病例結合經驗， 很實用的分享。
作者丨秦嘉治
來源丨醫學界心血管頻道
臨床上我們常遇到這樣一個棘手的問題：冠心病合併房顫的抗栓治療， 它的診治難點在於抗血小板藥物和抗凝藥物不能完全互相替代。
冠心病患者血栓富含血小板， 需要抗血小板治療， 心房顫動患者血栓類似于靜脈血栓， 富含纖維蛋白， 需要抗凝治療， 因此冠心病合併心房顫動的患者需要抗血小板聯合抗凝治療。 但聯合抗栓治療卻增加了患者的出血風險， 它是一把雙刃劍， 實現風險-獲益平衡才是治療的最高境界。
要想精妙把控抗血小板與抗凝藥物之間的平衡， 那大家必須要把下面的兩個表格熟記於心， 這兩個表的具體“職責”想必不用我多說了吧。
CHA2DS2-VASc
危險因素
分值
充血性心力衰竭/ 左心室功能不全
1
高血壓
1
年齡≥ 75 歲
2
糖尿病
1
卒中/TIA/血栓史
2
次要危險因素
分值
血管病變
1
年齡65～74 歲
1
性別（女性）
1
總分值
9
注：CHA2DS2-VASc≥2分的患者推薦使用口服抗凝藥物（OAC）；CHA2DS2-VASc為1分的患者應使用OAC或阿司匹林， 但更傾向OAC；CHA2DS2-VASc為0分可服用阿司匹林或不進行抗栓治療；TIA：短暫性腦缺血發作。
HAS-BLED 評分方法
首字母
危險因素
分值
H
高血壓（未得到控制）
1
A
腎功能或肝功能異常（每項1分）
1或2
S
卒中
1
B
出血
1
L
不穩定的INR
1
E
年齡（＞65歲）
1
D
藥物或飲酒（每項1分）
1或2
總分值
9
注：HAS-BLED 評分≥ 3 分為出血高危組， 啟動口服抗凝藥物或阿司匹林治療後均須密切隨訪；INR ：國際標準化比值。
下面我們先來談談穩定性冠心病合併心房顫動的抗栓治療。
1.穩定性冠心病合併心房顫動擇期PCI出血低危患者（HAS-BLED評分0-2分）
①口服抗凝藥物[NOAC或VKA]＋阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75mg/d至少4周（不超過6個月）， 口服抗凝藥物（NOAC 或VKA＋氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～100mg/d至1年。
②CHA2DS2-VASc評分為1分的出血低危患者：DAPT（阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75mg/d）或抗凝藥物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d；
③CHA2DS2-VASc評分≥2分的出血低危患者口服抗凝藥物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d可以作為最初三聯治療的替代選擇。
案例1
患者李某， 72歲， 女性。 主訴“間斷胸悶、胸痛半年余， 加重1周”。
患者自訴半年前因活動、勞累後出現胸痛、胸悶不適， 疼痛位於胸骨中後段， 性質為緊縮感， 可向喉部放射， 伴出汗， 休息或含服“硝酸甘油”可緩解。
既往：患有高血壓病史10年余，
此圖為患者房顫發作的心電圖
此圖為患者入院時的心電圖
分析：案例1中患者HAS-BLED評分：年齡72歲（1分）， 之前未服用抗凝藥物治療， 故其最終評分只有1分；CHA2DS2-VASc評分：72歲（1分）， 女性（1分）， 高血壓病史（1分）， 故其最終評分為3分；而患者冠狀動脈支架植入術後， 屬於出血低危人群， 而CHA2DS2-VASc評分≥2分故該患者應該口服抗凝藥物（NOAC或VKA）+氯吡格雷75mg/d進行抗栓治療。
2.穩定性冠心病合併心房顫動擇期PCI的出血高危患者（HAS-BLED評分＞3分）：
①口服抗凝藥物（NOAC或VKA）＋阿司匹林75～100 mg/d＋氯吡格雷75mg/d或口服抗凝藥物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至少4周,口服抗凝藥物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75～100mg/d至1年；
②CHA2DS2-VASc評分為1分的出血高危患者：阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75 mg/d或口服抗凝藥物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至1年。
案例2
患者袁某， 60歲， 男性， 因“反復胸悶2月”入院。
患者自訴2月以來無明顯誘因出現胸悶不適， 胸悶位於心前區， 性質為悶脹感， 可持續3-5分鐘， 休息可緩解。 患有高血壓病史5年余， 平時血壓控制不理想；發現房顫2年餘， 口服“華法林”治療， INR在1.2-2.8之間波動；3年前有過“消化道出血”病史。
此圖為患者房顫發作的心電圖
分析：案例2中患者HAS-BLED評分：有過“消化道出血”病史（1分）， 血壓控制不穩定（1分）， 不穩定INR（1分）， 其最終得分為3分， 屬於出血高危人群；CHA2DS2-VASc評分：高血壓病史（1分）， 其最終得分為1分；故該患者應阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75mg/d或口服抗凝藥物（NOAC或VKA）＋氯吡格雷75mg/d至1年。
3.抗栓治療1年後， 所有患者口服抗凝藥物（NOAC或VKA）治療。
對於左主幹、左前降支近端、近端分叉病變及再發心肌梗死患者：口服抗凝藥物（NOAC或VKA）聯合阿司匹林75～l00mg/d或氯吡格雷75mg/d。
4.口服抗凝藥物（NOAC或VKA）聯合抗血小板治療需服用質子泵抑制劑（proton PPI）保護胃黏膜。
5.對於中、高血栓形成風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分）的口服抗凝藥物患者， PCI術中連續不中斷的口服抗凝藥物為首選治療，不需額外的肝素彈丸式注射抗凝，首選經橈動脈介入途徑。
6.對於中、高血栓形成風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分）的口服抗凝藥物患者，停止口服抗凝藥物48 小時，對於非緊急情況可以經腸道外的標準抗凝治療。
7.停止口服抗凝藥物時間＞48小時的患者，如經皮主動脈瓣置換術（TAVI），需依諾肝素皮下注射，儘管目前療效尚不明確，藥效動力學資料表明依諾肝素的可預測性更強、抗凝治療更穩定，但這樣的橋接治療出血風險明顯增加，可能與橋接過程中的抗凝重疊相關，使用NOAC 橋接時間應根據具體NOAC 的藥代動力學及患者的腎功能進行調整。
注：NOAC，新型口服抗凝藥物；VKA，維生素K拮抗劑
征 稿
PCI術中連續不中斷的口服抗凝藥物為首選治療，不需額外的肝素彈丸式注射抗凝，首選經橈動脈介入途徑。6.對於中、高血栓形成風險（CHA2DS2-VASc評分≥2分）的口服抗凝藥物患者，停止口服抗凝藥物48 小時，對於非緊急情況可以經腸道外的標準抗凝治療。
7.停止口服抗凝藥物時間＞48小時的患者，如經皮主動脈瓣置換術（TAVI），需依諾肝素皮下注射，儘管目前療效尚不明確，藥效動力學資料表明依諾肝素的可預測性更強、抗凝治療更穩定，但這樣的橋接治療出血風險明顯增加，可能與橋接過程中的抗凝重疊相關，使用NOAC 橋接時間應根據具體NOAC 的藥代動力學及患者的腎功能進行調整。
注：NOAC，新型口服抗凝藥物；VKA，維生素K拮抗劑
征 稿