文 | 燕小六
來源 | 醫學界兒科頻道
3月15日下午， 9歲的陽陽離開重症監護室， 回到小兒外科病房。
此時距離5.5小時、開腹開頸的手術， 只過去了一天一夜。
“陽陽是當天小兒胸科醫療組的最後一台手術。 也是時間最長、手術範圍最大的一台。 我們取出一段結腸， 提到頸部， 做成食管。 過程比預想的順利。 ”主刀醫生、四川大學華西醫院小兒外科副教授、小兒胸科醫療組長徐暢說。
術後， 陽陽就能實現自己的生日願望：重新用嘴吃飯。
圖片說明：徐暢醫生（右）和胡廷澤醫生（左）在重症監護室探查陽陽的情況
一
活命 全靠從肚皮上注射稀飯
2016年2月， 時年8歲的陽陽偷偷打開家中的一個飲料瓶。 原以為會嘗到一口美味的他， 感受到的只有劇烈疼痛。
瓶中裝的是燒鹼。
陽陽被迅速送往家附近的縣人民醫院急救。 1周後， 陽陽病情好轉。 他的出院記錄所寫診斷是：“食道灼傷”。
出院後不久，
2016年4月， 父親帶著陽陽去往上海， 做了食道擴張手術。 好景不長。 術後不到一個月， 他再次吞咽困難。
於是， 父親又帶著陽陽， 來到四川大學華西醫院。 這一次經過治療， 陽陽的肚皮上開了個口子。 每天， 他要用注射器， 把爸爸準備的稀飯、牛奶等流食， 從口子打進肚皮。 他說， 這是在給自己“餵飯”。
圖片說明：陽陽在給自己“餵飯”（來源中國網）
偶爾， 陽陽會把注射器含在嘴裡， 咗一咗味道。 但即使只是一口唾沫般大小的流質， 他也咽不下去。
圖片說明：陽陽很懷念用嘴吃飯的感覺（來源中國網）
Dr. 徐暢分析：
食管燒傷早期， 燒傷的食管炎症還未完全消退， 傷情沒有完全穩定。 再加上， 孩子因為長時間無法進食， 營養狀況極差， 只能先行胃造瘺手術， 讓其通過造瘺管進食， 改善營養狀況， 待食管傷情穩定後， 再做根治性手術。
陽陽首次來就診時， 我們就提醒其父親， 食管燒傷早期的胃造瘺手術是必要的， 但也是暫時的。 能不能用嘴吃飯， 對孩子的營養狀況、生長發育及心理健康等， 都非常重要。 待病情穩定後， 需要做代食管手術。
二
截段腸子做食管
3月7日， 陽陽住進了華西醫院小兒外科病房。
兩次針對性專科檢查發現， 陽陽第7胸椎水準以下有長段食管狹窄，
圖片說明：晨會討論陽陽的病情
Dr. 徐暢分析：
針對陽陽的病情， 目前國際上主流的有兩種代食管手術方案。
A. 結腸代食管術
手術方法：不切除病變食管，截取一段帶有血管蒂的游離右半結腸，來替代損傷的食管。經胸骨後隧道，以順蠕動式提至頸部切口，與頸段食管吻合。
B.管狀胃代食管術
手術方法：通過游離、松解胃小彎周圍血管、筋膜及脂肪等組織，通過裁剪小彎側保留大彎側，將胃製成管道形狀，並與食管殘端相吻合。
經科室討論，大家都更贊同方案A。原因有五：
1.順蠕動式結腸代食管術基本保留了原有的生理解剖結構，且不用切除和上提部分胃，避免術後出現消化功能障礙和返流。
2.結腸的抗酸能力，不易被胃酸腐蝕。
3.華西醫院小兒外科從上世紀90年代，開始實施順蠕動式結腸代食管術，經驗豐富，且隨訪結果理想。
4.管狀胃或全胃代食管術多用於成人食道癌。在兒童食管良性狹窄的治療中，其術後生理效果，不如順蠕動式回結腸代食管術。
5.與胃代食管相比，結腸代食管的手術操作可以不用進入胸腔，有效降低了手術創傷和打擊，減少術後恢復難度和併發症率。對於小孩來說，可行性更大。
三
手術開創者和執行者 意見有出入
為了保障陽陽的手術順利實施，科室特意請來了小兒外科的創始人胡廷澤教授，做技術支援。胡教授是徐暢醫生的老師的老師，也是該院結腸代食管術的“開創者”之一。
圖片說明：病例討論ing
胡廷澤教授帶來一本出版於1998年的《華西醫科大學學報》。當年，他和科室同仁們發表過一篇名為《小兒回結腸代食管術後療效觀察》的論文。
圖片說明：《小兒回結腸代食管術後療效觀察》
DR. 胡廷澤分析：
對陽陽的手術，我有兩層擔憂：
1.這個手術範圍大，創傷大。當年，我們是兩組人同時開工，一組做頸部，一組做腹部，整台手術也要五六個小時。手術耗時太長，孩子要經受的麻醉也就越久，可能會損傷神經等。現在徐暢醫生一人帶組，能不能儘快完成？
2.陽陽目前的營養狀況較差，這對機體的抵抗力、手術耐受力，以及術後併發症和感染、傷口癒合等，都可能產生影響。是否先做一段營養支持，再談手術？
Dr. 徐暢分析：
我個人認為，陽陽的病情，在我院已經做過的小兒食管良性疾病代食管術中，並不算難。按照常規手術流程操作即可。
這個手術有3處吻合：頸部食管與結腸，腹部胃與結腸，以及腹部結腸兩斷端的吻合。其中，頸部吻合是一個手術難點。就陽陽的情況看，燒傷位置較低，但頸段食管無明細狹窄。只要術中注意保留足夠的帶食管結腸的長度，注意血供，保證張力不要過大，手術操作問題不大。
作為代食管的游離結腸的最遠端，頸部吻合口的血運相對較差，與腹部兩吻合口相比，術後發生吻合口瘺的幾率要大很多，所以術中血運、吻合口張力的控制，術後的營養支持等方面是保證孩子術後良好恢復的關鍵。
幸而根據我們的經驗，絕大部分術後頸部吻合口瘺，都是可以癒合的。
以前我們科做這類手術時，參與人數較多，往往都是兩個治療組的醫生同時做。隨著醫療設備和技術的發展與更新，現在一個組的醫生也能較好完成這類手術。雖然手術步驟多、範圍大，但流程固定，五六個小時內能全部完成。
圖片說明：徐暢醫生查房中
四
除了“能自主吃” 我更關注TA的心理狀態
手術當天，陽陽過得不太好。
從前一天晚上開始，他就開始禁食。等到手術前，肚子空得心慌。他哭鬧著，纏著爸爸要吃米線——雖然只能從肚皮打進去。
手術開始後，父親在手術室外等待著。他想起徐暢醫生所說：“術後，陽陽可能因為併發症，繼續用肚皮上的瘺管注射一段時間。因此，此次手術不會去掉瘺管。如果這次再造的食道長合不好，將來可能需要二次手術。”
Dr. 徐暢分析：
由於手術時間較長，對孩子氣道影響較大。術後，我們除了要密切觀察吻合口瘺、吻合口再狹窄等問題以外，我們會加強氣道的管理，強調早期進行恢復性呼吸運動，以避免呼吸道併發症。
術後餵養分兩個階段實施。第一，胃造瘺口不關，術後3—5天儘早通過造瘺管恢復腸內營養。第二，若術後7—10天，頸部吻合口分泌物少、沒有明顯吻合口瘺，可以逐漸恢復經口進食。只要進食良好，就能出院回家，繼續進行恢復性調養。一般出院後觀察並恢復3個月左右，若能完全用嘴吃飯，就可以直接拔出胃造瘺管。
部分孩子因為血供的問題，可能出現頸部吻合口瘺的情況，在以前的病例中也遇到過，但通過相應的保守治療，吻合口瘺基本都能逐漸長好並痊癒，只是恢復和時間會更長一些，需要我們加強術後的觀察和護理。
除了手術，我更關注陽陽的心理狀態。食管受損、進食受限、生活狀態和同齡孩子明顯不同，這對患兒的心理打擊很大。之前，我接觸了幾例患兒，發現他們性格孤僻，有暴力傾向。因此，我建議陽陽爸爸在術後，帶孩子接受心理干預。
這兩年隨著經濟的發展和生活水準的提高，和陽陽一樣，因為吞食燒灼性物品而導致食管燒傷的患兒，逐漸在減少。這是好事。但作為醫生，我仍要向父母強調，必須加強對孩子的監管，把燒鹼等物品，放在孩子夠不到的地方。同時要在裝化學品的容器上做好標注，並告知孩子不要誤食。
目前國際上主流的有兩種代食管手術方案。A. 結腸代食管術
手術方法：不切除病變食管，截取一段帶有血管蒂的游離右半結腸，來替代損傷的食管。經胸骨後隧道，以順蠕動式提至頸部切口，與頸段食管吻合。
B.管狀胃代食管術
手術方法：通過游離、松解胃小彎周圍血管、筋膜及脂肪等組織，通過裁剪小彎側保留大彎側，將胃製成管道形狀，並與食管殘端相吻合。
經科室討論，大家都更贊同方案A。原因有五：
1.順蠕動式結腸代食管術基本保留了原有的生理解剖結構，且不用切除和上提部分胃，避免術後出現消化功能障礙和返流。
2.結腸的抗酸能力，不易被胃酸腐蝕。
3.華西醫院小兒外科從上世紀90年代，開始實施順蠕動式結腸代食管術，經驗豐富，且隨訪結果理想。
4.管狀胃或全胃代食管術多用於成人食道癌。在兒童食管良性狹窄的治療中，其術後生理效果，不如順蠕動式回結腸代食管術。
5.與胃代食管相比，結腸代食管的手術操作可以不用進入胸腔，有效降低了手術創傷和打擊，減少術後恢復難度和併發症率。對於小孩來說，可行性更大。
三
手術開創者和執行者 意見有出入
為了保障陽陽的手術順利實施，科室特意請來了小兒外科的創始人胡廷澤教授，做技術支援。胡教授是徐暢醫生的老師的老師，也是該院結腸代食管術的“開創者”之一。
圖片說明：病例討論ing
胡廷澤教授帶來一本出版於1998年的《華西醫科大學學報》。當年，他和科室同仁們發表過一篇名為《小兒回結腸代食管術後療效觀察》的論文。
圖片說明：《小兒回結腸代食管術後療效觀察》
DR. 胡廷澤分析：
對陽陽的手術，我有兩層擔憂：
1.這個手術範圍大，創傷大。當年，我們是兩組人同時開工，一組做頸部，一組做腹部，整台手術也要五六個小時。手術耗時太長，孩子要經受的麻醉也就越久，可能會損傷神經等。現在徐暢醫生一人帶組，能不能儘快完成？
2.陽陽目前的營養狀況較差，這對機體的抵抗力、手術耐受力，以及術後併發症和感染、傷口癒合等，都可能產生影響。是否先做一段營養支持，再談手術？
Dr. 徐暢分析：
我個人認為，陽陽的病情，在我院已經做過的小兒食管良性疾病代食管術中，並不算難。按照常規手術流程操作即可。
這個手術有3處吻合：頸部食管與結腸，腹部胃與結腸，以及腹部結腸兩斷端的吻合。其中，頸部吻合是一個手術難點。就陽陽的情況看，燒傷位置較低，但頸段食管無明細狹窄。只要術中注意保留足夠的帶食管結腸的長度，注意血供，保證張力不要過大，手術操作問題不大。
作為代食管的游離結腸的最遠端，頸部吻合口的血運相對較差，與腹部兩吻合口相比，術後發生吻合口瘺的幾率要大很多，所以術中血運、吻合口張力的控制，術後的營養支持等方面是保證孩子術後良好恢復的關鍵。
幸而根據我們的經驗，絕大部分術後頸部吻合口瘺，都是可以癒合的。
以前我們科做這類手術時，參與人數較多，往往都是兩個治療組的醫生同時做。隨著醫療設備和技術的發展與更新，現在一個組的醫生也能較好完成這類手術。雖然手術步驟多、範圍大，但流程固定，五六個小時內能全部完成。
圖片說明：徐暢醫生查房中
四
除了“能自主吃” 我更關注TA的心理狀態
手術當天，陽陽過得不太好。
從前一天晚上開始，他就開始禁食。等到手術前，肚子空得心慌。他哭鬧著，纏著爸爸要吃米線——雖然只能從肚皮打進去。
手術開始後，父親在手術室外等待著。他想起徐暢醫生所說：“術後，陽陽可能因為併發症，繼續用肚皮上的瘺管注射一段時間。因此，此次手術不會去掉瘺管。如果這次再造的食道長合不好，將來可能需要二次手術。”
Dr. 徐暢分析：
由於手術時間較長，對孩子氣道影響較大。術後，我們除了要密切觀察吻合口瘺、吻合口再狹窄等問題以外，我們會加強氣道的管理，強調早期進行恢復性呼吸運動，以避免呼吸道併發症。
術後餵養分兩個階段實施。第一，胃造瘺口不關，術後3—5天儘早通過造瘺管恢復腸內營養。第二，若術後7—10天，頸部吻合口分泌物少、沒有明顯吻合口瘺，可以逐漸恢復經口進食。只要進食良好，就能出院回家，繼續進行恢復性調養。一般出院後觀察並恢復3個月左右，若能完全用嘴吃飯，就可以直接拔出胃造瘺管。
部分孩子因為血供的問題，可能出現頸部吻合口瘺的情況，在以前的病例中也遇到過，但通過相應的保守治療，吻合口瘺基本都能逐漸長好並痊癒，只是恢復和時間會更長一些，需要我們加強術後的觀察和護理。
除了手術，我更關注陽陽的心理狀態。食管受損、進食受限、生活狀態和同齡孩子明顯不同，這對患兒的心理打擊很大。之前，我接觸了幾例患兒，發現他們性格孤僻，有暴力傾向。因此，我建議陽陽爸爸在術後，帶孩子接受心理干預。
這兩年隨著經濟的發展和生活水準的提高，和陽陽一樣，因為吞食燒灼性物品而導致食管燒傷的患兒，逐漸在減少。這是好事。但作為醫生，我仍要向父母強調，必須加強對孩子的監管，把燒鹼等物品，放在孩子夠不到的地方。同時要在裝化學品的容器上做好標注，並告知孩子不要誤食。