病歷描述：患者于4月餘前無明顯誘因出現咳嗽， 以乾咳為主， 夜間為劇， 偶有少量白色粘痰， 無咽癢、鼻塞、流涕， 無盜汗， 無消瘦、乏力， 無呼吸困難， 無心悸、胸悶、胸痛， 無氣促， 曾於我院門診就診， 查血常規未見異常， 予“左氧氟沙星、氯雷他定”治療， 仍反復有咳嗽， 今日於我院門診查胸部CT示“雙下肺少許炎症”。
患者女， 73歲。 因“反復咳嗽4月餘”入院。
病情特點：
1、老年女性， 慢性病程。
2、患者于4月餘前無明顯誘因出現咳嗽， 以乾咳為主， 夜間為劇， 偶有少量白色粘痰， 無咽癢、鼻塞、流涕， 無盜汗， 無消瘦、乏力， 無呼吸困難， 無心悸、胸悶、胸痛，
3、患者8月前因心動過緩於當地醫院行“心臟起搏器置入術”， 術後發現血壓升高， 收縮壓最高達240mmHg， 最高舒張壓不詳， 予降壓治療， 具體不詳。 否認冠心病、糖尿病等慢性病病史。 否認肝炎、結核等傳染病病史。 否認外傷、輸血史。 未發現藥物過敏史。
4、入院查體：T 36.5℃ P 60次/分 R 20次/分 BP 178/69mmHg， 神志清楚， 自主體位， 對答切題， 咽部稍充血， 雙側扁桃體未見腫大， 甲狀腺未見腫大， 未觸及結節， 未聞及血管性雜音， 胸廓無畸形， 雙肺呼吸音清，
5、輔助檢查：2015-09-10南醫三院胸部CT示：1.雙肺下葉少許炎症 2.心臟起搏器術後改變 3.左腎結石 4.右側腹膜後鈣化灶 5.副脾。 （圖1、圖2）
初步診斷：1.雙側肺炎 2.高血壓病3級 極高危組 3.心臟起搏器置入術後 4.左腎結石
診斷依據：老年患者， 因“反復咳嗽4月餘”入院。 入院查體：T 36.5℃ P 60次/分 R 20次/分 BP 178/69mmHg， 咽部稍充血， 雙側扁桃體未見腫大， 雙肺呼吸音清， 未聞幹、濕性羅音， 心率60次/分， 律齊， 各瓣膜聽診區未聞及雜音， 雙下肢無浮腫。
鑒別診斷：
1、肺結核：患者有咳嗽、咳痰表現，
2、肺部腫瘤：一般中年患者發病， 和吸煙等危險因素關係密切， 現患者有慢性咳嗽、咳痰表現， 可行胸部CT進一步排除。
治療計畫：
1、予完善相關檢查（三大常規、肝腎功能、凝血功能、CRP、血氣分析、結核桿菌抗體、心電圖及肺功能等檢查）。
2、予抗感染、化痰、止咳、支持及對症治療；
3、待相關檢查結果回報後進一步調整治療方案。
圖1
圖2
入院第1天
患者有咳嗽， 呈陣發性， 偶有咳少量痰， 無發熱、寒戰， 無咽癢、鼻塞、流涕，
結合既往有高血壓病、心臟起搏器置入術後， 根據其主要症狀體征及相關輔助檢查， 診斷：1.雙側肺炎 2.高血壓病3級 極高危組 3.心臟起搏器置入術後 4.左腎結石， 留取痰液送檢行細菌、真菌、結核菌塗片及細菌培養， 必要時行纖維支氣管鏡檢查， 予頭孢米諾抗感染、阿斯美止咳、氨溴索化痰及對症支持治療。 心電圖提示心肌缺血可能， 可予完善平板運動試驗、心臟彩超檢查。
入院第2天
患者間斷有咳嗽，偶有咳少量痰，無發熱、寒戰，無咽癢、鼻塞、流涕，無盜汗，無消瘦、乏力，無呼吸困難，無胸悶、胸痛，二便未見異常，精神、胃納、睡眠可。查體：T 36.8℃ P 65次/分 R 20次/分 BP 150/71mmHg，咽部稍充血，雙側扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞幹、濕性羅音，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3-4次/分，雙下肢無浮腫。
根據該患者輔助檢查結果，考慮咳嗽與使用ACEI類降壓藥物貝那普利片相關，予調整為ARB類降壓藥物厄貝沙坦控制血壓，注意患者體溫及咳嗽情況，繼續目前方案治療，定期複查電解質及感染指標。加強血壓監測，必要時調整降壓方案。
入院第3天
患者咳嗽較前明顯減少，無發熱、咳痰，無咽痛、咽癢，無心悸、氣促，二便基本正常。查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕囉音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。患者慢性咳嗽，查胸部CT示雙肺少許炎症，肺功能未見異常，考慮咳嗽可能與口服ACEI類降壓藥物相關，予調整為ARB類降壓藥物厄貝沙坦控制血壓，現無明顯咳嗽、咳痰，病情較前好轉，要求出院。
出院診斷：1.雙側肺炎 2.高血壓病3級 極高危組 3.心臟起搏器置入術後 4.左腎結石。
出院醫囑：1.注意休息，避免過度勞累，每日監測血壓，建議擇期心內科門診就診完善平板運動試驗、心臟彩超等檢查，不適隨診。
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入院第2天
患者間斷有咳嗽，偶有咳少量痰，無發熱、寒戰，無咽癢、鼻塞、流涕，無盜汗，無消瘦、乏力，無呼吸困難，無胸悶、胸痛，二便未見異常，精神、胃納、睡眠可。查體：T 36.8℃ P 65次/分 R 20次/分 BP 150/71mmHg，咽部稍充血，雙側扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞幹、濕性羅音，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音3-4次/分，雙下肢無浮腫。
根據該患者輔助檢查結果，考慮咳嗽與使用ACEI類降壓藥物貝那普利片相關，予調整為ARB類降壓藥物厄貝沙坦控制血壓，注意患者體溫及咳嗽情況，繼續目前方案治療，定期複查電解質及感染指標。加強血壓監測，必要時調整降壓方案。
入院第3天
患者咳嗽較前明顯減少，無發熱、咳痰，無咽痛、咽癢，無心悸、氣促，二便基本正常。查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕囉音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無浮腫。患者慢性咳嗽，查胸部CT示雙肺少許炎症，肺功能未見異常，考慮咳嗽可能與口服ACEI類降壓藥物相關，予調整為ARB類降壓藥物厄貝沙坦控制血壓，現無明顯咳嗽、咳痰，病情較前好轉，要求出院。
出院診斷：1.雙側肺炎 2.高血壓病3級 極高危組 3.心臟起搏器置入術後 4.左腎結石。
出院醫囑：1.注意休息，避免過度勞累，每日監測血壓，建議擇期心內科門診就診完善平板運動試驗、心臟彩超等檢查，不適隨診。
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