作者：復旦大學附屬華山醫院 感染病科 尹有寬 主任醫師 擅長：診治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各種肝硬化、重症肝炎、阻斷乙肝母嬰傳染、甲胎蛋白升高等病，
對長效干擾素、普通干擾素和拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋等抗病毒藥應用和病毒基因變異耐藥處理經驗豐富
患者李某，
男性，
40歲，
某公司總經理，
經診斷為乙肝“大三陽”，
其中，
HBV DNA為3.56~5.87×107拷 貝/毫升，
肝功能示ALT為218單位/毫升，
AST為163單位/毫升，
於1999年底來我院住院治療。
以拉米夫定抗病毒治療，
並進行保肝降酶治療，
兩 周後，
患者肝功能正常，
遂出院。
出院後，
繼續進行拉米夫定治療，
半年後，
HBV DNA檢測不出，
乙肝“大三陽”轉為乙肝“小三陽”，
繼拉米夫定治療半年後，
檢查HBV DNA上升達3.87×106拷貝/毫 升，
ALT為106單位/毫升，
AST為78單位/毫升，
檢測發現YMDD變異，
即加阿德福韋酯聯合治療，
三個月後，
患者HBV DNA轉陰，
肝功能正常，
患者鞏固兩月後，
單用阿德福韋酯治療，
患者開始一年基本能夠按照醫囑定期檢查，
各項指標均正常，
2002年7月患者有乏力、納 差、尿黃等症狀，
即查乙肝標誌示乙肝“大三陽”，
HBV DNA又反彈達5.89×107拷貝/毫升，
ALT達1114單位/毫 升，
AST達869單位/毫升，
總膽紅素209umol/L，
在當地醫院住院治療，
住院過程中，
ALT、AST逐步下降，
但總膽紅素上升至 578.09umol/L，
結合膽紅素459.32umol/L，
凝血酶原活動度28%，
診斷為慢加急肝衰竭，
遂轉至北京一家三甲醫院進行住院治療，
予以 拉米夫定聯合阿德福韋酯治療，
並給予白蛋白、血漿、保肝降酶、退黃等治療，
但總膽紅素下降不明顯，
後通過近十次人工肝治療，
並使用抗生素控制感染，
總膽紅 素逐步下降，
住院兩月余，
患者病情逐步緩解，
乙肝“大三陽”轉為乙肝“小三陽”，
HBV DNA達檢測不到水準，
總膽紅素明顯下降，
凝血酶原活動度恢復正常，
繼續鞏固一周後出院，
本次住院共花費100多萬。
該 患者慢性乙肝發病後，
經拉米夫定治療，
HBV DNA轉陰，
乙肝“大三陽”轉為乙肝“小三陽”，
肝功能正常，
但在使用拉米夫定一年後發生乙肝病毒變異耐藥，
HBV DNA反彈，
加用阿德福韋酯聯合治療，
病情緩解，
但後單用阿德福韋酯抗病毒治療，
乙肝病毒又發生變異耐藥，
直至有臨床症狀後，
才去醫院診治，
方知慢性乙肝 又發病，
乙肝“小三陽”又轉為乙肝“大三陽”，
HBV DNA反彈，
病情逐步加重，
診斷為慢加急肝衰竭，
經過及時搶救，
挽回生命，
但在當時花費巨大。
通俗的講，
序貫治療就是先用一種藥物控制病情，
穩定後再換用另外一種藥物。
這種方法在乙肝的抗病毒治療上是非常不可取的，
原因是序貫治療不但不能提高療效，
而且容易導致乙肝病毒對多種抗病毒藥物耐藥，
目前抗病毒藥物品種有限，
口服抗病毒藥物只有5種，
一旦乙肝病毒變異，
尤其出現多藥耐藥株，
導致抗病毒藥無效，
會使我們束手無策。
抗病毒藥物耐藥是慢性乙型肝炎長 期抗病毒治療中不可避免的一大臨床難題。
耐藥可帶來嚴重的臨床後果。
在慢性乙肝治療有效後，
病毒會被抑制，
之後疾病也得到控制，
從而機體的免疫也就不再處 於活化狀態，
肝細胞也就不被損害。
但當病人出現耐藥後，
病毒會出現反彈，
重新開始複製；而病毒出現複製的同時，
機體免疫又開始試圖攻擊含有乙肝病毒的肝細 胞，
從而肝細胞又開始受到損害。
