編譯：張軼群， 周平紅
近年來， 隨著內鏡技術及器械的不斷發展， 原本需要手術干預的術後併發症得以在內鏡下進行處理， 使得許多患者避免了二次手術的打擊。 內鏡治療胃癌術後的併發症在很大程度上現已經成為一種常規的治療手段。 本文結合胃癌術後的近、遠期併發症， 對內鏡治療的適應證及其療效進行評述。
外科手術是治療胃癌的主要手段， 術後併發症會嚴重影響患者的術後恢復及生活品質， 因此， 早期發現和治療術後併發症至關重要。 近年來， 隨著內鏡技術及器械的不斷發展， 原本需要手術干預的術後併發症得以在內鏡下進行處理， 使得許多患者避免了二次手術的打擊。 內鏡治療胃癌術後的併發症在很大程度上現已經成為一種常規的治療手段。 本文結合胃癌術後的近、遠期併發症， 對內鏡治療的適應證及其療效進行評述。
近期併發症
吻合口出血：
胃癌術後早期吻合口出血是術後嚴重併發症之一。 近年來， 急診內鏡檢查及內鏡直視下止血技術的發展， 為消化道術後吻合口出血的處理提供了一種新的途徑， 避免了再次外科手術， 降低了治療費用。
吻合口出血的患者，
包括以下幾點：
（1）金屬夾止血：作用機制與外科血管結紮或縫合相同， 是一種物理機械方法， 利用止血夾閉合時產生的機械力， 將其周圍組織及出血的血管一併結紮， 從而閉合出血的血管， 以阻斷血流達到止血目的。 基本可代替外科手術治療。 使用金屬夾時切忌在未清楚顯露出血灶時就盲目鉗夾， 不但不能止血， 反而會影響後續的操作，
（2）電凝止血：是臨床上經常使用的止血方法， 但由於電凝的深度較難掌控， 有增加吻合口瘺的風險， 其安全性有待評估。
（3）局部注射腎上腺素或硬化劑是比較常用的止血方法， 止血效果確切， 但如果劑量過大， 可能會導致組織缺血壞死， 導致吻合口瘺的發生。
（4）局部噴灑止血藥物如去甲腎上腺素、凝血酶等。 此方法簡便易行， 但僅適用於其他止血措施的輔助手段， 一般不作為單獨的止血措施。
吻合口瘺：
吻合口瘺是胃癌術後嚴重的併發症。 大量研究表明， 早期使用腸內營養製劑會減少腸道細菌異位及腸源性感染的發生。 能有效改善患者的營養狀態， 促進瘺的癒合。 對於胃癌術後吻合口瘺的患者， 我們可以選擇在胃鏡直視下放置小腸營養管， 儘早開始腸內營養支持治療。
隨著內鏡技術的不斷進步，越來越多的吻合口瘺可以通過內鏡進行治療。有文獻報導，使用組織膠填塞的方法來進行瘺口的封閉，組織膠主要包括纖維蛋白膠和氰基丙烯酸鹽兩種。一項25年的研究報導稱其成功率達到96.8%，但大多數病例需要反復以及大劑量使用組織膠。
然而，另一項系統性綜述通過總結28項實驗性研究證實，僅有7項研究顯示使用纖維蛋白膠能夠促進胃腸吻合口的癒合，而8項研究稱會減慢吻合口的癒合，11項研究對吻合口癒合無影響，剩下的2項研究沒有得到確切結果，因此認為，使用纖維蛋白膠促進吻合口癒合的機制更可能是因為機械性的癒合原理而非纖維蛋白膠本身的作用。
支架置入也是治療吻合口瘺一個相對重要的手段。一項系統性綜述分析了支架治療減肥術後吻合口瘺的療效，納入7項研究共67例患者，治療成功定義為支架移除後經影像學檢查明確瘺癒合；結果顯示，支架治療減肥術後瘺的成功率為87.77% ，瘺癒合後支架成功移除率為91.57%，大多數支架的放置時間為4~ 8周，只有9％的病例需要手術修復。
內鏡下閉合瘺口有金屬夾、OTSC吻合夾系統以及over-stitch縫合系統等方法。普通金屬夾因夾閉力量有限，而瘺口多為質硬的瘢痕組織，很難達到瘺口的癒合。研究表明，OTSC裝置能使體積較大的缺口實現成功閉合；且有多項研究證實，大量的胃腸道吻合口瘺可經此內鏡技術成功閉合。Over-stitch等內鏡下縫合系統由於在很大程度上極力模仿外科手術的縫合，具有很大的吸引力。近10年來，縫合裝置雖逐漸發展，但仍需進一步完善技術上的缺陷，以取得更廣泛的應用。
圖1
放射狀切開術治療吻合口狹窄（本中心手術圖片） 1a．吻合口狹窄；1b．鉤刀擬行切開術；
1c．鉤刀切開一側狹窄；1d．完全切開狹窄的吻合口
膽總管損傷：
胃癌根治術時，需清掃肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織，可能會損傷膽總管。近年來，經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在術後膽道併發症包括膽漏和膽道梗阻的處理上起到了至關重要的作用。
診斷性ERCP適用於確定臨床懷疑的膽道損傷，並應獲得盡可能多的影像學資料。除膽管完全橫斷的損傷需行外科手術外，針對那些對內鏡治療有效的術後膽道併發症，治療性ERCP也越來越多地被作為一線治療方法。在可疑膽道損傷的情況下，ERCP技術與常規檢查並沒有顯著不同，但應特別注意造影劑的注射，力求緩慢而小心，以精確地顯示損傷的情況。應避免向膽道大量注射造影劑。膽總管損傷引起的膽漏可以通過支架或鼻膽管置入進行治療，通常輕微損傷所致的術後膽漏在保證引流通暢的情況下，1周內即可閉合。
而膽總管損傷引起的狹窄可以通過擴張及放置支架使得膽道恢復正常的膽汁引流，並防止膽道的再次狹窄。氣囊擴張主要用於植入1根或多根塑膠支架以實現持續性支撐性擴張的初始治療。
支架植入的作用是當瘢痕塑形和固化後，保持狹窄的長期通暢（根據不同的治療方案維持數月到數年）。通常需植入1根以上的大直徑的塑膠支架，每3個月進行更換以避免因支架堵塞引起的膽管炎。來自阿姆斯特丹小組所報導的10年多學科經驗的回顧性研究中，對內鏡治療與手術治療的長期療效進行了比較，在外科和內鏡治療平均分別隨訪50和42個月後，兩組中83％的病例均顯示了極好（實驗室指標正常或穩定的無症狀患者）或良好（單純的膽管炎發作）的效果。
這項重要研究亦顯示，內鏡治療至少可以認為在遠期療效上與外科手術同樣有效，且內鏡治療具有一個很大的優勢，即在需要時並不排斥進一步的外科手術治療。
腹腔膿腫：
胃癌根治術在剝離胰腺包膜和清掃胰周淋巴脂肪組織、特別是在腫瘤侵犯胰腺包膜時，會損傷胰腺，造成胰漏和急性胰腺炎，從而會進一步造成胰周膿腫或假性囊腫的形成。此類併發症常需外科干預，患者生活品質及預後極差。隨著治療性超聲內鏡不斷的發展，目前可在超聲內鏡的引導下通過胃或十二指腸進行穿刺，抽出少量液體後，在胃或十二指腸壁與腹腔膿腫或囊腫之間，用擴張水囊擴張後放置塑膠或金屬支架進行引流，如果膿腔內有大量的壞死組織，可利用胃鏡直接進入膿腫內部，用異物鉗、圈套器等專用工具取出大量固體壞死組織，並用生理鹽水反復沖洗，這不僅避免了外科手術的干預，節約了醫療費用，同時也大大縮短了患者的住院時間。
胃癱：
是胃癌術後早期出現的併發症。有文獻報導，腹腔鏡胃癌術後胃癱發生率為4.1%。如臨床懷疑胃癱，應首先胃鏡檢查排除機械性梗阻造成的胃癱；其次，通過對胃壁的適當刺激，可以使得部分患者儘快恢復蠕動能力。
遠期併發症
黏連性腸梗阻：
外科術後必然會導致術後腹腔臟器的炎性黏連，黏連的束帶壓迫或牽拉腸袢可導致腸袢狹窄或成角，形成小腸不全性梗阻，近端腸管內消化液和腸內氣體瀦留，導致腸管膨脹。胃鏡引導下經鼻放置腸梗阻導管進行吸引減壓，可將積聚在腸管內的消化液及氣體吸出，使梗阻得以儘快解除。經胃鏡下放置腸梗阻導管進行減壓較以往使用X線引導下放置導管省時、省力，同時可以進行吸引，減少誤吸的可能性。另外，也最大程度地減少了醫患所接受的X線放射量。
鹼性反流性胃炎：
是胃癌術後最常見的遠期併發症之一，由於過量的十二指腸內容物反流至胃內導致胃黏膜損傷。胃鏡檢查可見到胃黏膜呈不同程度的炎性表現，有膽汁反流入胃，少數患者甚至在食管內見到膽汁。胃鏡下活檢會有慢性胃炎的表現，部分可見上皮化生。
胃出口梗阻：
胃癌術後胃出口梗阻的主要原因為腫瘤復發導致吻合口狹窄。絕大多數患者已經失去手術機會，單純保守治療效果差，患者無法進食，全身營養狀態差，生活品質低下。近年來，金屬支架置入治療胃出口梗阻可以迅速緩解梗阻症狀，減少了患者的創傷和痛苦，取得了非常滿意的效果。
Del Piano等[22]在一項對經內鏡放置支架和外科手術治療胃十二指腸惡性梗阻的對比研究中發現，兩者的操作成功率相似，但支架治療組的臨床有效率明顯高於外科手術組，平均住院天數、併發症發生率和術後30 d病死率明顯低於外科手術組。放置支架時應有幾點注意事項：內鏡和X線相結合可以提高支架釋放的準確度；導絲儘量放置入消化道遠端，對全胃切除畢Ⅱ吻合術後的患者要放入輸出袢，避免放入輸入袢。因為胃腔大且彎曲，應盡可能使用大鉗道內鏡，並使用鉗道內釋放的支架，可以增加成功概率。
近端胃切除術中損傷迷走神經，術後可導致幽門功能障礙、幽門痙攣。Kawai等首次嘗試在豬模式上實行內鏡下幽門肌切開術（gastric per-oral endoscopic myotomy，G-POEM），證明此項技術治療胃流出道梗阻安全有效。周平紅等首次利用G-POEM治療近端胃切除術後的幽門狹窄，術後患者胃流出道梗阻症狀明顯緩解，生活品質明顯提高，其近期療效顯著，遠期療效仍有待於更多的病例證實以及隨訪觀察。見圖2。
圖2
內鏡下幽門肌切開術手術過程（本中心手術圖片） 2a．幽門痙攣；2b．建立隧道；2c．肌肉切開；2d．肌肉全層切開後；2e．金屬夾封閉開口；2f.幽門開口鬆弛
殘胃癌前病變或早期癌：
這類病變發生的危險因素包括幽門螺桿菌感染、既往的手術方式、腸液的反流、血管的重新分佈以及胃神經支配的缺失等。
通常這些病灶都是在術後的常規隨訪胃鏡檢查中發現，故強烈推薦胃癌術後的胃鏡隨訪。對於大多數胃癌術後的患者，一般很難接受第2次的外科手術，而對於外科醫生來說，第2次的手術風險及困難度也遠大於第1次胃癌手術。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）對於此類患者就體現了巨大的優勢。ESD是近10年來在中國迅速發展的一項新技術，它能實現對較大病變的整塊切除，並提供準確的病理診斷分期，目前已成為胃腸道早癌及癌前病變的首選治療方法。
由於胃癌術後的殘胃操作空間小以及有可能存在的嚴重纖維化和新生血管的出現等原因，導致了胃癌術後的ESD變得更為困難。有文章報導，殘胃的病變完整切除率略低於常規的胃ESD手術，但是平均操作時間及與患者疾病相關的5年生存率與常規胃ESD相似。
但這些結果必須基於具有豐富ESD經驗的內鏡醫師操作。
內鏡治療胃癌術後的併發症在很大程度上已經成為一種常規的治療手段，隨著內鏡及器械的不斷改進，在很多胃腸道手術併發症的處理上可以代替傳統的外科手術，減輕對患者造成進一步的損傷。
隨著內鏡技術的不斷進步，越來越多的吻合口瘺可以通過內鏡進行治療。有文獻報導，使用組織膠填塞的方法來進行瘺口的封閉，組織膠主要包括纖維蛋白膠和氰基丙烯酸鹽兩種。一項25年的研究報導稱其成功率達到96.8%，但大多數病例需要反復以及大劑量使用組織膠。
然而，另一項系統性綜述通過總結28項實驗性研究證實，僅有7項研究顯示使用纖維蛋白膠能夠促進胃腸吻合口的癒合，而8項研究稱會減慢吻合口的癒合，11項研究對吻合口癒合無影響，剩下的2項研究沒有得到確切結果，因此認為，使用纖維蛋白膠促進吻合口癒合的機制更可能是因為機械性的癒合原理而非纖維蛋白膠本身的作用。
支架置入也是治療吻合口瘺一個相對重要的手段。一項系統性綜述分析了支架治療減肥術後吻合口瘺的療效，納入7項研究共67例患者，治療成功定義為支架移除後經影像學檢查明確瘺癒合；結果顯示，支架治療減肥術後瘺的成功率為87.77% ，瘺癒合後支架成功移除率為91.57%，大多數支架的放置時間為4~ 8周，只有9％的病例需要手術修復。
內鏡下閉合瘺口有金屬夾、OTSC吻合夾系統以及over-stitch縫合系統等方法。普通金屬夾因夾閉力量有限，而瘺口多為質硬的瘢痕組織，很難達到瘺口的癒合。研究表明，OTSC裝置能使體積較大的缺口實現成功閉合；且有多項研究證實，大量的胃腸道吻合口瘺可經此內鏡技術成功閉合。Over-stitch等內鏡下縫合系統由於在很大程度上極力模仿外科手術的縫合，具有很大的吸引力。近10年來，縫合裝置雖逐漸發展，但仍需進一步完善技術上的缺陷，以取得更廣泛的應用。
圖1
放射狀切開術治療吻合口狹窄（本中心手術圖片） 1a．吻合口狹窄；1b．鉤刀擬行切開術；
1c．鉤刀切開一側狹窄；1d．完全切開狹窄的吻合口
膽總管損傷：
胃癌根治術時，需清掃肝十二指腸韌帶淋巴脂肪組織，可能會損傷膽總管。近年來，經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在術後膽道併發症包括膽漏和膽道梗阻的處理上起到了至關重要的作用。
診斷性ERCP適用於確定臨床懷疑的膽道損傷，並應獲得盡可能多的影像學資料。除膽管完全橫斷的損傷需行外科手術外，針對那些對內鏡治療有效的術後膽道併發症，治療性ERCP也越來越多地被作為一線治療方法。在可疑膽道損傷的情況下，ERCP技術與常規檢查並沒有顯著不同，但應特別注意造影劑的注射，力求緩慢而小心，以精確地顯示損傷的情況。應避免向膽道大量注射造影劑。膽總管損傷引起的膽漏可以通過支架或鼻膽管置入進行治療，通常輕微損傷所致的術後膽漏在保證引流通暢的情況下，1周內即可閉合。
而膽總管損傷引起的狹窄可以通過擴張及放置支架使得膽道恢復正常的膽汁引流，並防止膽道的再次狹窄。氣囊擴張主要用於植入1根或多根塑膠支架以實現持續性支撐性擴張的初始治療。
支架植入的作用是當瘢痕塑形和固化後，保持狹窄的長期通暢（根據不同的治療方案維持數月到數年）。通常需植入1根以上的大直徑的塑膠支架，每3個月進行更換以避免因支架堵塞引起的膽管炎。來自阿姆斯特丹小組所報導的10年多學科經驗的回顧性研究中，對內鏡治療與手術治療的長期療效進行了比較，在外科和內鏡治療平均分別隨訪50和42個月後，兩組中83％的病例均顯示了極好（實驗室指標正常或穩定的無症狀患者）或良好（單純的膽管炎發作）的效果。
這項重要研究亦顯示，內鏡治療至少可以認為在遠期療效上與外科手術同樣有效，且內鏡治療具有一個很大的優勢，即在需要時並不排斥進一步的外科手術治療。
腹腔膿腫：
胃癌根治術在剝離胰腺包膜和清掃胰周淋巴脂肪組織、特別是在腫瘤侵犯胰腺包膜時，會損傷胰腺，造成胰漏和急性胰腺炎，從而會進一步造成胰周膿腫或假性囊腫的形成。此類併發症常需外科干預，患者生活品質及預後極差。隨著治療性超聲內鏡不斷的發展，目前可在超聲內鏡的引導下通過胃或十二指腸進行穿刺，抽出少量液體後，在胃或十二指腸壁與腹腔膿腫或囊腫之間，用擴張水囊擴張後放置塑膠或金屬支架進行引流，如果膿腔內有大量的壞死組織，可利用胃鏡直接進入膿腫內部，用異物鉗、圈套器等專用工具取出大量固體壞死組織，並用生理鹽水反復沖洗，這不僅避免了外科手術的干預，節約了醫療費用，同時也大大縮短了患者的住院時間。
胃癱：
是胃癌術後早期出現的併發症。有文獻報導，腹腔鏡胃癌術後胃癱發生率為4.1%。如臨床懷疑胃癱，應首先胃鏡檢查排除機械性梗阻造成的胃癱；其次，通過對胃壁的適當刺激，可以使得部分患者儘快恢復蠕動能力。
遠期併發症
黏連性腸梗阻：
外科術後必然會導致術後腹腔臟器的炎性黏連，黏連的束帶壓迫或牽拉腸袢可導致腸袢狹窄或成角，形成小腸不全性梗阻，近端腸管內消化液和腸內氣體瀦留，導致腸管膨脹。胃鏡引導下經鼻放置腸梗阻導管進行吸引減壓，可將積聚在腸管內的消化液及氣體吸出，使梗阻得以儘快解除。經胃鏡下放置腸梗阻導管進行減壓較以往使用X線引導下放置導管省時、省力，同時可以進行吸引，減少誤吸的可能性。另外，也最大程度地減少了醫患所接受的X線放射量。
鹼性反流性胃炎：
是胃癌術後最常見的遠期併發症之一，由於過量的十二指腸內容物反流至胃內導致胃黏膜損傷。胃鏡檢查可見到胃黏膜呈不同程度的炎性表現，有膽汁反流入胃，少數患者甚至在食管內見到膽汁。胃鏡下活檢會有慢性胃炎的表現，部分可見上皮化生。
胃出口梗阻：
胃癌術後胃出口梗阻的主要原因為腫瘤復發導致吻合口狹窄。絕大多數患者已經失去手術機會，單純保守治療效果差，患者無法進食，全身營養狀態差，生活品質低下。近年來，金屬支架置入治療胃出口梗阻可以迅速緩解梗阻症狀，減少了患者的創傷和痛苦，取得了非常滿意的效果。
Del Piano等[22]在一項對經內鏡放置支架和外科手術治療胃十二指腸惡性梗阻的對比研究中發現，兩者的操作成功率相似，但支架治療組的臨床有效率明顯高於外科手術組，平均住院天數、併發症發生率和術後30 d病死率明顯低於外科手術組。放置支架時應有幾點注意事項：內鏡和X線相結合可以提高支架釋放的準確度；導絲儘量放置入消化道遠端，對全胃切除畢Ⅱ吻合術後的患者要放入輸出袢，避免放入輸入袢。因為胃腔大且彎曲，應盡可能使用大鉗道內鏡，並使用鉗道內釋放的支架，可以增加成功概率。
近端胃切除術中損傷迷走神經，術後可導致幽門功能障礙、幽門痙攣。Kawai等首次嘗試在豬模式上實行內鏡下幽門肌切開術（gastric per-oral endoscopic myotomy，G-POEM），證明此項技術治療胃流出道梗阻安全有效。周平紅等首次利用G-POEM治療近端胃切除術後的幽門狹窄，術後患者胃流出道梗阻症狀明顯緩解，生活品質明顯提高，其近期療效顯著，遠期療效仍有待於更多的病例證實以及隨訪觀察。見圖2。
圖2
內鏡下幽門肌切開術手術過程（本中心手術圖片） 2a．幽門痙攣；2b．建立隧道；2c．肌肉切開；2d．肌肉全層切開後；2e．金屬夾封閉開口；2f.幽門開口鬆弛
殘胃癌前病變或早期癌：
這類病變發生的危險因素包括幽門螺桿菌感染、既往的手術方式、腸液的反流、血管的重新分佈以及胃神經支配的缺失等。
通常這些病灶都是在術後的常規隨訪胃鏡檢查中發現，故強烈推薦胃癌術後的胃鏡隨訪。對於大多數胃癌術後的患者，一般很難接受第2次的外科手術，而對於外科醫生來說，第2次的手術風險及困難度也遠大於第1次胃癌手術。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）對於此類患者就體現了巨大的優勢。ESD是近10年來在中國迅速發展的一項新技術，它能實現對較大病變的整塊切除，並提供準確的病理診斷分期，目前已成為胃腸道早癌及癌前病變的首選治療方法。
由於胃癌術後的殘胃操作空間小以及有可能存在的嚴重纖維化和新生血管的出現等原因，導致了胃癌術後的ESD變得更為困難。有文章報導，殘胃的病變完整切除率略低於常規的胃ESD手術，但是平均操作時間及與患者疾病相關的5年生存率與常規胃ESD相似。
但這些結果必須基於具有豐富ESD經驗的內鏡醫師操作。
內鏡治療胃癌術後的併發症在很大程度上已經成為一種常規的治療手段，隨著內鏡及器械的不斷改進，在很多胃腸道手術併發症的處理上可以代替傳統的外科手術，減輕對患者造成進一步的損傷。