經方大師胡希恕先生辨方證治咳嗽臨證舉隅

胡希恕先生為當代著名的中醫專家、傷寒大家、經方大師， 善用經方， 尤重方證對應， 提出“六經來自八綱”“方證是辨證的尖端”等新穎獨特的學術觀點。 先生臨床診治， 先辨六經、後辨八綱、再辨方證， 將患者之證一一落實到所辨之方藥， 辨證精准， 效果出奇， 屢起頑疾。 中醫專家任應秋評價先生“臨床善用經方， 出神入化”。 現將先生治療咳嗽的獨到見解介紹如下， 以饗同道。

胡希恕

１咳嗽與痰飲關係密切

胡老認為， 在《金匱要略·咳嗽痰飲病脈證並治第十二》中張仲景將咳嗽、痰飲並列為一篇， 亦說明兩者關係密切，

並在該篇中提出了治療痰飲的重要原則：“病痰飲者， 當以溫藥和之”。 胡老臨床據此理論， 常用化痰降氣之半夏厚朴湯治療痰飲致咳之患者， 效果甚好， 亦是該理論的實踐證明。 病案如下。

黃某， 女， ３８歲。 初診１９６６年２月１２日， 一周來咳嗽， 吐白痰， 咽癢胸悶， 口幹不欲飲， 兩脅脹， 已服湯藥數劑而不效， 苔白厚膩， 脈滑細。 該證屬痰飲上犯， 肺失宣降， 治以溫化降逆， 予半夏厚樸東加減：半夏四錢、厚朴三錢、茯苓四錢、蘇子三錢、橘皮五錢、杏仁三錢、桔梗三錢、生薑三錢。 上藥服２劑， 咳即止。

半夏厚朴湯出自《金匱要略》， 雲：“婦人咽如有炙臠， 半夏厚朴湯主之。 ”一般用於治療痰飲凝聚之梅核氣， 胡老認為該方為小半夏加茯苓湯加厚朴、蘇葉， 用於治療痰飲氣結所致胸滿、胸悶、咽堵等疾病，

為溫化痰飲、降逆理氣之方。 該患者為痰飲上逆， 阻塞氣道， 肺失宣降， 故咳嗽、咳痰、咽癢。 痰飲阻塞胸部， 氣機不暢， 津不上布而胸悶脅脹， 口幹不欲飲。 與半夏厚朴湯證機相合， 故可用本方治其本， 加入陳皮、杏仁、桔梗可行氣燥濕、化痰、利咽喉， 以治其標。 方證相應， 標本同治， 故二劑而愈。 胡老常用本方治療咳嗽， 效果出奇。 其一， 正是抓住痰飲上犯致咳病機， 採用“病痰飲著， 當以溫藥和之”治療原則；其二， 方中半夏辛溫而燥， 為燥濕化痰之要藥， 厚朴苦辛而溫， 助半夏燥濕消痰， 又能下氣除滿， 故與痰飲上犯致咳病機相應。

２乾咳未必是無痰

針對乾咳患者， 胡老亦多用化痰降逆之方藥， 如半夏厚朴湯、苓甘五味姜辛夏湯。

探其原因， 中醫辨證以整體觀念為指導， 辨治咳嗽不可因患者咳而無痰的單一症狀辨證為乾咳。 然咳出之痰僅為依據之一， 並非唯一症狀， 仍需觀其脈象舌苔及其他症狀， 隨證治之。 病案如下。

黃某， 女， ３８歲。 初診１９６６年２月， 乾咳咽癢１個月多， 始服止嗽散加減， 後服桑杏湯、麥門冬湯等加減， 咳不但不減反而愈來愈重。 近乾咳， 咽癢， 口幹， 不思飲， 噯氣， 胸悶， 大便溏稀日１～２行， 舌苔白厚膩， 脈滑細。 予苓甘五味姜辛夏東加減：茯苓四錢、細辛二錢、五味子四錢、半夏五錢、炙甘草二錢、陳皮五錢、生薑三錢、杏仁三錢、苦桔梗三錢、炙枇杷葉三錢。 上藥服１劑咳減， ３劑咳即止。 該例患者乾咳、咽癢、口幹， 症狀常見於肺熱、肝火或陰虛。

但仔細辨證發現患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏瀉、舌苔厚膩、脈滑等症狀，

故看似乾咳無痰， 實則皆為痰飲作祟， 而口幹、咽癢乃痰飲阻滯、津不上承所致。 故醫者常以桑杏湯、麥門冬湯等寒涼之藥， 滋陰潤燥， 但均加重痰飲之證。 與“病痰飲著， 當以溫藥和之”治痰原則背道而馳， 故越治越重， 長期不愈。 胡老採用溫化痰飲之方治之， 方藥對證， 三劑咳止。 因此， 臨床治咳， 患者雖乾咳無痰， 醫者仍需仔細辨識， 留意是否為無形之痰， 觀其脈證及舌象， 綜合判斷， 方能辨出隱匿之痰， 以免漏診誤診。

３方證相對為辨治咳嗽之關鍵

胡老臨床辨治之時， 遵循先辨六經、後辨八綱、再辨方證， 使之方證對應。 若不落實方藥之上， 臨床遇咳嗽者， 以外感內傷分之， 按宣肺定喘之療法施治，

難以取得滿意效果。 探其根源， 一是部分患者外感內傷皆而有之， 故治療方法不可分開；二是方藥並未落實到症、證、方、藥四者的統一， 故難以取得顯著的療效。 胡老指出， 臨床之時無須究其外感內傷， 觀其當下症狀辨證施治即可。 病案如下。

何某， 女， ３４歲。 初診１９６５年３月１２日， 咳嗽斷續２年。 ２年前感冒後患咳， 四季皆作， 冬重夏輕， 咳嗽為陣發性， 且以上午１０時、午後３－４時、晚上８時為著， 上月曾於某中醫院服中藥３０餘劑（多為宣肺化痰， 如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉、前胡等）， 皆未見效。 近咯吐白泡沫痰， 噁心， 咽幹， 無汗， 兩脅脹滿， 舌質紅， 苔薄白， 脈弦滑。 既往史：１９６２年患有肺結核。 胡老予小柴胡東加減：柴胡三錢、黨參三錢、半夏三錢、黃芩三錢、大棗四枚、炙甘草二錢、生薑三錢、桔梗二錢、白芍二錢。 上藥服６劑，咳減。上方去白芍，加枳實二錢、生龍牡四錢，服６劑後兩脅脹滿已。繼服半夏厚樸東加減１０餘劑，咳平。患者噁心、咽幹、兩脅脹痛、脈弦，為少陽證，說明長期咳嗽正氣已虛，正邪交爭於半表半裡，故予以小柴胡湯為主，和解少陽，扶正祛邪。患者雖為咳嗽，服用３０余劑宣肺止咳、理氣化痰之藥而無濟於事。究其原因，實為辨證不準確，未達到方證相應，而見咳止咳，片面治療，故效果不佳。

４結語

綜上所述，胡希恕先生治療咳嗽思路如下：①“咳嗽”與“痰飲”關係密切，臨床善用溫燥藥物，以化痰降逆之法治療咳嗽。若所辨之證屬痰飲致咳，因先生重視“咳嗽－痰飲－溫藥－半夏厚朴湯”的診療思路，常用半夏厚朴湯、苓甘五味姜辛夏湯等，療效顯著。②“乾咳未必是無痰”：臨床上，部分咳嗽患者外表“乾咳、無痰”，但經全面整體辨證，若患者兼有胸悶、嘔惡、噯氣、大便溏、苔白厚膩、脈滑等症狀，亦當辨證為痰飲之證，採用相應化痰降逆之法治療咳嗽，方能證機相合，可取得滿意的效果。③“方證是辨證的尖端”：胡老一貫強調療效全在方證是否對應，故臨床診治咳嗽、辨證用藥最終落實到方證對應，所開之方藥與患者症狀一一對應，臨證之時患者雖咳，若全面仔細辨證後得出少陽，小柴胡東加減亦可治之，而不是見咳止咳、見痰化痰。

摘自《亞太傳統醫藥》，作者：郭曉強，王淑美

上藥服６劑，咳減。上方去白芍，加枳實二錢、生龍牡四錢，服６劑後兩脅脹滿已。繼服半夏厚樸東加減１０餘劑，咳平。患者噁心、咽幹、兩脅脹痛、脈弦，為少陽證，說明長期咳嗽正氣已虛，正邪交爭於半表半裡，故予以小柴胡湯為主，和解少陽，扶正祛邪。患者雖為咳嗽，服用３０余劑宣肺止咳、理氣化痰之藥而無濟於事。究其原因，實為辨證不準確，未達到方證相應，而見咳止咳，片面治療，故效果不佳。

４結語

綜上所述，胡希恕先生治療咳嗽思路如下：①“咳嗽”與“痰飲”關係密切，臨床善用溫燥藥物，以化痰降逆之法治療咳嗽。若所辨之證屬痰飲致咳，因先生重視“咳嗽－痰飲－溫藥－半夏厚朴湯”的診療思路，常用半夏厚朴湯、苓甘五味姜辛夏湯等，療效顯著。②“乾咳未必是無痰”：臨床上，部分咳嗽患者外表“乾咳、無痰”，但經全面整體辨證，若患者兼有胸悶、嘔惡、噯氣、大便溏、苔白厚膩、脈滑等症狀，亦當辨證為痰飲之證，採用相應化痰降逆之法治療咳嗽，方能證機相合，可取得滿意的效果。③“方證是辨證的尖端”：胡老一貫強調療效全在方證是否對應，故臨床診治咳嗽、辨證用藥最終落實到方證對應，所開之方藥與患者症狀一一對應，臨證之時患者雖咳，若全面仔細辨證後得出少陽，小柴胡東加減亦可治之，而不是見咳止咳、見痰化痰。

摘自《亞太傳統醫藥》，作者：郭曉強，王淑美