眼可見的污漬；
滴著水的內鏡掛著晾乾，這種乾燥方式直接導致細菌在殘留水漬中滋生；
其中兩家醫院為了節約時間，把用來清洗內鏡的機器的“自我清潔迴圈”關掉了。
以上這些是一線操作中發現的部分原因。
美國感染控制和流行病協會主席Janet Haas則表示，內鏡問題這麼可怕，有一個重要因素，是內鏡結構太複雜了，即使醫院完美按照說明來清洗，也不可能完全洗乾淨。
“這個問題，我們也一籌莫展，沒啥辦法。”Janet Haas說。
還有一位專家說出了更驚悚的話：由於內鏡結構複雜，一些患者的組織器官碎片、血塊等也容易殘留在其中，不易清理。
另一些醫生表示，也有標準不明的原因。廠家、醫院和臨床醫生三方之間，一直沒有互相協作，拿出一套通用有效的清潔準則來。
也有醫生反應，在臨床實踐中，為了趕一點時間，不按說明書操作，省略步驟，這樣的情況實在太多啦。
因為這篇文章暴露的問題之大，FDA已經介入，開始對這篇文章和相關問題進行考察。
危害有多大？
本次研究檢出的細菌中，雖然有致病菌，幸好還沒出現強力耐藥的超級細菌。
本次沒有，不代表一直沒有。
從2013年到現在，美國因為做內鏡感染超級細菌，然後死亡的患者，已經有35人之多了。注意，這個數字是僅僅被發現因此感染的，還有一些患者是感染了也不知道是由於內鏡……
之前患者因為做內鏡感染超級細菌而死，家屬還打過官司——
右邊男性是死亡患者，57歲，左邊是起訴內鏡廠家的家屬。
除了超級細菌，內鏡當然也可能傳播別的東西，比如——
當然，大家看著這一串感染性病原體也不要慌，首先這篇文獻時間比較久遠了，是2007年發表的，其次，消毒過關的內鏡也不擔心這些情況。
不過麼，今年某三甲醫院的內鏡室醫生在文章中表示，雖然HIV不會通過內鏡傳播，但是他們還是給HIV感染者準備了專用內鏡……
hmm……嘴上說不會傳播，但行動上卻老老實實的隔離起來了呢……
說了這麼多了，美國的資料慘不忍睹，竟然能有高達92%的細菌檢出陽性率，那咱們國家呢？
全國性的調研是沒有啦，但是部分醫院有做過自家的情況，下面就是國內某大型內鏡中心（年診療操作大於5萬例次）的資料——
(點擊查看大圖）
在干預之前，合格率高達97.87%，干預之後，內鏡洗消合格率更是升至99.69%！
對比美國獲得JC認證的大醫院，那超過70%的不合格率，大家是不是突然有了一種資料上的自信了呢！
需要注意的是，國內其他的內鏡中心、內鏡室，未必和這家大型內鏡中心一樣。
一份2017年針對全國11個省市共278所醫療機構的調查顯示，在不同地區不同規模的醫療機構中，內鏡清洗的方式、管理方法還存在不小的差異。
比如，2015年，使用過濾水清洗內鏡的機構占50.72%，使用純化水清洗內鏡的占17.63%；進行強化沖洗的34.53%，進行自動化清洗的占53.24%；而在記錄管理上，僅36.33%的機構擁有資訊化清洗追溯系統。
可以說是完全沒有統一標準，實現各機構自治的洗法了……
怎麼解決內鏡洗不乾淨的問題呢？
既然“無論如何也不可能洗乾淨”，那其實還有個辦法，就是不要反復使用。更何況，有業內人士表示，一些內鏡本身在設計上就不能進行反復消毒……
因此，已經有一些醫院開始使用一次性設備。一些部分可拋的內鏡設備也越來越多的出現在臨床上。
不過，雖然內鏡確實存在這個清洗問題，但是醫生和患者也不應該拒絕必要的內鏡操作，畢竟，有些疾病狀況，比感染風險更緊迫。
PS 不要問為什麼不曝光那三家醫院，原研究幫他們匿名的……
【1】2004年被正式命名為Sphingomonas phyllosphaerae，暫無正式中文譯名
參考文獻：
[1].https://www.medscape.com/viewarticle/895697#vp_1
[2].https://doi.org/10.1016/j.ajic.2018.03.002
[3].10.3969/j.issn.1002-1949.2016.z1.253
[4].10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.029
[5].李兆申，許國銘。消化內鏡清洗消毒歷史、現狀及展望
[6].https://khn.org/news/olympus-faces-new-trial-over-medical-scopes-tied-to-superbug-deaths/
[7].10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.015
（本文為“醫學界”原創文章，轉載需在文首標明作者和來源，違者舉報）
在清洗完內鏡之後，用來擦內鏡的毛巾非一次性，是反復使用的；
用來存放內鏡的櫃子有肉眼可見的污漬；
滴著水的內鏡掛著晾乾，這種乾燥方式直接導致細菌在殘留水漬中滋生；
其中兩家醫院為了節約時間，把用來清洗內鏡的機器的“自我清潔迴圈”關掉了。
以上這些是一線操作中發現的部分原因。
美國感染控制和流行病協會主席Janet Haas則表示，內鏡問題這麼可怕，有一個重要因素，是內鏡結構太複雜了，即使醫院完美按照說明來清洗，也不可能完全洗乾淨。
“這個問題，我們也一籌莫展，沒啥辦法。”Janet Haas說。
還有一位專家說出了更驚悚的話：由於內鏡結構複雜，一些患者的組織器官碎片、血塊等也容易殘留在其中，不易清理。
另一些醫生表示，也有標準不明的原因。廠家、醫院和臨床醫生三方之間，一直沒有互相協作，拿出一套通用有效的清潔準則來。
也有醫生反應，在臨床實踐中，為了趕一點時間，不按說明書操作，省略步驟，這樣的情況實在太多啦。
因為這篇文章暴露的問題之大，FDA已經介入，開始對這篇文章和相關問題進行考察。
危害有多大？
本次研究檢出的細菌中，雖然有致病菌，幸好還沒出現強力耐藥的超級細菌。
本次沒有，不代表一直沒有。
從2013年到現在，美國因為做內鏡感染超級細菌，然後死亡的患者，已經有35人之多了。注意，這個數字是僅僅被發現因此感染的，還有一些患者是感染了也不知道是由於內鏡……
之前患者因為做內鏡感染超級細菌而死，家屬還打過官司——
右邊男性是死亡患者，57歲，左邊是起訴內鏡廠家的家屬。
除了超級細菌，內鏡當然也可能傳播別的東西，比如——
當然，大家看著這一串感染性病原體也不要慌，首先這篇文獻時間比較久遠了，是2007年發表的，其次，消毒過關的內鏡也不擔心這些情況。
不過麼，今年某三甲醫院的內鏡室醫生在文章中表示，雖然HIV不會通過內鏡傳播，但是他們還是給HIV感染者準備了專用內鏡……
hmm……嘴上說不會傳播，但行動上卻老老實實的隔離起來了呢……
說了這麼多了，美國的資料慘不忍睹，竟然能有高達92%的細菌檢出陽性率，那咱們國家呢？
全國性的調研是沒有啦，但是部分醫院有做過自家的情況，下面就是國內某大型內鏡中心（年診療操作大於5萬例次）的資料——
(點擊查看大圖）
在干預之前，合格率高達97.87%，干預之後，內鏡洗消合格率更是升至99.69%！
對比美國獲得JC認證的大醫院，那超過70%的不合格率，大家是不是突然有了一種資料上的自信了呢！
需要注意的是，國內其他的內鏡中心、內鏡室，未必和這家大型內鏡中心一樣。
一份2017年針對全國11個省市共278所醫療機構的調查顯示，在不同地區不同規模的醫療機構中，內鏡清洗的方式、管理方法還存在不小的差異。
比如，2015年，使用過濾水清洗內鏡的機構占50.72%，使用純化水清洗內鏡的占17.63%；進行強化沖洗的34.53%，進行自動化清洗的占53.24%；而在記錄管理上，僅36.33%的機構擁有資訊化清洗追溯系統。
可以說是完全沒有統一標準，實現各機構自治的洗法了……
怎麼解決內鏡洗不乾淨的問題呢？
既然“無論如何也不可能洗乾淨”，那其實還有個辦法，就是不要反復使用。更何況，有業內人士表示，一些內鏡本身在設計上就不能進行反復消毒……
因此，已經有一些醫院開始使用一次性設備。一些部分可拋的內鏡設備也越來越多的出現在臨床上。
不過，雖然內鏡確實存在這個清洗問題，但是醫生和患者也不應該拒絕必要的內鏡操作，畢竟，有些疾病狀況，比感染風險更緊迫。
PS 不要問為什麼不曝光那三家醫院，原研究幫他們匿名的……
【1】2004年被正式命名為Sphingomonas phyllosphaerae，暫無正式中文譯名
參考文獻：
[1].https://www.medscape.com/viewarticle/895697#vp_1
[2].https://doi.org/10.1016/j.ajic.2018.03.002
[3].10.3969/j.issn.1002-1949.2016.z1.253
[4].10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.029
[5].李兆申，許國銘。消化內鏡清洗消毒歷史、現狀及展望
[6].https://khn.org/news/olympus-faces-new-trial-over-medical-scopes-tied-to-superbug-deaths/
[7].10.3969/j.issn.1671-9638.2017.10.015
（本文為“醫學界”原創文章，轉載需在文首標明作者和來源，違者舉報）