超聲心動圖評估老年心肌梗死後心力衰竭患者右心功能的臨床價值
王文娟 蔡江濤 白梅
【摘要】目的 探討超聲心動圖評估老年心肌梗死後心力衰竭患者右心功能的臨床價值。 方法 選取2014年5月至2015年4月在我院住院治療的老年心肌梗死後心力衰竭患者108例， 按照左室射血分數(LVEF)不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組， 另選取健康老年人45 例作為正常對照組， 採用M型超聲心動圖、組織多普勒成像(TDI)、單心動週期即時三維超聲心動圖對右心功能進行評估。 結果 本研究發現與正常對照組相比， 老年心肌梗死後心力衰竭患者的三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)降低(F＝105.018，
【關鍵字】超聲心動圖；心肌梗死；心力衰竭；右心功能
[中圖分類號] R 540.45
[文獻標識碼] A
doi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.020
作者單位:710054 陝西省西安市， 武警陝西省總隊醫院特診科
伴隨社會經濟的快速發展， 人們生活水準日益提高， 人口老齡化日趨嚴重， 心肌梗死的發病率越來越高， 據統計心肌梗死的患者中有近一半會發展為心力衰竭[1]， 我國成年人中大約有＞400多萬的心力衰竭患者[2]， 且絕大部分是老年人[3]， 以左心衰竭為多， 左心衰竭可以導致患者的肺靜脈發生淤血， 進而使得肺動脈壓增高， 引起右心室容量及右心室壓力負荷持續增加， 從而導致右心室的擴張和右心衰竭。 以前對心肌梗死患者心功能的研究多集中在左心室[4-6]， 對右心室研究比較少，
1.1 臨床資料 選取2014年5月至2015年4月在我院特診科住院治療的老年心肌梗死後心力衰竭患者108例， 其中男77例， 女31例， 年齡60～90 歲， 平均(73.43±8.52)歲， 梗死部位均為左心室前壁， 病程(18.51±7.36) h。
1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡≥60 歲；(2)有冠狀動脈左前降支(LAD)病變；(3)經超聲心動圖或冠脈造影證實為急性心肌梗死；(4)心力衰竭， 符合Framingham 心力衰竭診斷標準[7]；(5)病例資料比較詳細完整；(6) 簽署書面知情同意書。 排除標準:(1)先天性右室疾病、瓣膜器質性病變和肺心病引起的心力衰竭；(2)患有肝腎等重要器官疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等的患者；(3)病例資料不完整者；(4)不配合者。
1.3 方法 老年心肌梗死後心力衰竭患者入院第1天進行超聲心動圖檢測， 對照組亦進行上述檢測。 所有研究物件均由一名經驗豐富的超聲醫師進行超聲心動圖檢查， 檢測儀器為GE VIVIDi/VIVIq 型彩色超聲診斷儀， 配有二維探頭4V1c 和三維超聲轉換探頭4Z1c， 而且具有LVA、RVA 容積自動分析軟體。
1.3.1 M型超聲心動圖檢測:通過M型超聲心動圖檢測得到TAPSE資料。
1.3.2 TDI 檢測:通過TDI 檢測得到室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數資料。
1.3.3 單心動週期即時三維超聲心動圖檢測:通過單心動週期即時三維超聲心動圖檢測LVEF 及反映右心功能的參數， 包括RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF。
1.4 統計學分析 調查資料採用EpiData 3.0 軟體進行錄入， 核對無誤以後採用SPSS 19.0 統計套裝軟體進行統計分析。 計數資料比較採用X2 檢驗；計量資料採用均數±標準差(±s)表示，多組計量資料比較採用方差分析，組間比較採用SＮK-q 檢驗；相關性分析採用Spearman 相關性分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。
2結 果2.1 TAPSE、室間隔Tei 指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數比較 本研究發現與正常對照組相比，老年心肌梗死後心力衰竭患者的TAPSE 降低( F＝105.018，P＜0.01)，室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei指數均升高(F＝5097.979，1075.706，P 均＜0.05)，其中以Ⅲ組的TAPSE 為最低，室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均為最高。見表1。
2.2 右心參數比較 本研究發現4 組研究物件的右心參數(RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF) 均有統計學差異(F＝29.484，32.667，4.665，77.243，P 均＜0.01)，其中正常對照組、Ⅰ組、Ⅱ組的RV-EDV、RVESV、RVSV 兩兩相比均無統計學差異(P 均＞0.05)，Ⅲ組的RVEDV、RVESV 顯著高於其餘3 組( P均＜0.05)；RVSV 顯著低於其餘3 組(P 均＜0.05)；4 組研究物件的RVEF 兩兩進行比較均有統計學差異(P均＜0.05)，以Ⅲ組的RVEF為最低。見表2。
2.3 老年心肌梗死後心力衰竭患者RVEF 與LVEF的相關性分析 本研究通過相關性分析，發現老年心肌梗死後心力衰竭患者的RVEF 與LVEF 呈正相關關係(r＝0.852，P＜0.05)。
3討 論過去對心功能的研究多集中在左心室，近年來人們開始認識到右心功能的改變對心血管疾病患者的生存率和預後起著舉足輕重的作用，評估右心功能可以幫助臨床制訂有效的治療方案並評價預後水準。現在醫療影像技術在心血管疾病的診斷方面有了迅猛的發展，但是由於右心室的不規則的生理結構特點及右心功能指數受到負荷等因素的影響[8]，所以對右心功能的測量帶來了麻煩。本研究通過採用M 型超聲心動圖、TDI、單心動週期即時三維超聲心動圖得到TAPSE、室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數、LVEF 及反映右心功能的參數，包括RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF 來定量評估右心功能。
3.1 TAPSE TAPSE 可以對右心室收縮功能進行定量評估，TAPSE＞15 mm 為正常值範圍，APSE≤14 mm是心力衰竭患者預後不良的重要預測因數[9]。
本研究發現與正常對照組相比，老年心肌梗死後心力衰竭患者的TAPSE 降低，差異具有統計學意義，以Ⅲ組的TAPSE 為最低，提示心肌梗死後心力衰竭患者收縮功能降低，TAPSE 測量簡便快捷，對影像儀器及圖像品質要求不高，但TAPSE 測量只能反映三尖瓣環長軸方向的變化情況，不能反映右心室其他方位的改變，並容易受到角度的影響[10-11]。
3.2 Tei 指數 Tei 指數即心肌運動指數(myocardial performance index，MPI)，是可以對心臟的整體功能進行綜合性評估的超聲心動圖指標，無論右心室出現收縮功能障礙還是舒張功能障礙，Tei 指數均升高[12]。
本研究發現老年心肌梗死後心力衰竭患者的室間隔Tei 指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均升高，其中以心功能分級為Ⅳ級患者的室間隔Tei 指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均為最高。提示心肌梗死後心力衰竭患者右心室受損，Tei 指數測量比較簡單，但是目前該方法缺少大規模的人群研究，沒有標化的右心功能測量資料，而且該方法也容易受到角度的影響[13]所以在評估右心功能方面還是有誤差。
3.3 RVEDV、RVESV、RVSV 本研究通過單心動週期即時三維超聲心動圖檢測得到RVEDV、RVESV、RVSV 等資料，有研究發現三維超聲心動圖所測量得到的離體心室容積和實測容積具有密切相關性，是評估右心功能的可靠手段[14]。本研究發現正常對照組、Ⅰ組、Ⅱ組的RVEDV、RVESV、RVSV 兩兩相比均無統計學差異，Ⅲ組的RVEDV、RVESV 較其餘3組為最大；RVSV 較正常對照組低，提示右心室具有一定的代償機制，此代償功能可以保持右心功能正常多年，但是當LVEF＜30%以後，右心功能會顯著受損，導致右心室功能失代償，右心室擴張，右心功能降低並進展為右心衰竭。
3.4 LVEF、RVEF 左心衰竭時左心室收縮功能障礙可以導致左心室形態的改變，使得室間隔斜形肌纖維方向變成橫向，肺高壓和室間隔斜形肌纖維減少導致LVEF 降低、右心室的擴張及右心衰竭的形成，右心室的擴張又會引起三尖瓣反流，從而又促進右心室的擴張，此惡性循環過程中，使得室間隔斜形肌纖維方向進一步變成橫向[15-16]。本研究發現4 組研究物件的RVEF 有統計學差異(F＝77.243，P＜0.05)，以Ⅲ組的RVEF 為最低，通過相關性分析，發現老年心肌梗死後心力衰竭患者的RVEF 與LVEF 呈正相關關係(r＝0.852，P＜0.05)。表明左心功能受損，右心功能也會隨著發生改變。
綜上所述，老年心肌梗死後心力衰竭患者經M型超聲心動圖檢測發現TAPSE 降低，經TDI檢測發現室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均升高，經單心動週期即時三維超聲心動圖檢測發現右室容量具有一定的代償機制，此代償功能可以保持右心功能正常多年，但是當LVEF＜30%以後，右心功能會顯著受損，導致右心室功能失代償，右心室擴張，右心功能降低並進展為右心衰竭，3 種檢測方法都可以發現心肌梗死後心力衰竭患者右心功能受損，但是單心動週期即時三維超聲心動圖在評估右心功能方面具有獨特的優勢。
[參考文獻]略
醫學空間—醫療科技領域學術社群平臺
四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈
計數資料比較採用X2 檢驗；計量資料採用均數±標準差(±s)表示，多組計量資料比較採用方差分析，組間比較採用SＮK-q 檢驗；相關性分析採用Spearman 相關性分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。2結 果2.1 TAPSE、室間隔Tei 指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數比較 本研究發現與正常對照組相比，老年心肌梗死後心力衰竭患者的TAPSE 降低( F＝105.018，P＜0.01)，室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei指數均升高(F＝5097.979，1075.706，P 均＜0.05)，其中以Ⅲ組的TAPSE 為最低，室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均為最高。見表1。
2.2 右心參數比較 本研究發現4 組研究物件的右心參數(RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF) 均有統計學差異(F＝29.484，32.667，4.665，77.243，P 均＜0.01)，其中正常對照組、Ⅰ組、Ⅱ組的RV-EDV、RVESV、RVSV 兩兩相比均無統計學差異(P 均＞0.05)，Ⅲ組的RVEDV、RVESV 顯著高於其餘3 組( P均＜0.05)；RVSV 顯著低於其餘3 組(P 均＜0.05)；4 組研究物件的RVEF 兩兩進行比較均有統計學差異(P均＜0.05)，以Ⅲ組的RVEF為最低。見表2。
2.3 老年心肌梗死後心力衰竭患者RVEF 與LVEF的相關性分析 本研究通過相關性分析，發現老年心肌梗死後心力衰竭患者的RVEF 與LVEF 呈正相關關係(r＝0.852，P＜0.05)。
3討 論過去對心功能的研究多集中在左心室，近年來人們開始認識到右心功能的改變對心血管疾病患者的生存率和預後起著舉足輕重的作用，評估右心功能可以幫助臨床制訂有效的治療方案並評價預後水準。現在醫療影像技術在心血管疾病的診斷方面有了迅猛的發展，但是由於右心室的不規則的生理結構特點及右心功能指數受到負荷等因素的影響[8]，所以對右心功能的測量帶來了麻煩。本研究通過採用M 型超聲心動圖、TDI、單心動週期即時三維超聲心動圖得到TAPSE、室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數、LVEF 及反映右心功能的參數，包括RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF 來定量評估右心功能。
3.1 TAPSE TAPSE 可以對右心室收縮功能進行定量評估，TAPSE＞15 mm 為正常值範圍，APSE≤14 mm是心力衰竭患者預後不良的重要預測因數[9]。
本研究發現與正常對照組相比，老年心肌梗死後心力衰竭患者的TAPSE 降低，差異具有統計學意義，以Ⅲ組的TAPSE 為最低，提示心肌梗死後心力衰竭患者收縮功能降低，TAPSE 測量簡便快捷，對影像儀器及圖像品質要求不高，但TAPSE 測量只能反映三尖瓣環長軸方向的變化情況，不能反映右心室其他方位的改變，並容易受到角度的影響[10-11]。
3.2 Tei 指數 Tei 指數即心肌運動指數(myocardial performance index，MPI)，是可以對心臟的整體功能進行綜合性評估的超聲心動圖指標，無論右心室出現收縮功能障礙還是舒張功能障礙，Tei 指數均升高[12]。
本研究發現老年心肌梗死後心力衰竭患者的室間隔Tei 指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均升高，其中以心功能分級為Ⅳ級患者的室間隔Tei 指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均為最高。提示心肌梗死後心力衰竭患者右心室受損，Tei 指數測量比較簡單，但是目前該方法缺少大規模的人群研究，沒有標化的右心功能測量資料，而且該方法也容易受到角度的影響[13]所以在評估右心功能方面還是有誤差。
3.3 RVEDV、RVESV、RVSV 本研究通過單心動週期即時三維超聲心動圖檢測得到RVEDV、RVESV、RVSV 等資料，有研究發現三維超聲心動圖所測量得到的離體心室容積和實測容積具有密切相關性，是評估右心功能的可靠手段[14]。本研究發現正常對照組、Ⅰ組、Ⅱ組的RVEDV、RVESV、RVSV 兩兩相比均無統計學差異，Ⅲ組的RVEDV、RVESV 較其餘3組為最大；RVSV 較正常對照組低，提示右心室具有一定的代償機制，此代償功能可以保持右心功能正常多年，但是當LVEF＜30%以後，右心功能會顯著受損，導致右心室功能失代償，右心室擴張，右心功能降低並進展為右心衰竭。
3.4 LVEF、RVEF 左心衰竭時左心室收縮功能障礙可以導致左心室形態的改變，使得室間隔斜形肌纖維方向變成橫向，肺高壓和室間隔斜形肌纖維減少導致LVEF 降低、右心室的擴張及右心衰竭的形成，右心室的擴張又會引起三尖瓣反流，從而又促進右心室的擴張，此惡性循環過程中，使得室間隔斜形肌纖維方向進一步變成橫向[15-16]。本研究發現4 組研究物件的RVEF 有統計學差異(F＝77.243，P＜0.05)，以Ⅲ組的RVEF 為最低，通過相關性分析，發現老年心肌梗死後心力衰竭患者的RVEF 與LVEF 呈正相關關係(r＝0.852，P＜0.05)。表明左心功能受損，右心功能也會隨著發生改變。
綜上所述，老年心肌梗死後心力衰竭患者經M型超聲心動圖檢測發現TAPSE 降低，經TDI檢測發現室間隔Tei指數、右室游離壁三尖瓣環Tei 指數均升高，經單心動週期即時三維超聲心動圖檢測發現右室容量具有一定的代償機制，此代償功能可以保持右心功能正常多年，但是當LVEF＜30%以後，右心功能會顯著受損，導致右心室功能失代償，右心室擴張，右心功能降低並進展為右心衰竭，3 種檢測方法都可以發現心肌梗死後心力衰竭患者右心功能受損，但是單心動週期即時三維超聲心動圖在評估右心功能方面具有獨特的優勢。
[參考文獻]略
醫學空間—醫療科技領域學術社群平臺
四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈