編者按：在高考來臨的日子， 我們都在聊醫學教育， 或是醫學專業依舊熱門， 或是醫學人才愈發搶手， 或是少年當時的醫學夢，
我是無意中看到杏樹林創始人、當年還是協和醫學生的張遇升這篇《哈佛醫學教育印象》， 是他十年前的作品。 作為醫學博士， 遇升也是個好作者， 很敏銳。
還記得2013年移動醫療潮起的時候， 他那篇《移動醫療有哪些商業模式》幾乎道盡了整個行業的未來。 在今天醫療大變革的時代背景下， 這篇海外教育隨筆讀起來頗有啟發。
當今的醫療行業， 需要醫生更懂病人， 懂得病人的需求以及如何愉悅的滿足這些需求；需要醫生懂互聯網、AI這樣的變革性技術， 懂得如何與它們相處並為我所用；需要醫生懂得其實自己可以工作得更自由， 懂得自己的真正價值是在市場中而不是醫院的等級上。
那樣的懂得也許最初就需要來自醫學教育的鋪墊。
PS：題圖來自一首“CAN’T STOP THE FEELING!”這首歌， 由哈佛醫學院的師生表演的， 很有意思。
另外為了閱讀流暢， 文章在編輯過程中刪掉了注釋。
【健康點】寫在前面的話：今年（指2007年——編者注）3月到5月， 筆者有幸作為交換學生前往美國哈佛大學醫學院實習2個月。 在繁忙的病房實習之余， 我們一行4人對這所學校在醫學教育領域的傳統與創新產生了好奇。
“究竟是什麼造就了一所偉大的學校， 又是什麼造就了偉大的人？”這樣一個宏大的命題， 我們短短的遊歷， 無異於管中窺豹。 但這些觀察、閱讀、訪談和思考的結果， 卻不憚於只是隻言片語， 願與大家分享。
~1~
改變的哲學
哈佛作為美國乃至世界著名學府， 其醫學院也是同行翹楚， 成為諸多學校效仿的對象。 而哈佛醫學院在醫學教育改革上面的步伐卻從來沒有停止過。 20世紀初福克納報告之後， 哈佛、霍普金斯、密西根、賓夕法尼亞大學等學校將臨床研究、自然科學的方法論引入臨床教學，
上世紀70年代哈佛與麻省理工學院合作建立的“健康科技”（Health Science Technology， HST）專案， 還有1985年啟動的“新路徑”（New Pathway）專案， 在美國的醫學教育史上， 都可謂獨樹一幟。 而就在去年秋天， 新的一輪醫學教育改革的浪潮又席捲了這所老校。
正如Dr. Eugene Stead在“思考的方式―――從醫的藝術啟蒙”一書中寫到， “偉大的醫生永遠是在應對或是製造改變， 成功的妙訣也是設計一種允許、鼓勵改變的制度。 ”“我們最常犯的一個錯誤就是讓一個醫生在他50歲時還做著和30歲時一樣的事情。 ”英文中最常用的一句鼓勵別人的話就是“做得不一樣！（make a difference）”
正是這種刻意尋求改變，
舉一個例子來說， 現代資訊技術的普及已經使行醫和學醫的方式發生了巨大的改變。 哈佛校方發現， 由於可以很方便地在網上觀看講課的錄影， 有些學生覺得這樣效率比上課高， 造成有些課的出勤率不高。
發現這種現象以後， 學校並沒有埋怨學生“今不如昔”， “不思進取”， 而是客觀地分析了外部環境的變化， 改變策略以適應這種變化。 所以學校主動減少了課堂講授的時間，增加了小組學習，團隊合作的機會，要求學生相互講授學到的知識。並給出時間（比如一周兩個下午）讓學生根據自己的興趣選擇研究的課題進行研究。
再比如，互聯網的普及使得醫學資訊的獲取變得很簡單，有些患者通過互聯網掌握了很多相關知識之後再來看醫生，問很多專業問題，讓醫生覺得很難應對。這對醫生作為傳統的醫學資訊傳遞者的角色提出了挑戰。
傳統的醫學教育教會了學生問病史查體，而對於醫患之間如何進行有效的溝通，並沒有專門的講授和訓練。研究發現，處理醫患關係的訓練，沒有專門的訓練是不容易掌握的。而且如果一開始就是錯誤的態度或習慣，很可能一輩子都改不過來。而未來的醫生，面對未來的病人，應該如何應對這些挑戰，教育又應該如何為他們做好準備，確是意義重大的命題。這也催生了哈佛教育課程中專門討論和演練醫患關係的課程：病人－醫生III。
但是，這些改革會對教學結果產生什麼實質性的改變，還有待進一步驗證，但它的外部效應是非常明顯的。由於美國的大學競爭異常激烈，沒有哪所學校能穩坐第一。
每年的US New& Report 都會給出大學和科系的排名（也包括醫院以及科室排名），很多學生會以此為依據報考，排名靠前的學校也把結果張貼在大門口，以示榮耀。所以每一次教學改革，取一個誘人的名字，被新聞媒體一報導，往往都能吸引到很多眼球，同樣能吸引更多的優秀學生。
~2~
“HST”與“New pathway”，殊途不同歸
在哈佛醫學院，如果說你是醫學生，別人常常都會問你，HST or New pathway（新路徑）？因為哈佛的MD學生是分為這兩類的。HST（Health Science and Technology）是上世紀70年代哈佛醫學院和MIT合作的產物，每年招收30餘人，旨在培養研究型的醫生。
HST的一大特色是要求醫學生完成科研和論文的訓練（這一點和很像協和，但美國的絕大多數醫學院是不要求科研論文的）。與新路徑相比，HST的學生主要是數理工程背景，所以對基礎醫學、生化分子等內容要求更多。從一年級開始，學生們就要求部分時間進入實驗室，一直持續到二年級暑假結束。實際上，二年級以後，很多HST的學生都會在進入臨床實習前再全職地做一兩年研究。也有一些就直接拿到PhD再進臨床了，而這常常要多花3－4年的時間。
嚴格的科研訓練使得HST的學生往往在跨學科領域上容易取得成功。比如我們常用的指測血氧儀就是HST的畢業生發明的。那個學生以前是學物理的，利用光電原理和血紅蛋白飽和度的結合產生了這個實用的發明。
HST的畢業生不但在科學界明星薈萃，在衛生管理界也不乏其人。比如美國FDA的上任主任Mark McClellan也是HST的畢業生，不到40歲便擔任了該職位，成為美國歷史上最年輕的FDA主任。他在哈佛醫學院讀書時做的是經濟學研究，在MIT拿的是經濟學博士，跨學科的背景使他更易嶄露頭角。
相反，新路徑強調更多的則是“人文醫學”、“終身學習”、“問題為中心”、“病例教學”。新路徑教學改革始於1985年，主要針對醫學院一二年級的基礎醫學教育。
醫學生8個人一組，在老師的指導下基於實際的臨床病例討論學習基礎醫學原理。下午的課程一般是人文、社會、公共衛生和衛生政策，讓學生能夠在更大的緯度內思考醫學的問題。
同時，由於醫學的發展速度使得醫學院課程的更新速度相形見拙。知識的講授，在醫學院的教育中，已經降低到一個相對次要的地位。唯有培養學生終身學習的習慣，培養提出問題解決問題的能力，才有可能應對現代醫學發展所帶來的挑戰。所以從新路徑的介紹中，我們可以看到它的一些特點：
在教師的指導下進行小組的互動學習，讓學生通過閱讀、提問、相互講授，在完成基礎學習的同時養成與同事相互學習的習慣；
以問題為中心的方法，通過分析真實病例而非記憶課本的方式來掌握醫學基礎知識；
重視醫患關係的探尋、演練，強調在社會文化的背景下運用現代醫學；
靈活多維的教學進程，要求學生對自己的學業負責，進行自己感興趣的研究或課程，進入聯合項目（比如MD/PhD, MD/MPH, MD/JD, MD/MBA等）。
正是基於這樣的教育哲學，新路徑學生有更多的課餘時間，上課有更多的討論機會，興趣也比較廣。與HST相比，新路徑的學生也會擔心將來“基礎不牢”。但據他們的老師和同學反映，進入臨床後，大家也都差不多，基本分不出誰是HST，誰是新路徑。
而一項就“新路徑”和傳統課程的比較研究表明，“新路徑”的學生更重視醫學的人文關懷（humanistic medicine），成為全科和精神科醫生的比例更高，喜歡前兩年課程的比例也更高。
~3~
“新新路徑”，縱向醫學與導師制
如果說“新路徑”是對基礎醫學教學的重要改革，而當前在哈佛醫學院試點的“新新路徑”則是對臨床醫學教育的進一步創新。由於該改革的實驗還未最終完成，所以並未有一個公認的名字，校方將其稱之為“整合(integration)”，而哈佛的學生則玩笑似地將其稱為“新新路徑”。
筆者本想就該改革的構想和實踐採訪哈佛醫學院的醫學教育院長Dr. Jules Dienstag（Dean of medical education），而他以“改革尚在進行，困難很多，還未到可以愉悅客人的地步”婉拒。幸而對其他幾位教授的採訪和醫學生的討論能夠讓筆者對此改革有一些瞭解。
“新新路徑”改革提出的核心問題是“除了在教學醫院的輪轉，還有哪些東西對於醫學生的臨床學習是重要的呢？”在回答這個問題之前，我們可以先大體瞭解一下哈佛醫學生的臨床輪轉。
在美國，臨床輪轉一般都在醫學院3年級和4年級，因為4年級要找工作、畢業等等，所以4年級真正輪轉的時間大約只有半年。輪轉的科室與我們大體相當，但他們的家庭醫學、放射、會診等輪轉是我們沒有的（但我們的中醫、急診見習他們也沒有）。輪轉的方式也和我們相似，由住院醫帶著收病人、寫病例、管病人。當然，他們的醫學生管病人時責任一般更大，常常需要在住院醫的監督下獨立負責1－2個病人。
回到剛才提出的那個問題，這樣的臨床輪轉，對於醫學生的臨床學習來說，還欠缺什麼呢？他們也發現醫學生缺乏和高年資醫生的交流。（其實，和我們提出導師制的初衷是一樣的）每個月，醫學生匆匆地從這個科到下一個科，從這家醫院到下一家醫院（哈佛的臨床教學醫院多達近10個），他們和教授之間沒有真正意義上的“交流”。
而對於醫學這樣“學徒制”的行業來說，一個好的導師，不僅僅能交給學生知識，而應該成為學生的精神楷模，交給學生為人做事的方式。在知識氾濫，資訊貶值的今天，後者才更能凸顯導師的重要。
一個好的導師，能用自己經歷來告訴學生河對岸的風景，鼓勵和幫助學生面對學業和生活中的問題。而現實是，就連在哈佛這樣的地方，醫學生和教授之間的互動也太少。原因很簡單，“我們的導師都太忙了！”
正是基於此，哈佛才想重新拾起“導師制”，而其中的困難也很大。教育因為沒有現實的產出，錢永遠都是問題。哈佛的3個綜合性教學醫院之一的BI醫學中心，也僅僅是實驗性地納入了16名學生，4名導師。但導師是志願報名，導師和學生在一起，也常常是喝喝咖啡、吃吃飯、聊聊天，很像我們所說的“生活導師”。
他們也有一個“讀書俱樂部”，大家一起讀文獻，讀好書，然後分享。為了讓更多的學生能夠有機會和高年資醫生有更多的交流，哈佛還將3年級的輪轉固定在一家醫院，但學生可以自由選擇想去的醫院。
除了“導師制”之外，哈佛的另一項教學也頗有創意，那就是縱向學習（longitudinal study）。現代醫學的專科化越來越細，醫學生的學習也面臨著被肢解的危險。在病房裡待一個月，見一個病人常常也就兩三天，看到的只是疾病的一個“橫截面”。
比如心梗的患者，造影、擴張、支架，半天功夫就出院了。而患者的過去，將來，出院以後的用藥，康復，依從性，精神狀態，都無從知曉。而這些，直接決定了病人的預後和轉歸。在美國，雖然有家庭醫生專門負責患者出院後的隨診，但與專科醫生之間的溝通是比較少的。
哈佛的做法是，讓醫學生在一年當中，隨診若干個典型患者，如心梗、糖尿病、中風等等，和患者以及他（她）們的家庭醫生保持聯繫，每月追蹤病人的情況，得到一個完整的“故事”。然後和同學、老師一起分享。
哈佛醫學院的學生畢業以後大都成為了專科醫生，這種專科化的風氣在醫學生入學的第一天就開始了。同學之間問得最多的就是，“以後想做哪科啊？”而醫學的物件―――“病人”，作為一個“人”，常常是被忽略的。
哈佛這樣做，就是想讓醫學生們知道，在這個像流水線一樣運轉的現代醫療體系下，我們的病人其實有著很多動人的故事。在繁重的學習之餘，花一點時間，去聆聽、去瞭解、去感受你的病人，常常會有意想不到的收穫。我想，這可能才是“縱向學習”的目的所在吧。
~4~
“病人－醫生 III”， 醫學生的“禮拜”
“I’m the spirit’s janitor. All I do is wipe the windows a little bit so you can see for yourself”
——Godfrey Chips, Lakota Medicine Man
哈佛的臨床教學從醫學院一年級就開始了，課程的名字叫“病人－醫生（Patient-doctor）”，包括I, II, III三門課程。I和II主要側重於問病史和查體的訓練，很像我們的診斷學教學。但“病人－醫生III”，這是一門什麼樣的課程呢？懷著好奇的心情，筆者採訪了這門課程的負責人麻省總醫院精神科教授Dr. Gene Beresin。
“在哈佛，我們有句話叫：科學是簡單的，仁愛是困難的（science is simple，humanity is difficult）。” 當聽完我們的來意之後，Dr. Beresin說了這樣一句開場白。
“我們相信，醫學生的成長應該包括5個方面，即知識的增長，軀體的成長，情感的成熟，社會判斷和道德操守的提高。醫學知識，我相信在美國的其它醫學院，或者說全世界的很多醫學院，講授的和哈佛估計差不多。但這僅僅只是教育的五分之一，剩下的東西，很難教，但卻及其重要。”
“病人－醫生III的目的主要是説明醫學生為成為真正的醫生在精神上做好準備。同時教會他們在職業生涯中非常重要的一項技術，那就是反思（reflective thinking）。當他們學會了問病史、查體，經歷了標準病人的考試，來到患者的身邊，面臨的可能卻是抑鬱、悲傷、絕望甚至是憤怒。他們有可能需要向一家人宣佈一個不好的病理結果，面臨患者要求塗改出院報告騙取保險的要求，面臨社會、道德、專業價值標準的衝突，面臨自身的無助和無奈……”
“我們想為醫學生搭建這樣一個避風港，讓他們可以分享、討論、反思（reflective thinking）這些衝突。我們的老師會和他們一起，去探究這些故事背後的故事，去教授那些看不見的知識（Implicit knowledge），培養學生的職業精神。這也是我們常說的，醫學的藝術的範疇。而這些東西，決不是錦上添花，現在已有很多證據證明它們確實能夠提高患者治療的效果。”
Dr. Beresin反復提到要培養“mindful practitioner”。在後來他寄給筆者的文字中，摘錄出下面一段話：
“Mindful practitioners attend in a nonjudgmental way to their own physical and mental processes during ordinary, everyday tasks. This critical self-reflection enables physicians to listen attentively to patients’ distress, recognize their own errors, refine their technical skills, make evidence-based decisions, and clarify their values so that they can act with compassion, technical competence, presence and insight.”
——Ronald Epstein (1999)
在和Dr. Beresin的談話中，筆者將“病人－醫生III”比作醫學生的“禮拜”，他覺得很貼切。
~5~
三句話的訓練
一個哈佛醫學生告訴我，他們進醫學院的第一天開始，就要求去“問病史”。（他說的是問病史，但我想可能叫“談話”比較貼切）。
“那剛開始，什麼醫學知識都沒有，你問什麼呢？”我問道。
“呵呵，我們的老師說只用三句話就可以問病史了，而且絕對管用！”他得意得說。
“那是哪三句啊？”
“第一句：請問您為什麼來醫院（what brought you to hospital）？第二句：還有呢（tell me more）？第三句：您有什麼問題問我麼（do you have any more questions for me）？”
以為他在跟我開玩笑，“就這三句話啊？誰都會。”我一臉的不屑。
後來在實習過程中，我發現很多經驗豐富的醫生在看新病人時都會問這三句話，我才逐漸認識到，那個同學不是在和我開玩笑了。
再碰到他，我便認認真真地和他談了談這三句話的訓練。
“這三句話可能是一個醫生一生中說得最多而且是最重要的三句話。所以，老師想讓我們進入醫學院的第一天開始，就牢牢記住這它們。”他還告訴我，這第一、二句話，是為了鼓勵患者說出自己的完整的病史，同時表明醫生正在認真地聽。最後一句，是為了給患者表達自己願望的機會，而且確保患者的理解和醫生想表達的一致。
這三句話，看似簡單，而在忙碌的臨床工作中，要堅持做到卻很困難，需要極大的耐心。比如在西方，醫生有相對充裕的時間看病人，而研究發現在門診患者平均18秒後就會被醫生打斷，比資訊台的資訊員快兩倍，而52名患者中只有1個被打斷後還能回到那個主題上。
有人會擔心，讓病人敞開了說，那半天都得搭進去，豈不很不划算。而研究表明，如果醫生不打斷患者，患者平均的說話時間也只有92秒，並不是人們常常想像的那麼長。
“在中國，醫生都很忙，看一個病人不過幾分鐘，顧不上問這些問題？”我辯解到。
“那你能保證醫生有時間的時候，他也知道問這些麼？”他反問我說。
這三句的訓練，簡單而卻深刻。後來，筆者在病房問完病史，也對病人說，“您什麼問題要問我麼？”很多時候，病人反倒客氣地說，“沒有了，謝謝醫生。”但分明地，你能從病人的眼神中讀到一種欣喜和感激。
致謝：本文的寫作得到了丁慧華、曹瑋、戴毓欣的幫助，以及哈佛醫學院Dr. Gene Beresin, Dr. Jules Dienstag, Dr. Nancy Oriol, 以及醫學生Jeff Yang，Tony Yang，Audrey Wang等提供的資料。
作者：張遇升 原文刊載於：醫學與哲學 348期 轉載於：健康智匯（圖片也轉載自健康智匯）
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所以學校主動減少了課堂講授的時間，增加了小組學習，團隊合作的機會，要求學生相互講授學到的知識。並給出時間（比如一周兩個下午）讓學生根據自己的興趣選擇研究的課題進行研究。再比如，互聯網的普及使得醫學資訊的獲取變得很簡單，有些患者通過互聯網掌握了很多相關知識之後再來看醫生，問很多專業問題，讓醫生覺得很難應對。這對醫生作為傳統的醫學資訊傳遞者的角色提出了挑戰。
傳統的醫學教育教會了學生問病史查體，而對於醫患之間如何進行有效的溝通，並沒有專門的講授和訓練。研究發現，處理醫患關係的訓練，沒有專門的訓練是不容易掌握的。而且如果一開始就是錯誤的態度或習慣，很可能一輩子都改不過來。而未來的醫生，面對未來的病人，應該如何應對這些挑戰，教育又應該如何為他們做好準備，確是意義重大的命題。這也催生了哈佛教育課程中專門討論和演練醫患關係的課程：病人－醫生III。
但是，這些改革會對教學結果產生什麼實質性的改變，還有待進一步驗證，但它的外部效應是非常明顯的。由於美國的大學競爭異常激烈，沒有哪所學校能穩坐第一。
每年的US New& Report 都會給出大學和科系的排名（也包括醫院以及科室排名），很多學生會以此為依據報考，排名靠前的學校也把結果張貼在大門口，以示榮耀。所以每一次教學改革，取一個誘人的名字，被新聞媒體一報導，往往都能吸引到很多眼球，同樣能吸引更多的優秀學生。
~2~
“HST”與“New pathway”，殊途不同歸
在哈佛醫學院，如果說你是醫學生，別人常常都會問你，HST or New pathway（新路徑）？因為哈佛的MD學生是分為這兩類的。HST（Health Science and Technology）是上世紀70年代哈佛醫學院和MIT合作的產物，每年招收30餘人，旨在培養研究型的醫生。
HST的一大特色是要求醫學生完成科研和論文的訓練（這一點和很像協和，但美國的絕大多數醫學院是不要求科研論文的）。與新路徑相比，HST的學生主要是數理工程背景，所以對基礎醫學、生化分子等內容要求更多。從一年級開始，學生們就要求部分時間進入實驗室，一直持續到二年級暑假結束。實際上，二年級以後，很多HST的學生都會在進入臨床實習前再全職地做一兩年研究。也有一些就直接拿到PhD再進臨床了，而這常常要多花3－4年的時間。
嚴格的科研訓練使得HST的學生往往在跨學科領域上容易取得成功。比如我們常用的指測血氧儀就是HST的畢業生發明的。那個學生以前是學物理的，利用光電原理和血紅蛋白飽和度的結合產生了這個實用的發明。
HST的畢業生不但在科學界明星薈萃，在衛生管理界也不乏其人。比如美國FDA的上任主任Mark McClellan也是HST的畢業生，不到40歲便擔任了該職位，成為美國歷史上最年輕的FDA主任。他在哈佛醫學院讀書時做的是經濟學研究，在MIT拿的是經濟學博士，跨學科的背景使他更易嶄露頭角。
相反，新路徑強調更多的則是“人文醫學”、“終身學習”、“問題為中心”、“病例教學”。新路徑教學改革始於1985年，主要針對醫學院一二年級的基礎醫學教育。
醫學生8個人一組，在老師的指導下基於實際的臨床病例討論學習基礎醫學原理。下午的課程一般是人文、社會、公共衛生和衛生政策，讓學生能夠在更大的緯度內思考醫學的問題。
同時，由於醫學的發展速度使得醫學院課程的更新速度相形見拙。知識的講授，在醫學院的教育中，已經降低到一個相對次要的地位。唯有培養學生終身學習的習慣，培養提出問題解決問題的能力，才有可能應對現代醫學發展所帶來的挑戰。所以從新路徑的介紹中，我們可以看到它的一些特點：
在教師的指導下進行小組的互動學習，讓學生通過閱讀、提問、相互講授，在完成基礎學習的同時養成與同事相互學習的習慣；
以問題為中心的方法，通過分析真實病例而非記憶課本的方式來掌握醫學基礎知識；
重視醫患關係的探尋、演練，強調在社會文化的背景下運用現代醫學；
靈活多維的教學進程，要求學生對自己的學業負責，進行自己感興趣的研究或課程，進入聯合項目（比如MD/PhD, MD/MPH, MD/JD, MD/MBA等）。
正是基於這樣的教育哲學，新路徑學生有更多的課餘時間，上課有更多的討論機會，興趣也比較廣。與HST相比，新路徑的學生也會擔心將來“基礎不牢”。但據他們的老師和同學反映，進入臨床後，大家也都差不多，基本分不出誰是HST，誰是新路徑。
而一項就“新路徑”和傳統課程的比較研究表明，“新路徑”的學生更重視醫學的人文關懷（humanistic medicine），成為全科和精神科醫生的比例更高，喜歡前兩年課程的比例也更高。
~3~
“新新路徑”，縱向醫學與導師制
如果說“新路徑”是對基礎醫學教學的重要改革，而當前在哈佛醫學院試點的“新新路徑”則是對臨床醫學教育的進一步創新。由於該改革的實驗還未最終完成，所以並未有一個公認的名字，校方將其稱之為“整合(integration)”，而哈佛的學生則玩笑似地將其稱為“新新路徑”。
筆者本想就該改革的構想和實踐採訪哈佛醫學院的醫學教育院長Dr. Jules Dienstag（Dean of medical education），而他以“改革尚在進行，困難很多，還未到可以愉悅客人的地步”婉拒。幸而對其他幾位教授的採訪和醫學生的討論能夠讓筆者對此改革有一些瞭解。
“新新路徑”改革提出的核心問題是“除了在教學醫院的輪轉，還有哪些東西對於醫學生的臨床學習是重要的呢？”在回答這個問題之前，我們可以先大體瞭解一下哈佛醫學生的臨床輪轉。
在美國，臨床輪轉一般都在醫學院3年級和4年級，因為4年級要找工作、畢業等等，所以4年級真正輪轉的時間大約只有半年。輪轉的科室與我們大體相當，但他們的家庭醫學、放射、會診等輪轉是我們沒有的（但我們的中醫、急診見習他們也沒有）。輪轉的方式也和我們相似，由住院醫帶著收病人、寫病例、管病人。當然，他們的醫學生管病人時責任一般更大，常常需要在住院醫的監督下獨立負責1－2個病人。
回到剛才提出的那個問題，這樣的臨床輪轉，對於醫學生的臨床學習來說，還欠缺什麼呢？他們也發現醫學生缺乏和高年資醫生的交流。（其實，和我們提出導師制的初衷是一樣的）每個月，醫學生匆匆地從這個科到下一個科，從這家醫院到下一家醫院（哈佛的臨床教學醫院多達近10個），他們和教授之間沒有真正意義上的“交流”。
而對於醫學這樣“學徒制”的行業來說，一個好的導師，不僅僅能交給學生知識，而應該成為學生的精神楷模，交給學生為人做事的方式。在知識氾濫，資訊貶值的今天，後者才更能凸顯導師的重要。
一個好的導師，能用自己經歷來告訴學生河對岸的風景，鼓勵和幫助學生面對學業和生活中的問題。而現實是，就連在哈佛這樣的地方，醫學生和教授之間的互動也太少。原因很簡單，“我們的導師都太忙了！”
正是基於此，哈佛才想重新拾起“導師制”，而其中的困難也很大。教育因為沒有現實的產出，錢永遠都是問題。哈佛的3個綜合性教學醫院之一的BI醫學中心，也僅僅是實驗性地納入了16名學生，4名導師。但導師是志願報名，導師和學生在一起，也常常是喝喝咖啡、吃吃飯、聊聊天，很像我們所說的“生活導師”。
他們也有一個“讀書俱樂部”，大家一起讀文獻，讀好書，然後分享。為了讓更多的學生能夠有機會和高年資醫生有更多的交流，哈佛還將3年級的輪轉固定在一家醫院，但學生可以自由選擇想去的醫院。
除了“導師制”之外，哈佛的另一項教學也頗有創意，那就是縱向學習（longitudinal study）。現代醫學的專科化越來越細，醫學生的學習也面臨著被肢解的危險。在病房裡待一個月，見一個病人常常也就兩三天，看到的只是疾病的一個“橫截面”。
比如心梗的患者，造影、擴張、支架，半天功夫就出院了。而患者的過去，將來，出院以後的用藥，康復，依從性，精神狀態，都無從知曉。而這些，直接決定了病人的預後和轉歸。在美國，雖然有家庭醫生專門負責患者出院後的隨診，但與專科醫生之間的溝通是比較少的。
哈佛的做法是，讓醫學生在一年當中，隨診若干個典型患者，如心梗、糖尿病、中風等等，和患者以及他（她）們的家庭醫生保持聯繫，每月追蹤病人的情況，得到一個完整的“故事”。然後和同學、老師一起分享。
哈佛醫學院的學生畢業以後大都成為了專科醫生，這種專科化的風氣在醫學生入學的第一天就開始了。同學之間問得最多的就是，“以後想做哪科啊？”而醫學的物件―――“病人”，作為一個“人”，常常是被忽略的。
哈佛這樣做，就是想讓醫學生們知道，在這個像流水線一樣運轉的現代醫療體系下，我們的病人其實有著很多動人的故事。在繁重的學習之餘，花一點時間，去聆聽、去瞭解、去感受你的病人，常常會有意想不到的收穫。我想，這可能才是“縱向學習”的目的所在吧。
~4~
“病人－醫生 III”， 醫學生的“禮拜”
“I’m the spirit’s janitor. All I do is wipe the windows a little bit so you can see for yourself”
——Godfrey Chips, Lakota Medicine Man
哈佛的臨床教學從醫學院一年級就開始了，課程的名字叫“病人－醫生（Patient-doctor）”，包括I, II, III三門課程。I和II主要側重於問病史和查體的訓練，很像我們的診斷學教學。但“病人－醫生III”，這是一門什麼樣的課程呢？懷著好奇的心情，筆者採訪了這門課程的負責人麻省總醫院精神科教授Dr. Gene Beresin。
“在哈佛，我們有句話叫：科學是簡單的，仁愛是困難的（science is simple，humanity is difficult）。” 當聽完我們的來意之後，Dr. Beresin說了這樣一句開場白。
“我們相信，醫學生的成長應該包括5個方面，即知識的增長，軀體的成長，情感的成熟，社會判斷和道德操守的提高。醫學知識，我相信在美國的其它醫學院，或者說全世界的很多醫學院，講授的和哈佛估計差不多。但這僅僅只是教育的五分之一，剩下的東西，很難教，但卻及其重要。”
“病人－醫生III的目的主要是説明醫學生為成為真正的醫生在精神上做好準備。同時教會他們在職業生涯中非常重要的一項技術，那就是反思（reflective thinking）。當他們學會了問病史、查體，經歷了標準病人的考試，來到患者的身邊，面臨的可能卻是抑鬱、悲傷、絕望甚至是憤怒。他們有可能需要向一家人宣佈一個不好的病理結果，面臨患者要求塗改出院報告騙取保險的要求，面臨社會、道德、專業價值標準的衝突，面臨自身的無助和無奈……”
“我們想為醫學生搭建這樣一個避風港，讓他們可以分享、討論、反思（reflective thinking）這些衝突。我們的老師會和他們一起，去探究這些故事背後的故事，去教授那些看不見的知識（Implicit knowledge），培養學生的職業精神。這也是我們常說的，醫學的藝術的範疇。而這些東西，決不是錦上添花，現在已有很多證據證明它們確實能夠提高患者治療的效果。”
Dr. Beresin反復提到要培養“mindful practitioner”。在後來他寄給筆者的文字中，摘錄出下面一段話：
“Mindful practitioners attend in a nonjudgmental way to their own physical and mental processes during ordinary, everyday tasks. This critical self-reflection enables physicians to listen attentively to patients’ distress, recognize their own errors, refine their technical skills, make evidence-based decisions, and clarify their values so that they can act with compassion, technical competence, presence and insight.”
——Ronald Epstein (1999)
在和Dr. Beresin的談話中，筆者將“病人－醫生III”比作醫學生的“禮拜”，他覺得很貼切。
~5~
三句話的訓練
一個哈佛醫學生告訴我，他們進醫學院的第一天開始，就要求去“問病史”。（他說的是問病史，但我想可能叫“談話”比較貼切）。
“那剛開始，什麼醫學知識都沒有，你問什麼呢？”我問道。
“呵呵，我們的老師說只用三句話就可以問病史了，而且絕對管用！”他得意得說。
“那是哪三句啊？”
“第一句：請問您為什麼來醫院（what brought you to hospital）？第二句：還有呢（tell me more）？第三句：您有什麼問題問我麼（do you have any more questions for me）？”
以為他在跟我開玩笑，“就這三句話啊？誰都會。”我一臉的不屑。
後來在實習過程中，我發現很多經驗豐富的醫生在看新病人時都會問這三句話，我才逐漸認識到，那個同學不是在和我開玩笑了。
再碰到他，我便認認真真地和他談了談這三句話的訓練。
“這三句話可能是一個醫生一生中說得最多而且是最重要的三句話。所以，老師想讓我們進入醫學院的第一天開始，就牢牢記住這它們。”他還告訴我，這第一、二句話，是為了鼓勵患者說出自己的完整的病史，同時表明醫生正在認真地聽。最後一句，是為了給患者表達自己願望的機會，而且確保患者的理解和醫生想表達的一致。
這三句話，看似簡單，而在忙碌的臨床工作中，要堅持做到卻很困難，需要極大的耐心。比如在西方，醫生有相對充裕的時間看病人，而研究發現在門診患者平均18秒後就會被醫生打斷，比資訊台的資訊員快兩倍，而52名患者中只有1個被打斷後還能回到那個主題上。
有人會擔心，讓病人敞開了說，那半天都得搭進去，豈不很不划算。而研究表明，如果醫生不打斷患者，患者平均的說話時間也只有92秒，並不是人們常常想像的那麼長。
“在中國，醫生都很忙，看一個病人不過幾分鐘，顧不上問這些問題？”我辯解到。
“那你能保證醫生有時間的時候，他也知道問這些麼？”他反問我說。
這三句的訓練，簡單而卻深刻。後來，筆者在病房問完病史，也對病人說，“您什麼問題要問我麼？”很多時候，病人反倒客氣地說，“沒有了，謝謝醫生。”但分明地，你能從病人的眼神中讀到一種欣喜和感激。
致謝：本文的寫作得到了丁慧華、曹瑋、戴毓欣的幫助，以及哈佛醫學院Dr. Gene Beresin, Dr. Jules Dienstag, Dr. Nancy Oriol, 以及醫學生Jeff Yang，Tony Yang，Audrey Wang等提供的資料。
作者：張遇升 原文刊載於：醫學與哲學 348期 轉載於：健康智匯（圖片也轉載自健康智匯）
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