李謙謙， 周新苗 譯， 祁興順， 李宏宇 審校
原發性膽汁性膽管炎（舊稱原發性膽汁性肝硬化， PBC）是一種自身免疫性肝病， 病理表現為免疫介導的膽道上皮細胞損傷、膽汁淤積和進行性纖維化， 最終會進展至膽汁性肝硬化。 發病機制可能與遺傳和環境因素有關。 PBC常見於50歲以上的女性。 男性、發病年齡較小（<45歲）和疾病終末期是預後不良的指標。 越來越多的患者通過膽汁淤積相關的肝臟血清學化驗聯合抗線粒體抗體診斷PBC， 多數患者在診斷時尚未發展至肝硬化， 因此改稱為膽管炎更加準確。 獲批用於治療PBC的藥物包括熊去氧膽酸（UDCA）、奧貝膽酸（OCA）。
推薦1：膽汁淤積相關的肝臟生化指標（鹼性磷酸酶[ALP]或γ-穀氨醯胺轉移酶[GGT]）持續升高而無其他原因可解釋時， 應檢查自身抗線粒體抗體（AMA）和抗核抗體（ANA）。 （強推薦；證據品質高）
推薦2：膽汁淤積相關的肝臟生化指標持續升高， 伴有AMA（滴度>1：40）或PBC高度特異性ANA， 且無其他原因可解釋時， 通常足以診斷PBC。 （強推薦；證據品質高）
推薦3：高度懷疑PBC但典型指標不符合（如肝臟生化指標正常、血清學滴度低）時， 確診PBC或開始治療前需進一步檢查和評估。
推薦4：所有疑似PBC的患者應行腹部超聲檢查。 （強推薦；證據品質高）
推薦5：除臨床試驗以外， 通常無需肝活檢診斷PBC和監測疾病進展。 （強推薦；證據品質高）
推薦6：無創方法可用於疾病分期和疾病進展的監測。 最佳策略尚未達成共識， 但臨床醫生應認識到無創方法潛在的臨床效用。 （強推薦；證據品質中）
推薦7：若膽汁淤積相關的肝臟血清學化驗符合標準， 但診斷性自身抗體陰性， 則需行肝活檢， 以確診PBC。 （強推薦；證據品質中）
推薦8：若臨床懷疑同時存在非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎或酗酒導致的肝損傷或考慮存在PBC與自身免疫性肝炎（AIH）重疊綜合征， 則應在診斷或隨訪時考慮肝活檢。
推薦9：所有PBC患者可常規篩查乳糜瀉、甲狀腺疾病和乾燥綜合征。 隨訪期間， 應對患者進行臨床監測；並根據臨床需要， 酌情考慮檢查， 以明確相關自身免疫性疾病（乳糜瀉、甲狀腺疾病和乾燥綜合征）的發展。 （弱推薦；證據品質中）
推薦10：尚無足夠證據表明PBC患者高脂血症會增加心臟病風險；通過評估心血管疾病危險因素、重點鑒別是否伴有代謝綜合征（高水準的膽固醇、低水準的高密度脂蛋白膽固醇、高水準的低密度脂蛋白膽固醇）， 明確PBC患者降脂治療的需求。 PBC患者使用3-羥基-3-甲基戊二醯輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑無額外禁忌症。 （強推薦；證據品質低）
推薦11：所有PBC患者均應進行終身隨訪， 不同患者的病程各異，
推薦12：PBC診斷時和治療期間， 應評估疾病的嚴重程度和活動程度。 風險評估包括：1）肝臟血清學化驗旨在鑒定治療期間膽紅素升高、血小板<150×109/L或生化指標異常的患者；2）肝臟超聲旨在鑒定肝硬化和脾大的患者， 暫態彈性成像技術旨在鑒定肝硬度增加的患者；3）發病年齡小（<45歲）的患者；4）男性患者。 以上指標有助於對PBC患者進行風險分層。 （強推薦；證據品質中）
推薦13：所有PBC患者在接受UDCA治療的1年後， 需通過評估生化指標的應答情況進行個體化風險分層， 以鑒定疾病進展風險最高的人群。 （強推薦；證據品質高）
推薦14：需要前瞻性研究更好地評估風險分層指標。 若UDCA治療的患者ALP>1.67×正常值上限（ULN）和/或膽紅素升高<2×ULN，
推薦15：尚不清楚何時對低風險患者再次進行風險評估。 所有PBC患者應每隔1年行肝臟血清學化驗， 每隔3年重複風險評估。 低風險患者定義為ALP<1.67×ULN和膽紅素正常的非肝硬化患者。 （弱推薦；證據品質中）
推薦16：應在基層醫院和專科醫院之間建立合作， 共同管理病患。 患者的個體化管理應包括風險評估、對症治療、如何配置當地醫療服務。 （弱推薦；證據品質低）
推薦17：對UDCA無應答、晚期肝纖維化/肝硬化、門靜脈高壓或症狀複雜的患者應住院治療。 若醫療條件和治療路徑允許的話， 非肝硬化、對UDCA應答且無嚴重症狀的患者可在基層治療。 （弱推薦；證據品質低）
推薦18：所有PBC患者的一線藥物治療方法為口服UDCA，劑量為13-15mg/kg/日。若能耐受，則應終身治療。（強推薦；證據品質高）
推薦19：對UDCA不完全應答指的是ALP>1.67×ULN和/或膽紅素升高<2×ULN。對UDCA不完全應答或不耐受的患者應添加OCA（初始劑量為5mg/日，若可耐受，治療6個月時滴定至10mg/日），可改善疾病相關的生化指標，並有可能改善預後。這與英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）對OCA的建議一致（對UDCA不完全應答或不耐受的患者應添加OCA）。進展期肝病患者應按藥品說明酌情調整劑量，晚期肝病患者（Child Pugh A級伴門靜脈高壓、Child Pugh B級和C級）應密切評估用藥的利弊。（強推薦；證據品質高）
推薦20：應評估所有PBC患者的症狀，特別是乏力和瘙癢。臨床醫生應該認識到症狀的嚴重程度與疾病的分期無關。（強推薦；證據品質中）
推薦21：考慮到膽汁酸樹脂的安全性，消膽胺仍是瘙癢症的一線治療藥物。需與UDCA分開服用，避免藥物間相互作用。（強推薦；證據品質低）
推薦22：利福平是瘙癢症的二線治療藥物，安全且有效。醫生必須評估使用的利弊，並適當監測副作用。（強推薦；證據品質中）
推薦23：需尋找乏力的其他原因和治療方式。（強推薦；證據品質中）
推薦24：無論疾病嚴重程度如何，藥物治療後症狀仍無改善的患者均應接受專科治療。（弱推薦；證據品質中）
推薦25：所有膽紅素>50μmol/L（包括接受UDCA治療的患者）或失代償期肝病患者，應考慮肝移植。（強推薦；證據品質高）
推薦26：疑診肝硬化的患者，應根據NICE指南監測肝細胞癌。（強推薦；證據品質中）
推薦27：疑診門靜脈高壓的患者，應根據BSG指南篩查食管胃靜脈曲張。（強推薦；證據品質中）
推薦28：腹水和肝性腦病應按標準治療。（強推薦；證據品質中）
推薦29：肝移植可有效治療晚期PBC，需根據國家指南評估是否適合肝移植。（強推薦；證據品質中）
推薦30：無論疾病分期如何，藥物難治性瘙癢可作為高度選擇的肝移植指征。（強推薦；證據品質高）
推薦31：對於不符合英國肝移植最低標準的患者（UKELD評分<49），乏力並非肝移植的指征。（強推薦；證據品質中）
推薦32：所有PBC患者應評估骨質疏鬆風險。根據國家指南進行治療和隨訪。（強推薦；證據品質高）
推薦33：PBC-AIH重疊綜合征是罕見的。一旦懷疑，肝活檢和專業的臨床病理分析可明確診斷和指導治療。（強推薦；證據品質中）
推薦34：若肝臟相關生化指標顯著增高（轉氨酶>5×ULN）伴IgG濃度升高，則應考慮肝活檢，以輔助診斷PBC-AIH重疊綜合征。（弱推薦；證據品質中）
推薦35：若肝組織學檢查提示嚴重介面性肝炎，則應啟用免疫抑制劑。治療前，需向患者交代治療的利弊，特別是糖皮質激素。（弱推薦；證據品質中）
推薦36：非肝硬化PBC患者可耐受妊娠過程，但瘙癢症狀會加重。PBC孕婦應在專科醫生指導下使用UDCA和治療瘙癢。妊娠期使用UDCA的資料有限，但專家仍推薦在圍產期、產前和產後繼續使用UDCA。（強推薦；證據品質中）
推薦37：合併肝硬化的PBC患者懷孕後，孕婦和胎兒發生併發症的風險更高。晚期肝病的患者受孕前需向專家諮詢、妊娠期間需接受多科室監護。（強推薦；證據品質中）
推薦38：PBC患者的親屬無需定期篩查。（強推薦；證據品質中）
推薦39：PBC患者應得到患者支持小組的幫助。（強推薦；證據品質中）
推薦40：負責PBC患者的臨床醫生應考慮使用臨床審計工具，以記錄並提高治療品質。（強推薦；證據品質低）
本指南將於近期在《臨床肝膽病雜誌》發表
（弱推薦；證據品質低）推薦18：所有PBC患者的一線藥物治療方法為口服UDCA，劑量為13-15mg/kg/日。若能耐受，則應終身治療。（強推薦；證據品質高）
推薦19：對UDCA不完全應答指的是ALP>1.67×ULN和/或膽紅素升高<2×ULN。對UDCA不完全應答或不耐受的患者應添加OCA（初始劑量為5mg/日，若可耐受，治療6個月時滴定至10mg/日），可改善疾病相關的生化指標，並有可能改善預後。這與英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）對OCA的建議一致（對UDCA不完全應答或不耐受的患者應添加OCA）。進展期肝病患者應按藥品說明酌情調整劑量，晚期肝病患者（Child Pugh A級伴門靜脈高壓、Child Pugh B級和C級）應密切評估用藥的利弊。（強推薦；證據品質高）
推薦20：應評估所有PBC患者的症狀，特別是乏力和瘙癢。臨床醫生應該認識到症狀的嚴重程度與疾病的分期無關。（強推薦；證據品質中）
推薦21：考慮到膽汁酸樹脂的安全性，消膽胺仍是瘙癢症的一線治療藥物。需與UDCA分開服用，避免藥物間相互作用。（強推薦；證據品質低）
推薦22：利福平是瘙癢症的二線治療藥物，安全且有效。醫生必須評估使用的利弊，並適當監測副作用。（強推薦；證據品質中）
推薦23：需尋找乏力的其他原因和治療方式。（強推薦；證據品質中）
推薦24：無論疾病嚴重程度如何，藥物治療後症狀仍無改善的患者均應接受專科治療。（弱推薦；證據品質中）
推薦25：所有膽紅素>50μmol/L（包括接受UDCA治療的患者）或失代償期肝病患者，應考慮肝移植。（強推薦；證據品質高）
推薦26：疑診肝硬化的患者，應根據NICE指南監測肝細胞癌。（強推薦；證據品質中）
推薦27：疑診門靜脈高壓的患者，應根據BSG指南篩查食管胃靜脈曲張。（強推薦；證據品質中）
推薦28：腹水和肝性腦病應按標準治療。（強推薦；證據品質中）
推薦29：肝移植可有效治療晚期PBC，需根據國家指南評估是否適合肝移植。（強推薦；證據品質中）
推薦30：無論疾病分期如何，藥物難治性瘙癢可作為高度選擇的肝移植指征。（強推薦；證據品質高）
推薦31：對於不符合英國肝移植最低標準的患者（UKELD評分<49），乏力並非肝移植的指征。（強推薦；證據品質中）
推薦32：所有PBC患者應評估骨質疏鬆風險。根據國家指南進行治療和隨訪。（強推薦；證據品質高）
推薦33：PBC-AIH重疊綜合征是罕見的。一旦懷疑，肝活檢和專業的臨床病理分析可明確診斷和指導治療。（強推薦；證據品質中）
推薦34：若肝臟相關生化指標顯著增高（轉氨酶>5×ULN）伴IgG濃度升高，則應考慮肝活檢，以輔助診斷PBC-AIH重疊綜合征。（弱推薦；證據品質中）
推薦35：若肝組織學檢查提示嚴重介面性肝炎，則應啟用免疫抑制劑。治療前，需向患者交代治療的利弊，特別是糖皮質激素。（弱推薦；證據品質中）
推薦36：非肝硬化PBC患者可耐受妊娠過程，但瘙癢症狀會加重。PBC孕婦應在專科醫生指導下使用UDCA和治療瘙癢。妊娠期使用UDCA的資料有限，但專家仍推薦在圍產期、產前和產後繼續使用UDCA。（強推薦；證據品質中）
推薦37：合併肝硬化的PBC患者懷孕後，孕婦和胎兒發生併發症的風險更高。晚期肝病的患者受孕前需向專家諮詢、妊娠期間需接受多科室監護。（強推薦；證據品質中）
推薦38：PBC患者的親屬無需定期篩查。（強推薦；證據品質中）
推薦39：PBC患者應得到患者支持小組的幫助。（強推薦；證據品質中）
推薦40：負責PBC患者的臨床醫生應考慮使用臨床審計工具，以記錄並提高治療品質。（強推薦；證據品質低）
本指南將於近期在《臨床肝膽病雜誌》發表