為了規範基本醫療保險監督管理， 保障基本醫療保險基金安全， 維護參加基本醫療保險人員的合法權益， 根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規， 結合本省實際， 制定《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》， 自2018年6月1日起施行。
本辦法適用於本省行政區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理。
基本醫療保險監督管理應當堅持行政監管與社會監督相結合， 引導相關單位和人員強化自身約束管理。
➤ 縣級以上人民政府應當統一組織、領導、協調本行政區域基本醫療保險監督管理工作，
➤ 縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門（以下簡稱醫保行政部門）， 負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作。
➤ 縣級以上人民政府其他有關部門應當在各自職責範圍內， 負責有關的基本醫療保險監督管理工作。
➤ 基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）按照法律、法規、規章和本級人民政府規定的職責負責基本醫療保險服務工作。
參保與繳費/法律責任
機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體工商戶等組織（以下統稱用人單位）的全日制從業人員應當依法參加職工基本醫療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險， 由個人按照國家和省有關規定繳納基本醫療保險費。
城鄉居民按照國家和省有關規定參加城鄉居民基本醫療保險。
參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員， 以下統稱為參保人員。
用人單位在參保繳費時， 不得有下列行為：
（一）不按規定辦理職工基本醫療保險參保登記、繳費或者變更手續；
（二）財務會計報表不真實， 瞞報、少報職工工資總額或者參保人員資訊；
（三）出具虛假勞動人事關係證明；
（四）截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫療保險費；
（五）其他違法違規行為。
用人單位違反此條規定的， 由醫保行政部門責令改正；騙取醫療保險待遇的， 由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金， 並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
參保人員不得以偽造戶籍、學籍、勞動人事關係或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險。
參保人員違反此條規定的， 由醫保行政部門責令改正；騙取醫療保險待遇的， 由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金， 並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
服務與管理/法律責任
經辦機構應當按照平等自願、協商一致的原則，
醫保行政部門應當建立醫保服務管理制度， 將基本醫療保險監管延伸到簽訂協定的醫療機構、零售藥店（以下分別簡稱協定醫療機構、協定藥店）的醫療、醫藥服務行為。
省醫保行政部門應當制定醫療機構、零售藥店協定管理辦法及服務協定示範文本。 協定約定的服務期限不得少於1年。
協議醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務， 應當遵守下列規定：
（一）核驗基本醫療保險憑證、身份證明；
（二）提供規範、合理的醫療服務；
（三）執行醫療服務價格規定；
（四）執行基本醫療保險藥品目錄、醫療服務專案目錄管理規定；
（五）執行基本醫療保險費用結算制度；
（六）主動出具醫療費用單據及相關資料；
（七）關於基本醫療保險管理的其他有關規定。
協議醫療機構及其人員使用基本醫療保險基金支付範圍以外的藥品、醫療服務專案的， 應當事先向參保人員或者其家屬說明並經其同意， 急診、搶救等特殊情形除外。
協議醫療機構及其人員為參保人員提供基本醫療保險醫療服務， 不得有下列行為：
（一）無正當理由拒絕為參保人員提供醫療服務；
（二）將應當由基本醫療保險基金支付的費用轉由參保人員個人負擔；
（三）無正當理由拒絕即時聯網結算， 不為參保人員提供結算單據；
（四）超出執業範圍提供基本醫療保險醫療服務；
（五）使用參保人員個人帳戶資金支付基本醫療保險基金支付範圍以外的費用，或者套取個人帳戶資金；
（六）將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付範圍，或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務專案等手段將基本醫療保險基金支付範圍以外的醫療費用納入支付範圍；
（七）違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療，造成基本醫療保險基金損失；
（八）將基本醫療保險結算資訊系統提供給非協定醫療機構使用，或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理；
（九）採取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金；
（十）採取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金；
（十一）偽造、變造醫療文書、財務帳目、藥品（醫用材料）購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金；
（十二）違反藥品或者醫療服務價格管理規定，擅自提高收費標準或者分解收費、重複收費，騙取基本醫療保險基金；
（十三）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
協議醫療機構違反此條規定的，由醫保行政部門責令限期改正，逾期不改的，按照協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關係，直至解除服務協定；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並對協議醫療機構處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由醫保行政部門依法吊銷其執業資格。
協議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務，應當遵守下列規定：
（一）核驗基本醫療保險憑證、身份證明；
（二）按照基本醫療保險用藥管理規定配藥；
（三）執行藥品價格管理規定；
（四）執行基本醫療保險費用結算制度；
（五）主動出具醫藥費用單據；
（六）關於基本醫療保險管理的其他有關規定。
協議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金；
（二）違反基本醫療保險有關規定，串換藥品（醫用材料、器械）或者將藥品（醫用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算；
（三）為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助；
（五）與非協議藥店串通，將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險資訊系統結算或者基本醫療保險個人帳戶支付；
（六）騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。
協議藥店違反此條規定的，由醫保行政部門責令改正，逾期不改的，按照協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關係，直至解除服務協定；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並對協議藥店處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由醫保行政部門依法吊銷其執業資格。
經辦機構應當依法履行基本醫療保險經辦服務職責，不得有以下行為：
（一）違規簽訂服務協定或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協定；
（二）應當中止或者解除服務協定而未中止或者解除；
（三）克扣或者無正當理由不按時支付基本醫療保險基金；
（四）丟失或者篡改基本醫療保險基金記錄；
（五）騙取或者協助他人套取、騙取基本醫療保險基金；
（六）違規收取資料費、評估費等費用，或者利用職務便利收受財物；
（七）未按規定將違反基本醫療保險規定行為的線索和證據移交有關部門；
（八）未依法履行基本醫療保險經辦服務職責的其他行為。
經辦機構及其工作人員違反此條規定的，由醫保行政部門責令改正；給基本醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
參保人員就醫或者購藥，應當遵守下列規定：
（一）持本人基本醫療保險憑證、身份證明就醫購藥；
（二）按照規定辦理異地轉診轉院、急診搶救手續；
（三）關於基本醫療保險管理的其他有關規定。
監督檢查
縣級以上人民政府應當督促有關部門依法履行監督管理職責，採取日常監督和專項監督相結合、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合等方式，加強對基本醫療保險的監督檢查。
縣級以上人民政府醫保行政部門應當整合監督職能，明確相關內部機構分工和責任，通過調查、稽核和備案審查等方式，對醫療保險經辦機構、協定醫療機構、協定藥店、用人單位、參保人員遵守基本醫療保險管理規定的行為進行監督檢查。
醫保行政部門開展監督檢查時，可以依法採取下列措施：
（一）進入與監督檢查事項有關的場所進行調查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出說明、提供有關材料；
（二）查閱、記錄、複製與基本醫療保險醫療醫藥服務和基本醫療保險基金支付管理有關的資料和資料，在證據可能滅失或者以後難以取得的情況下可以先行登記保存；
（三）根據監督檢查工作需要，委託會計師事務所等專門機構和有關專家對用人單位繳費情況、協定醫療機構與協定藥店使用基本醫療保險基金情況進行核查；
（四）對騙取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行為予以制止並責令改正。
被監督檢查的單位和個人應當予以配合和協助，如實作出說明、提供有關資料，不得謊報、瞞報，不得拒絕、阻礙監督檢查。
任何單位和個人有權舉報、投訴基本醫療保險活動中的違法行為。
醫保行政部門和其他有關部門以及經辦機構對屬於本部門、本機構職責範圍的舉報、投訴，應當及時受理，依法處理；對不屬於本部門、本機構職責範圍的，應當在3個工作日內書面通知並移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。
舉報屬實，為查處重大基本醫療保險違法行為提供線索的舉報人，由醫保行政部門、經辦機構或者其他有關部門予以獎勵。
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（五）使用參保人員個人帳戶資金支付基本醫療保險基金支付範圍以外的費用，或者套取個人帳戶資金；
（六）將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付範圍，或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務專案等手段將基本醫療保險基金支付範圍以外的醫療費用納入支付範圍；
（七）違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療，造成基本醫療保險基金損失；
（八）將基本醫療保險結算資訊系統提供給非協定醫療機構使用，或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理；
（九）採取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金；
（十）採取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金；
（十一）偽造、變造醫療文書、財務帳目、藥品（醫用材料）購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金；
（十二）違反藥品或者醫療服務價格管理規定，擅自提高收費標準或者分解收費、重複收費，騙取基本醫療保險基金；
（十三）其他違反基本醫療保險管理規定的行為。
協議醫療機構違反此條規定的，由醫保行政部門責令限期改正，逾期不改的，按照協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關係，直至解除服務協定；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並對協議醫療機構處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由醫保行政部門依法吊銷其執業資格。
協議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務，應當遵守下列規定：
（一）核驗基本醫療保險憑證、身份證明；
（二）按照基本醫療保險用藥管理規定配藥；
（三）執行藥品價格管理規定；
（四）執行基本醫療保險費用結算制度；
（五）主動出具醫藥費用單據；
（六）關於基本醫療保險管理的其他有關規定。
協議藥店及其人員為參保人員提供基本醫療保險藥品銷售服務，不得有下列行為：
（一）編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金；
（二）違反基本醫療保險有關規定，串換藥品（醫用材料、器械）或者將藥品（醫用材料、器械）以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算；
（三）為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助；
（五）與非協議藥店串通，將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險資訊系統結算或者基本醫療保險個人帳戶支付；
（六）騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。
協議藥店違反此條規定的，由醫保行政部門責令改正，逾期不改的，按照協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關係，直至解除服務協定；騙取醫療保險基金支出的，由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，並對協議藥店處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，由醫保行政部門依法吊銷其執業資格。
經辦機構應當依法履行基本醫療保險經辦服務職責，不得有以下行為：
（一）違規簽訂服務協定或者故意拖延、拒絕與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂服務協定；
（二）應當中止或者解除服務協定而未中止或者解除；
（三）克扣或者無正當理由不按時支付基本醫療保險基金；
（四）丟失或者篡改基本醫療保險基金記錄；
（五）騙取或者協助他人套取、騙取基本醫療保險基金；
（六）違規收取資料費、評估費等費用，或者利用職務便利收受財物；
（七）未按規定將違反基本醫療保險規定行為的線索和證據移交有關部門；
（八）未依法履行基本醫療保險經辦服務職責的其他行為。
經辦機構及其工作人員違反此條規定的，由醫保行政部門責令改正；給基本醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
參保人員就醫或者購藥，應當遵守下列規定：
（一）持本人基本醫療保險憑證、身份證明就醫購藥；
（二）按照規定辦理異地轉診轉院、急診搶救手續；
（三）關於基本醫療保險管理的其他有關規定。
監督檢查
縣級以上人民政府應當督促有關部門依法履行監督管理職責，採取日常監督和專項監督相結合、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合等方式，加強對基本醫療保險的監督檢查。
縣級以上人民政府醫保行政部門應當整合監督職能，明確相關內部機構分工和責任，通過調查、稽核和備案審查等方式，對醫療保險經辦機構、協定醫療機構、協定藥店、用人單位、參保人員遵守基本醫療保險管理規定的行為進行監督檢查。
醫保行政部門開展監督檢查時，可以依法採取下列措施：
（一）進入與監督檢查事項有關的場所進行調查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出說明、提供有關材料；
（二）查閱、記錄、複製與基本醫療保險醫療醫藥服務和基本醫療保險基金支付管理有關的資料和資料，在證據可能滅失或者以後難以取得的情況下可以先行登記保存；
（三）根據監督檢查工作需要，委託會計師事務所等專門機構和有關專家對用人單位繳費情況、協定醫療機構與協定藥店使用基本醫療保險基金情況進行核查；
（四）對騙取基本醫療保險基金或者可能造成基金損失的行為予以制止並責令改正。
被監督檢查的單位和個人應當予以配合和協助，如實作出說明、提供有關資料，不得謊報、瞞報，不得拒絕、阻礙監督檢查。
任何單位和個人有權舉報、投訴基本醫療保險活動中的違法行為。
醫保行政部門和其他有關部門以及經辦機構對屬於本部門、本機構職責範圍的舉報、投訴，應當及時受理，依法處理；對不屬於本部門、本機構職責範圍的，應當在3個工作日內書面通知並移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。
舉報屬實，為查處重大基本醫療保險違法行為提供線索的舉報人，由醫保行政部門、經辦機構或者其他有關部門予以獎勵。
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