DKA， 即糖尿病酮症酸中毒， 主要表現為高血糖、酮症、酸中毒， 是最常見的糖尿病急症， 如果延誤診斷或缺乏合理處理， 重者可導致死亡的發生。 因此， 診治過程中遇到小糖人 (患糖尿病的兒童)， 掌握 DKA 的診斷和正確的治療措施至關重要。
DKA 常見誘因
兒童糖尿病最常見的是 1 型糖尿病， 而 1 型糖尿病因延誤診斷、急性感染、過量進食、中斷胰島素治療或不正規治療時均可誘發 DKA。
DKA 病理生理
臨床表現
診斷標準
鑒別診斷
治療
目的：迅速糾正水和電解質紊亂；用胰島素糾正糖和脂肪代謝紊亂， 逆轉酮血症和酮中毒；去除引起 DKA 的誘因。
(1) 補液治療
DKA 時， 由於高血糖的利尿作用， 除失水導致有效迴圈血量不足外， 大量電解質隨尿液排出， 因此及時補充液體和電解質非常重要。
① 估計脫水程度：一般 DKA 時體液丟失為體重的 5%～10%。
· 輕度脫水：不易察覺的輕微唇舌乾燥， 按 50 mL/kg 口服補液。
· 中度脫水：比較溶液識別的唇舌乾燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷， 按 5%～7% 體重計算補液量。
· 重度脫水：常伴休克表現， 血清肌酐和紅細胞壓積增高是提示有效迴圈血容量嚴重不足的有效指標， 按 7%～10% 體重計算補液量。
② 計算補液量：總量 = 累積損失量 + 維持量。 含靜脈和口服途徑給予的所有液體量。
累積損失量（mL）= 估計脫水百分數（%）×體重（kg）×1000 mL
維持量的計算:
· 體重法：維持量（mL）= 體重×每 kg 體重 mL 數（＜10kg 80 mL/kg；10～20kg 70 mL/kg；20～30kg 60 mL/kg；30～50kg 50 mL/kg；＞50kg 35 mL/kg；
· 體表面積法：維持量每日 1200～1500 mL/㎡
③ 補液療法：目前國際上推薦採用 48h 均衡補液法，每日液體總量一般不超過每日維持量的 1.5～2 倍。該方法一般不需要額外考慮繼續丟失，液體復蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除。總液體張力約 1/2 張。
· 快速補液：對於中、重度脫水的患兒，尤其伴有休克者，第一小時輸注生理鹽水 10～20 mL/kg，以求快速輸注擴容，根據外周迴圈情況可重複，但第一小時一般不超過 30 mL/kg。隨後進入序貫補液階段。但是對於外周迴圈穩定的患兒，也可以直接進行 48h 均衡補液，而不需要快速補液。
· 序貫補液：繼之以半張的生理鹽水於 48h 內均衡補入累積損失量及維持量。補液中根據監測情況調整補充相應的離子、含糖液等。
· 補鉀：DKA 時，體內鉀離子隨大量尿液而丟失，造成總體缺鉀，但由於酸中毒時鉀離子由細胞內轉移至細胞外，可造成血鉀正常的假像。隨著酸中毒的糾正，特別是應用胰島素後，血鉀迅速轉入細胞內，致使血鉀下降。因此，對於輸含鉀液無禁忌的患兒，應儘早將含鉀液加入上述補液的液體中。
· 含糖液的應用：補充外源性胰島素後，由於胰島素降血糖作用快速，而酮體的代謝較緩慢，如不注意糖的補充，可出現低血糖和酮血症並存，因此當血糖下降至 11.1 mmol/L 時，應給予 5% 糖鹽，使血糖保持在 8.3～11.1 mmol/L 為宜。
(2) 小劑量胰島素靜脈持續滴注法
①使用時間：在補液開始後的 1 小時開闢第二靜脈通道輸注胰島素。
② 劑量：開始為常規胰島素（RI）0.1 U/（kg·h），用生理鹽水稀釋成 1U/mL，利用輸液泵控制輸液速度。注意每小時監測血糖 1 次，根據血糖下降情況，逐漸調整減慢輸液速度，以血糖維持在 8.3～11.1 mmol/L 為宜。
③ 停用指征：當血糖下降至 11.1 mmol/L 以下時，如臨床症狀消失，可停止持續靜脈滴注胰島素，在停止滴注前半小時，需皮下注射 RI 0.25 U/kg，防止血糖過快回升。開始進餐後，轉為常規治療。
(3) 鹼性液體的應用
DKA 使用鹼性液體的原則與其他原因所致脫水酸中毒不同，需嚴格掌握應用指征。一般經過輸液和胰島素治療後，體內過多的酮體可轉化為內源性 HCO3- 而糾正酸中毒。若血氣 pH＜6.9，考慮使用鹼性液。所需量按 5% 碳酸氫鈉 1～2 mL/kg，以蒸餾水稀釋成等張液（1.4%）才能使用。糾正酸中毒的速度不宜過快，需＞60 min，以免引起腦水腫。
(4) 磷的補充
DKA 時滲透性利尿可造成低磷血症，導致紅細胞內 2,3- 二磷酸甘油酸合成不足，使組織得不到充足的氧，增加乳酸在組織中的堆積。因此在治療中要監測血磷。嚴重者可給予口服磷酸鹽合劑治療，但需要注意低血鈣問題（因為血漿中鈣、磷濃度關係密切，二者的乘積 [Ca]×[P] 為 30～40 mg/dL）。
(5) 消除誘因
常見誘因為感染，選擇強有力的抗生素，積極控制感染。
舉例： 6 歲 20 kg 的 DKA 患兒，中度脫水，按 5% 脫水計算：
累積損失量 = 5%×20 kg×1000 mL = 1000 mL
維持量 = 20 kg×70 mL/kg= 1400 mL/d
故 48h 補液總量 = 累積損失量 + 維持量×2 = 1000+1400×2 = 3800 mL
故每日補液量為 1900 mL，24h 均勻輸入，每小時補入液體量約為 80 mL。
作者：曾紀斌
審稿專家：海南醫學院附屬醫院內分泌科 王新軍
累積損失量（mL）= 估計脫水百分數（%）×體重（kg）×1000 mL
維持量的計算:
· 體重法：維持量（mL）= 體重×每 kg 體重 mL 數（＜10kg 80 mL/kg；10～20kg 70 mL/kg；20～30kg 60 mL/kg；30～50kg 50 mL/kg；＞50kg 35 mL/kg；
· 體表面積法：維持量每日 1200～1500 mL/㎡
③ 補液療法：目前國際上推薦採用 48h 均衡補液法，每日液體總量一般不超過每日維持量的 1.5～2 倍。該方法一般不需要額外考慮繼續丟失，液體復蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除。總液體張力約 1/2 張。
· 快速補液：對於中、重度脫水的患兒，尤其伴有休克者，第一小時輸注生理鹽水 10～20 mL/kg，以求快速輸注擴容，根據外周迴圈情況可重複，但第一小時一般不超過 30 mL/kg。隨後進入序貫補液階段。但是對於外周迴圈穩定的患兒，也可以直接進行 48h 均衡補液，而不需要快速補液。
· 序貫補液：繼之以半張的生理鹽水於 48h 內均衡補入累積損失量及維持量。補液中根據監測情況調整補充相應的離子、含糖液等。
· 補鉀：DKA 時，體內鉀離子隨大量尿液而丟失，造成總體缺鉀，但由於酸中毒時鉀離子由細胞內轉移至細胞外，可造成血鉀正常的假像。隨著酸中毒的糾正，特別是應用胰島素後，血鉀迅速轉入細胞內，致使血鉀下降。因此，對於輸含鉀液無禁忌的患兒，應儘早將含鉀液加入上述補液的液體中。
· 含糖液的應用：補充外源性胰島素後，由於胰島素降血糖作用快速，而酮體的代謝較緩慢，如不注意糖的補充，可出現低血糖和酮血症並存，因此當血糖下降至 11.1 mmol/L 時，應給予 5% 糖鹽，使血糖保持在 8.3～11.1 mmol/L 為宜。
(2) 小劑量胰島素靜脈持續滴注法
①使用時間：在補液開始後的 1 小時開闢第二靜脈通道輸注胰島素。
② 劑量：開始為常規胰島素（RI）0.1 U/（kg·h），用生理鹽水稀釋成 1U/mL，利用輸液泵控制輸液速度。注意每小時監測血糖 1 次，根據血糖下降情況，逐漸調整減慢輸液速度，以血糖維持在 8.3～11.1 mmol/L 為宜。
③ 停用指征：當血糖下降至 11.1 mmol/L 以下時，如臨床症狀消失，可停止持續靜脈滴注胰島素，在停止滴注前半小時，需皮下注射 RI 0.25 U/kg，防止血糖過快回升。開始進餐後，轉為常規治療。
(3) 鹼性液體的應用
DKA 使用鹼性液體的原則與其他原因所致脫水酸中毒不同，需嚴格掌握應用指征。一般經過輸液和胰島素治療後，體內過多的酮體可轉化為內源性 HCO3- 而糾正酸中毒。若血氣 pH＜6.9，考慮使用鹼性液。所需量按 5% 碳酸氫鈉 1～2 mL/kg，以蒸餾水稀釋成等張液（1.4%）才能使用。糾正酸中毒的速度不宜過快，需＞60 min，以免引起腦水腫。
(4) 磷的補充
DKA 時滲透性利尿可造成低磷血症，導致紅細胞內 2,3- 二磷酸甘油酸合成不足，使組織得不到充足的氧，增加乳酸在組織中的堆積。因此在治療中要監測血磷。嚴重者可給予口服磷酸鹽合劑治療，但需要注意低血鈣問題（因為血漿中鈣、磷濃度關係密切，二者的乘積 [Ca]×[P] 為 30～40 mg/dL）。
(5) 消除誘因
常見誘因為感染，選擇強有力的抗生素，積極控制感染。
舉例： 6 歲 20 kg 的 DKA 患兒，中度脫水，按 5% 脫水計算：
累積損失量 = 5%×20 kg×1000 mL = 1000 mL
維持量 = 20 kg×70 mL/kg= 1400 mL/d
故 48h 補液總量 = 累積損失量 + 維持量×2 = 1000+1400×2 = 3800 mL
故每日補液量為 1900 mL，24h 均勻輸入，每小時補入液體量約為 80 mL。
作者：曾紀斌
審稿專家：海南醫學院附屬醫院內分泌科 王新軍