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歐陽衛權 廣東省中醫院青年名中醫醫學博士
■患者情況：
患兒， 女， 4歲11個月， 2016年7月22日初診。
主訴：發熱2小時。 家長發現患兒今晨出現發熱， 予口服美林後熱稍退， 但很快又升， 遂帶來就診。
現症見：患兒精神很差， 神疲欲寐， 高熱， T39.6℃， 惡寒， 無汗， 咽稍痛， 無咳嗽， 無腹痛腹瀉， 口稍幹， 頭暈， 噁心欲嘔， 納差， 舌稍紅， 苔厚， 脈沉細數。
■西醫診斷：發熱查因（急性上呼吸道感染？）
■中醫診斷：發熱；四診合參， 此屬太陽、少陰合病， 又兼少陽、陽明證， 當以扶正解表、和解少陽、兼清陽明之法.
發燒示意圖
→方予麻黃附子細辛湯合小柴胡東加生石膏、桔梗：
柴胡24g 黃芩10g 法半夏12g
大棗10g 生薑12g 甘草9g
黨參10g 石膏30g 桔梗12g
麻黃6g 細辛3g 熟附子6g 2劑
囑今日至明天上午服完2劑， 每劑分四次服， 每次隔2小時。
→追蹤
病人家屬回饋：服1/4劑中藥後， 汗出， 發熱暫退。
再予1/4， 服後1小時體溫降至37.8℃， 大概至中午13時後熱退至正常。
下午17時許開始再發低熱， 37.2℃， 繼服中藥， 晚上19時許復發熱升至39.4℃， 繼續予第二劑中藥， 服後汗出熱退至正常， 精神很好， 得安寐。
第二天晨起複現發熱， T39.4℃。
二診跟蹤二診（2016-7-23）：昨日服藥後熱退， 今晨復發高熱， 但咽痛已消， 精神明顯好轉。
現症見：患兒精神可， 發熱， T39.3℃， 無汗， 少許鼻涕， 左耳一過性疼痛， 納差， 欲嘔， 大便2日未行， 口幹減， 無咳嗽， 無腹痛， 舌稍紅， 苔白， 脈浮弦細數。 腹部按壓稍不適。
囑密切觀察體溫及左耳疼痛。 四診合參， 現在脈象已由沉轉浮， 精神已經好轉， 說明病邪已從三陰轉出三陽， 機體驅邪能力已足， 為佳象。
辨證當屬少陽、陽明合病， 大便幹， 有裡實。
→方予小柴胡湯合升降散：
柴胡24g 黃芩10g 法半夏12g
大棗10g 生薑12g 甘草9g黨參10g
蟬蛻12g 僵蠶10g大黃3g 片薑黃10g 1劑， 服法同前。
病情反復三診（2016-7-24）：昨日服後熱退， 精神佳， 大便已通。 但今日傍晚時打電話求診， 訴中午開始再次出現發熱， 現T38.8℃， 無汗， 納差， 稍疲倦， 小便黃， 大便偏爛。
問其舌苔， 家長說比較厚。 考慮兼夾有濕邪， 因未見病人， 故短信授方→小柴胡湯合三仁東加減：
柴胡25g 黃芩9g 法半夏9g大棗15g
黨參9g 苦杏仁7g薏苡仁15g
白蔻仁6g(後下) 厚樸9g 通草5g 淡竹葉20g 滑石10g
甘草9g 連翹15g 生薑9g 1劑， 水煎服。 （病人家屬回饋：服藥後晚上21時體溫即降至36.8℃， 精神很好。 ）
四診（2016-7-25）：昨日服藥後體溫已降， 今晨開始再發惡寒， 發熱， T39.5℃， 但精神很好， 伴咳嗽， 稍流涕， 口稍幹。
囑查血常規：WBC 17.72X10^9， NEU %:78.4%， 血象高， 考慮細菌感染， 而不是一般的病毒感染之感冒。
→患者肺部感染， 中醫考慮此三陽合病， 改予小柴胡湯合麻杏石甘東加減：
柴胡25g 黃芩10g 法半夏10g
太子參15g 大棗20g 甘草10g
石膏30g 枳殼10g 桔梗10g麻黃9g
北杏20g 浙貝母10g生薑9g 2劑， 水煎服， 每次1/4。
(病人家屬回饋：服藥1/2劑時高熱即完全退去， 繼續服藥， 之後未再發熱， 咳嗽也明顯好轉。 ）
五診（2016-7-27）：患兒已未再發熱， 複查血常規：WBC 8.29x10^9， NEU% ：39.7%。 現症見：精神佳， 輕微咳嗽， 稍有流涕， 餘無明顯不適。
→再以小柴胡東加減鞏固善後：
柴胡10g 黃芩7g 法半夏10g
太子參15g 大棗15g 甘草6g
枳殼10g 桔梗10g 苦杏仁10g
前胡10 g 百部10g 荊芥穗5g生薑9g ， 3劑， 水煎服。
（病人家屬回饋：患兒一直未再發熱， 咳嗽已消。 家長恐病情反復， 又自行再買前方3劑鞏固。 半月後再隨訪， 患者一直無發熱咳嗽，
中藥示意圖
病情分析按：患兒初起發熱， 惡寒， 無汗， 此為病在太陽；噁心欲嘔， 頭暈， 納差， 此為正氣虛弱， 病已傳至少陽， 進而影響中焦腸胃系統；舌稍紅， 咽痛、口幹為兼夾有陽明裡熱；
但患兒此時精神狀態卻極其不佳， 神疲欲寐， 脈象沉細， 此時當考慮但欲寐之少陰病， 若單單只考慮太陽病而發汗解表，必將誤治。
沉屬少陰，當不可發汗，少陰以不發熱為常，而始得病時即發熱，則兼夾太陽，又不得不發汗。因此須以附子溫經助陽，托住其裡，使陽不至隨汗而越，正如：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”，因此辨證當屬太陽、少陽、陽明、少陰合病，方用小柴胡湯合麻黃附子細辛湯。
三陰表法與三陽不同，三陰必以溫經之藥為表，而少陰尤為緊關，故用散邪溫經之劑，外邪之深入方可由三陽轉出，切不可因發熱而懼用附子，如民國上海名醫徐小圃常用附子劑治療重症肺炎發熱而屢效。
二診時，患兒服藥後精神已明顯好轉，脈象由沉轉浮，說明現在已經由三陰轉向三陽，此時患兒大便未通，腹部按壓不適，此時為兼夾陽明裡實，故予小柴胡湯合升降散和解少陽，通下泄熱。
三診時為電話諮詢開方，由患者舌苔厚，考慮或兼夾有濕邪，予小柴胡湯合三仁湯合方加減治療；
四診時，患兒出現咳嗽，胸片提示肺部感染，血象很高，提示為細菌感染之肺炎，而非一般的感冒，這也解釋了為何之前3天熱退易反復。如果一般的感冒大多1劑藥即可熱退不反復。此時是否需要西藥抗生素控制病情？從前三診可以判斷，病情其實已經好轉很多，故不需抗生素幫助。
四診再予小柴胡湯合方麻杏石甘東加減。麻杏石甘湯為小兒肺炎之常用方，但必屬太陽陽明合病者有效，且臨床應用時，需要仔細參察，是否兼夾有他經之合病。
本例肺部感染高熱，血象高，中醫治療前後不過5天（22日-27日）時間，即得到很好的控制。療效尚稱滿意。關鍵是臨床辨證必須方隨證移，證變方隨之改變，而不能守一方到底，才能取得較好的療效。
特別提醒：（文中處方僅針對本案例，患有切忌自行用藥）
若單單只考慮太陽病而發汗解表，必將誤治。沉屬少陰，當不可發汗，少陰以不發熱為常，而始得病時即發熱，則兼夾太陽，又不得不發汗。因此須以附子溫經助陽，托住其裡，使陽不至隨汗而越，正如：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”，因此辨證當屬太陽、少陽、陽明、少陰合病，方用小柴胡湯合麻黃附子細辛湯。
三陰表法與三陽不同，三陰必以溫經之藥為表，而少陰尤為緊關，故用散邪溫經之劑，外邪之深入方可由三陽轉出，切不可因發熱而懼用附子，如民國上海名醫徐小圃常用附子劑治療重症肺炎發熱而屢效。
二診時，患兒服藥後精神已明顯好轉，脈象由沉轉浮，說明現在已經由三陰轉向三陽，此時患兒大便未通，腹部按壓不適，此時為兼夾陽明裡實，故予小柴胡湯合升降散和解少陽，通下泄熱。
三診時為電話諮詢開方，由患者舌苔厚，考慮或兼夾有濕邪，予小柴胡湯合三仁湯合方加減治療；
四診時，患兒出現咳嗽，胸片提示肺部感染，血象很高，提示為細菌感染之肺炎，而非一般的感冒，這也解釋了為何之前3天熱退易反復。如果一般的感冒大多1劑藥即可熱退不反復。此時是否需要西藥抗生素控制病情？從前三診可以判斷，病情其實已經好轉很多，故不需抗生素幫助。
四診再予小柴胡湯合方麻杏石甘東加減。麻杏石甘湯為小兒肺炎之常用方，但必屬太陽陽明合病者有效，且臨床應用時，需要仔細參察，是否兼夾有他經之合病。
本例肺部感染高熱，血象高，中醫治療前後不過5天（22日-27日）時間，即得到很好的控制。療效尚稱滿意。關鍵是臨床辨證必須方隨證移，證變方隨之改變，而不能守一方到底，才能取得較好的療效。
特別提醒：（文中處方僅針對本案例，患有切忌自行用藥）