良性和惡性的甲狀腺結節治療時分別需要注意什麼？如何做到治療上的規範化管理？看看解放軍總醫院內分泌專家呂朝暉教授的解答吧！
作者丨醫學界會議報導組 Sherilyn
來源丨醫學界內分泌頻道
3月10日~12日， “2017華東內分泌代謝病論壇暨中國醫療保健國際交流促進會糖尿病分會年會”在江蘇無錫召開。
本次論壇上， 解放軍總醫院內分泌科呂朝暉教授和上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院超聲科詹維偉教授就《甲狀腺結節的規範化診治》這一主題分享了內分泌科和影像科的觀點。
昨天我們已經整理了詹維偉教授的影像科專家觀點（可點擊下方閱讀原文回顧昨天的精彩內容）， 今天我們來看看內分泌專家呂朝暉教授對它的解讀！
呂朝暉教授
一
甲狀腺結節， 評估良惡性是關鍵
甲狀腺結節， 指分佈於甲狀腺內、不同于周圍正常甲狀腺組織並能為影像學檢查所明確區分的病變， 超聲檢出率為19-68%， 觸診檢出率4-7%。
2015年《美國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》指出， 甲狀腺結節評估的意義在於鑒別良惡性， 其中7-15%為惡性， 85-93%為良性。
二
良性結節注意定期隨訪
隨訪間隔6-12個月， 隨訪內容為病史採集、體格檢查、頸部超聲。
（表1. 點擊可查看大圖）
1. 手術指征：
1）出現與結節明顯相關的局部壓迫症狀；
2）合併甲狀腺功能亢進， 內科治療無效者；
3）腫物位於胸骨後或縱膈內；
4）結節進行性生長，
2. 促甲狀腺激素抑制治療
1）碘缺乏地區， 促甲狀腺激素（TSH）抑制治療可能縮小結節、預防新結節出現、縮小結節性甲狀腺腫體積；
2）非缺碘地區， TSH抑制治療雖也可能縮小結節， 但長期療效不明確， 停藥後可能出現結節再生長；
3）年輕、小結節性甲狀腺腫可考慮採用,治療目標：TSH部分抑制（0.4-0.6mU/L）， 不推薦常規使用。
3. 非手術治療
1）碘充足地區， 不推薦常規應用TSH抑制療法（強烈推薦， 高品質證據）；
2）實性（或大部分實性）結節， 應保證適當的碘攝入（強烈推薦， 中等品質證據）；
3）良性、復發性囊性結節， 如出現壓迫症狀或基於美觀需要可考慮手術或PEI治療（弱推薦， 低品質證據）；
4）症狀性良性結節可考慮射頻消融。
三
惡性結節術後管理要規範
1. 分化型甲狀腺癌（DTC）術後診斷無腫瘤持續存在的要點有：
1）臨床無腫瘤證據；
2）影像學無腫瘤證據：
①清甲後全身掃描甲狀腺床無攝取；
②甲狀腺床外攝取 近期診斷性全身掃描和頸部超聲無腫瘤證據；
3）血Tg水準測不出：
①TSH刺激或者抑制狀態；
②無甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的干擾。
2. DTC患者術後復發或轉移風險的評估：
（表2. 點擊可查看大圖）
3. 初始治療定義的結局：
可依據刺激時的Tg、抑制後Tg和影像學證據定義初始治療的結局，具體資料見下表：
（表3. 點擊可查看大圖）
4. 內科治療TSH控制目標：
1）初始期治療可依據風險制定TSH控制目標（見下圖）：
（圖1. 點擊可查看大圖）
①DTC低危患者甲狀腺全切後，如非刺激時甲狀腺球蛋白（Tg）＜0.2ng/ml（療效顯著），初始TSH目標為0.5-2mU/L；如非刺激時Tg≥0.2ng/ml（療效不確定或不完全），初始TSH維持目標為0.1-0.5mU/L；
②DTC低危患者（圖中灰色箭頭）腺葉切除術後，初始TSH目標為0.5-2mU/L；
③DTC中危患者（圖中紅色箭頭）術後初始TSH控制目標為0.1-0.5mU/L；
④復發與進展危險的高危患者（圖中藍色箭頭）初始控制目標為＜0.1mU/L。
3）長期隨訪TSH控制目標：
2015 ATA指南推薦用動態危險分層來指導DTC患者的長期隨訪和後續治療決策。因此DTC患者的隨訪既要依賴於初始的危險分層，也要考慮治療後Tg水準的變化以及有無影像學可見病灶（見下表）。
（表4. 點擊可查看大圖）
5. 部分惡性結節需擇期手術或觀察：
1）風險低危者；
2）手術風險較高者；
3）預期生存期較短者（伴有嚴重心肺疾病、惡性腫瘤或極高齡者）；
4）因其他疾病需要在甲狀腺手術前處理者。
總結：
影像學評估甲狀腺結節良惡性十分重要，良性結節要定時隨訪，惡性結節要評估復發風險，並根據患者的病情選擇術後藥物控制的目標。影像學和內分泌醫生協作，致力於甲狀腺結節的診治，才能實現管理的規範化。
2017華東內分泌代謝病論壇暨中國醫療保健國際交流促進會糖尿病分會年會，彙聚了世界各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！
（表2. 點擊可查看大圖）
3. 初始治療定義的結局：
可依據刺激時的Tg、抑制後Tg和影像學證據定義初始治療的結局，具體資料見下表：
（表3. 點擊可查看大圖）
4. 內科治療TSH控制目標：
1）初始期治療可依據風險制定TSH控制目標（見下圖）：
（圖1. 點擊可查看大圖）
①DTC低危患者甲狀腺全切後，如非刺激時甲狀腺球蛋白（Tg）＜0.2ng/ml（療效顯著），初始TSH目標為0.5-2mU/L；如非刺激時Tg≥0.2ng/ml（療效不確定或不完全），初始TSH維持目標為0.1-0.5mU/L；
②DTC低危患者（圖中灰色箭頭）腺葉切除術後，初始TSH目標為0.5-2mU/L；
③DTC中危患者（圖中紅色箭頭）術後初始TSH控制目標為0.1-0.5mU/L；
④復發與進展危險的高危患者（圖中藍色箭頭）初始控制目標為＜0.1mU/L。
3）長期隨訪TSH控制目標：
2015 ATA指南推薦用動態危險分層來指導DTC患者的長期隨訪和後續治療決策。因此DTC患者的隨訪既要依賴於初始的危險分層，也要考慮治療後Tg水準的變化以及有無影像學可見病灶（見下表）。
（表4. 點擊可查看大圖）
5. 部分惡性結節需擇期手術或觀察：
1）風險低危者；
2）手術風險較高者；
3）預期生存期較短者（伴有嚴重心肺疾病、惡性腫瘤或極高齡者）；
4）因其他疾病需要在甲狀腺手術前處理者。
總結：
影像學評估甲狀腺結節良惡性十分重要，良性結節要定時隨訪，惡性結節要評估復發風險，並根據患者的病情選擇術後藥物控制的目標。影像學和內分泌醫生協作，致力於甲狀腺結節的診治，才能實現管理的規範化。
2017華東內分泌代謝病論壇暨中國醫療保健國際交流促進會糖尿病分會年會，彙聚了世界各地內分泌領域的專家學者，帶來了一場學術上的饕餮盛宴。《醫學界》記者後續還會為大家呈現更多精彩內容，敬請關注！