作者丨南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科 淩亭生
前段時間回了趟老家， 在村口就遠遠看見曠野裡種著的一棵小松樹， 松樹在陣陣寒風裡孤零零的東倒西歪著。 樹下有座很小的墳頭， 不， 還不如說是一個一腳就能踢平的土堆來得更加確切。 土堆下埋著我的侄女， 那天是她兩周年的忌日！我的眼前一陣模糊， 思緒回到了兩年前。
兩年前的臘月廿八， 空氣中彌散著年的味道。 一陣急促的電話鈴聲吵醒了值夜班的我， 電話那頭傳來表哥急促的話語：侄女兩個月前就開始腹脹， 在當地醫院做了腹部B超，
兩個小時之後， 侄女躺到了檢查臺上：瘦削而略顯暗淡的臉上， 顴骨高高隆起， 眼球已經有點陷進去了；頭髮顯得有點枯黃， 不過麻花辮還一如好幾年之前見到的模樣；雙上肢宛如麻杆， 皮膚松松的；呼吸有點急促， 只是還算平穩；與胸部相比， 腹部明顯鼓著， 根根青筋顯露， 皮膚竟然顯得有點透亮的感覺。 我的第一反應， 女孩子家，
腹腔診斷性穿刺就是在腹壁戳進去一根針， 抽吸一點腹水送化驗， 幫助尋找腹水原因的檢查方法。 消毒， 鋪好無菌的方巾， 選好穿刺點， 往腹壁皮下注入了2毫升局部麻醉藥， 隨著穿刺針緩緩穿過皮膚， 進入到腹壁皮下並突破腹膜， 淡黃色而略顯渾濁的液體出現在我的眼前， 應該還是“結核性腹膜炎”吧， 我在心裡念叨。 考慮到侄女呼吸比較急促， 我還是埋了一根靜脈留置導管， 隨著引流袋裡黃色渾濁的液體一點點多起來， 侄女呼吸明顯放緩了， 我舒了一口氣， 著手準備午飯和下午的手術。
再回到病房已經是下午四點， 細胞室同事打來電話：“主任， 您中午送來的腹水我們已經查過了，
春節就在混沌中度過了， 正月初五逛雞鳴寺燒香是家裡的傳統保留節目， 表哥表嫂也已經從老家返回醫院， 帶著侄女也參加我們一家的活動。 女兒點燃了一柱高香， 恭敬的插進了香爐， 雙手合十， 口中似乎念念有詞。 “侄女兒， 你也去點一柱吧！”我給侄女遞過去一柱。
正月初六， 胃鏡室開始了一年的忙碌。 侄女在檢查前20分鐘喝下了去除泡泡和粘液的藥水， 躺在檢查臺上發呆， 表嫂拉著她的手在閒聊著。 麻醉師給了一些鎮痛鎮靜藥之後， 侄女進入了夢鄉， 我緩緩開始了胃鏡檢查。 軟齶， 咽喉壁， 下嚥部、食管、賁門、胃……， 我仔細的搜索著；賁門、胃體、胃角， 胃竇……， 進鏡觀察結束， 胃裡沒有什麼問題， 我如釋重負：“估計是細胞室的同事看錯了吧！”；十二指腸降部， 球部……， 我照例緩緩退著胃鏡，
照例是要跟家屬談話，交代病情的，不過這次與往常所有的談話不同，病人家屬是我的表哥表嫂，是有著血緣關係的親戚。他們這家子這麼多年經歷得太多了：姑姑十幾年之前因食管癌去世了，那時候侄女才上小學；姑父因腦出血躺到病床上停止了呼吸的那刻，侄女剛開始讀初中。命運有時候就是如此捉弄芸芸眾生，“屋漏偏逢連夜雨，雪上加霜”這些詞彙大概就是說的這種景象。腹水中有印戒細胞，說明胃癌已經發生腹腔種植轉移，失去了手術機會，表哥萬般無奈在化療協議書簽了字。考慮到照顧侄女的感受，我把她留在了消化科病房，請腫瘤科同事隨時過來幫忙照應，免得住到腫瘤科，“腫瘤科”這幾個字刺痛了她的心。一輪化療過去，侄女嘔吐不停，精神狀況差了不少；化療間歇，表哥接侄女回老家去換換環境，也換換心情。
早春的陽光灑進病房，照在侄女身上，卻沒能給她一絲溫暖。第二次化療在一個月之後如期開始，儘管腫瘤科同事做了周密的佈置和預處理，各種化療的副反應也還是如約而至，病房除了侄女間或的嘔吐聲之外就是一片沉寂。表嫂靜靜在坐在床頭，輕輕梳理著侄女的頭髮，期待著那該死的嘔吐早一點離開，期待著侄女在早春的陽光裡煥發青春，可那種期待隨著化療的繼續進行而日益渺茫起來。
“主任，你回來看看，你侄女說左眼看不清楚！”一天中午，我正在做胃鏡檢查，病房醫生打來電話，“她想見見你！”
一個電話剛剛結束，表哥的電話接踵而至：“表弟，你回來看看，她怎麼突然看不見了，是不是藥物的副作用啊，能恢復嗎？”
丟下胃鏡，我一口氣沖回病房樓。跨進病房門的那一刻，我仿佛又意識到什麼，如此慌張、氣喘吁吁的我就這樣進去，會不會加重侄女的不安和憂慮。倉促中我退後兩步，稍稍整理我的白大衣，待到呼吸漸漸平靜，我悄悄的走了進去。侄女端坐在病床上，拉著表哥的手。見我走近，突然伸出細長的手緊緊拉著我：“叔叔，救救我！”這是那一個星期侄女跟我說過的唯一一句話，而且是在左眼已經失去了光芒之後。我的心在隱隱作痛：“先把頭顱磁共振查了，找到原因就好辦了，不急，不急！”除了安慰，我竟然語塞。
傍晚時分，侄女做完頭顱MR檢查，我目送她出了影像科大門，她轉過臉來，我能看得出，右眼依然是有光彩的！同事在電腦上打開檢查的所有圖片，儘管他還沒有吱聲，我已經看到在顱底腦膜上有個結節，死死的壓住了視交叉（左右兩側視神經在此交叉），胃癌顱底腦膜轉移，沒有疑問了，我的心沉入了一片死寂
。
“已經沒有必要再折騰了，給孩子留點尊嚴，送孩子回家吧！”我跟在一旁焦急等待的表哥低聲地說。
“那就回去，你幫忙安排輛救護車吧！”表哥的聲音小到我差點聽不清楚，而且有一絲哽咽。表嫂只聽清了“回去”二字，還弄不明白來龍去脈。“去把病房的東西理一理，打好包，我們馬上帶女兒回家！”表哥這次聲音大了許多，但依然有些啜泣的感覺。等我們回到病房，侄女好像明白了一切，坐在床沿，一雙手在摸索著什麼，把摸到的東西慢慢塞進她的背包裡，竟然，她的右眼也失去了光明，一切在她眼前都變成了黑暗，再也無法恢復的黑暗！
如今，我把專業課件“印戒細胞癌，什麼鬼”講遍了大江南北，侄女的事情講課時一遍又一遍的重現，打動了太多同行的心。我一次又一次呼籲我的同行們，手握胃鏡的時候，我們服務物件不見得只是一個從未謀面的病員，也可能是我們的親人、朋友、同學……；我也一次又一次呼籲我的同行們，擁有武器的我們，規範化檢查，對胃的每一個角落都細細查看，發現一例早癌，就可能挽救一個生命，就像侄女這般如花的生命！
後記：
印戒細胞癌是胃癌的一種，因腫瘤細胞形狀酷似“鑽戒”而得名。
印戒細胞癌在年輕人居多，女性多於男性，較多發生於胃體中下部（左圖是胃的解剖，紅色區為印戒細胞癌的好發部位，右圖是生長於胃體下部大彎的一例印戒細胞癌實例），早期呈比較小的淺色凹陷，並在相對較長的時間內維持穩定，此時切除，病人有較多的機會長期生存；中晚期印戒細胞癌會轉移到肝臟、腹腔等部位，結果會相當糟糕。
早期印戒細胞癌病人沒有任何臨床症狀，只有加強胃鏡體檢，規範胃鏡胃鏡檢查，早期檢出並切除，才是唯一有效的應對方法。作為就診者，千萬不要以“我能吃能喝，幹嘛要做胃鏡”這樣的話拒絕胃鏡檢查。
規範化的胃鏡檢查，得滿足以下條件：
1、 空腹8小時以上；
2、 檢查前20分鐘口服去泡泡和去粘液的藥，因為有些早癌就1cm甚至5mm以下，胃內的粘液和氣泡會遮蓋病灶而造成漏診；必要時還應該注射抗痙攣藥物，減少胃蠕動對觀察的影響；
3、 推薦進行無痛胃鏡檢查，這樣減少檢查時的嘔吐反應，方便仔細觀察；
4、 檢查醫生在採集必要的臨床資訊後，對胃的每個部分進行詳細的觀察和攝片，如果每張照片算作一個拼圖，那所有照片應該能拼出一個完整的胃，唯有如此，方能減少漏診；
5、 檢查醫生對一切懷疑的部位都要精准活檢，並跟病理醫生溝通內鏡下表現和自己的懷疑，提供病理診斷一切有用的資訊，最後達到精確的診斷；
6、 對無法立刻確定診斷的病例，應在短期內複查，而作為病員要主動配合複查，最好依然找同一個醫生進行複診。
附一例早期印戒細胞癌的內鏡診斷：
注：感謝南方醫科大學南方醫院病理科陳振煜醫生病例部分提供的解讀。
照例是要跟家屬談話，交代病情的，不過這次與往常所有的談話不同，病人家屬是我的表哥表嫂，是有著血緣關係的親戚。他們這家子這麼多年經歷得太多了：姑姑十幾年之前因食管癌去世了，那時候侄女才上小學；姑父因腦出血躺到病床上停止了呼吸的那刻，侄女剛開始讀初中。命運有時候就是如此捉弄芸芸眾生，“屋漏偏逢連夜雨，雪上加霜”這些詞彙大概就是說的這種景象。腹水中有印戒細胞，說明胃癌已經發生腹腔種植轉移，失去了手術機會，表哥萬般無奈在化療協議書簽了字。考慮到照顧侄女的感受，我把她留在了消化科病房，請腫瘤科同事隨時過來幫忙照應，免得住到腫瘤科，“腫瘤科”這幾個字刺痛了她的心。一輪化療過去，侄女嘔吐不停，精神狀況差了不少；化療間歇，表哥接侄女回老家去換換環境，也換換心情。
早春的陽光灑進病房，照在侄女身上，卻沒能給她一絲溫暖。第二次化療在一個月之後如期開始，儘管腫瘤科同事做了周密的佈置和預處理，各種化療的副反應也還是如約而至，病房除了侄女間或的嘔吐聲之外就是一片沉寂。表嫂靜靜在坐在床頭，輕輕梳理著侄女的頭髮，期待著那該死的嘔吐早一點離開，期待著侄女在早春的陽光裡煥發青春，可那種期待隨著化療的繼續進行而日益渺茫起來。
“主任，你回來看看，你侄女說左眼看不清楚！”一天中午，我正在做胃鏡檢查，病房醫生打來電話，“她想見見你！”
一個電話剛剛結束，表哥的電話接踵而至：“表弟，你回來看看，她怎麼突然看不見了，是不是藥物的副作用啊，能恢復嗎？”
丟下胃鏡，我一口氣沖回病房樓。跨進病房門的那一刻，我仿佛又意識到什麼，如此慌張、氣喘吁吁的我就這樣進去，會不會加重侄女的不安和憂慮。倉促中我退後兩步，稍稍整理我的白大衣，待到呼吸漸漸平靜，我悄悄的走了進去。侄女端坐在病床上，拉著表哥的手。見我走近，突然伸出細長的手緊緊拉著我：“叔叔，救救我！”這是那一個星期侄女跟我說過的唯一一句話，而且是在左眼已經失去了光芒之後。我的心在隱隱作痛：“先把頭顱磁共振查了，找到原因就好辦了，不急，不急！”除了安慰，我竟然語塞。
傍晚時分，侄女做完頭顱MR檢查，我目送她出了影像科大門，她轉過臉來，我能看得出，右眼依然是有光彩的！同事在電腦上打開檢查的所有圖片，儘管他還沒有吱聲，我已經看到在顱底腦膜上有個結節，死死的壓住了視交叉（左右兩側視神經在此交叉），胃癌顱底腦膜轉移，沒有疑問了，我的心沉入了一片死寂
。
“已經沒有必要再折騰了，給孩子留點尊嚴，送孩子回家吧！”我跟在一旁焦急等待的表哥低聲地說。
“那就回去，你幫忙安排輛救護車吧！”表哥的聲音小到我差點聽不清楚，而且有一絲哽咽。表嫂只聽清了“回去”二字，還弄不明白來龍去脈。“去把病房的東西理一理，打好包，我們馬上帶女兒回家！”表哥這次聲音大了許多，但依然有些啜泣的感覺。等我們回到病房，侄女好像明白了一切，坐在床沿，一雙手在摸索著什麼，把摸到的東西慢慢塞進她的背包裡，竟然，她的右眼也失去了光明，一切在她眼前都變成了黑暗，再也無法恢復的黑暗！
如今，我把專業課件“印戒細胞癌，什麼鬼”講遍了大江南北，侄女的事情講課時一遍又一遍的重現，打動了太多同行的心。我一次又一次呼籲我的同行們，手握胃鏡的時候，我們服務物件不見得只是一個從未謀面的病員，也可能是我們的親人、朋友、同學……；我也一次又一次呼籲我的同行們，擁有武器的我們，規範化檢查，對胃的每一個角落都細細查看，發現一例早癌，就可能挽救一個生命，就像侄女這般如花的生命！
後記：
印戒細胞癌是胃癌的一種，因腫瘤細胞形狀酷似“鑽戒”而得名。
印戒細胞癌在年輕人居多，女性多於男性，較多發生於胃體中下部（左圖是胃的解剖，紅色區為印戒細胞癌的好發部位，右圖是生長於胃體下部大彎的一例印戒細胞癌實例），早期呈比較小的淺色凹陷，並在相對較長的時間內維持穩定，此時切除，病人有較多的機會長期生存；中晚期印戒細胞癌會轉移到肝臟、腹腔等部位，結果會相當糟糕。
早期印戒細胞癌病人沒有任何臨床症狀，只有加強胃鏡體檢，規範胃鏡胃鏡檢查，早期檢出並切除，才是唯一有效的應對方法。作為就診者，千萬不要以“我能吃能喝，幹嘛要做胃鏡”這樣的話拒絕胃鏡檢查。
規範化的胃鏡檢查，得滿足以下條件：
1、 空腹8小時以上；
2、 檢查前20分鐘口服去泡泡和去粘液的藥，因為有些早癌就1cm甚至5mm以下，胃內的粘液和氣泡會遮蓋病灶而造成漏診；必要時還應該注射抗痙攣藥物，減少胃蠕動對觀察的影響；
3、 推薦進行無痛胃鏡檢查，這樣減少檢查時的嘔吐反應，方便仔細觀察；
4、 檢查醫生在採集必要的臨床資訊後，對胃的每個部分進行詳細的觀察和攝片，如果每張照片算作一個拼圖，那所有照片應該能拼出一個完整的胃，唯有如此，方能減少漏診；
5、 檢查醫生對一切懷疑的部位都要精准活檢，並跟病理醫生溝通內鏡下表現和自己的懷疑，提供病理診斷一切有用的資訊，最後達到精確的診斷；
6、 對無法立刻確定診斷的病例，應在短期內複查，而作為病員要主動配合複查，最好依然找同一個醫生進行複診。
附一例早期印戒細胞癌的內鏡診斷：
注：感謝南方醫科大學南方醫院病理科陳振煜醫生病例部分提供的解讀。