患者沈**， 女， 60歲，
【主訴】
反復咳嗽1月余， 加重伴發熱10天。
入院時間： 2015-03-09
【現病史】
患者1月前受涼下出現咳嗽咳痰， 痰不易咳出， 無畏寒發熱， 無胸悶氣急， 無胸痛心悸等不適。 自服相關藥物後咳嗽略有好轉10天前患者咳嗽咳痰加重， 痰色白量多， 伴發熱， 最高體溫達39℃， 無畏寒寒戰， 伴胸悶氣急， 遂至當地醫院就診。 查血常規+CRP：WBC 1.8*10^9/L， N 25.5%， CRP 3.1mg/L。 胸部CT：兩下肺感染性病變， 左側明顯， 左下空洞樣改變。 藥物治療後， 體溫降至正常後又上升， 常晚間發熱， 體溫在37.5℃-38.5℃之間， 建議其轉上級醫院就診。 遂來我院門診， 複查血常規：WBC3.0*10^9/L， N55.5%， L33.7%， Hb137g/L， PLT123*10^9/L。 予可樂必妥片抗感染， 百服甯降溫，
【既往史】
1989年在當地醫院行乳腺纖維瘤切除術。 2004年在當地醫院行卵巢囊腫剝除術。 無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；
【體格檢查】
T：37.1℃P： 83次/分R： 20次/分BP：143/93mmHg。
神志清， 皮膚鞏膜無黃染， 淺表淋巴結未及腫大， 氣管居中， 胸廓無畸形， 雙肺呼吸音粗， 未聞及明顯幹濕性羅音， 心律齊， 各瓣膜區未及病理性雜音， 腹平軟， 下腹部有一長約175px的手術疤痕， 無壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未及， 雙下肢無水腫， 神經系統查體陰性。
【輔助檢查】
（2015-03-10）：
血氣分析、風濕全套、凝血功能、甲狀腺功能、輸血四項、尿常規、血生化、血沉、腫瘤標記物無異常。
3月5日CT
抗核抗體：陰性。 MPO、PR3：正常。 P-ANCA 弱陽性。
結核感染T細胞檢測(TSPOT)：MTB抗原ESAT-6 0， MTB抗原CFP-10 0， 結論：陰性。
查結核菌塗片檢查(灌洗液)：未找到抗酸桿菌。
查結核菌塗片檢查（毛刷塗片）：未找到抗酸桿菌。
血G試驗（＜50）、GM試驗(0.27)均陰性， 肺泡灌洗液GM試驗：8.05。
查流感病毒B型RNA檢測（痰）+甲型流感病毒篩查及分型：流感病毒A型RNA測定：陰性， 新H1N1流感病毒RNA測定：陰性， 流感病毒B型RNA測定：陽性， 季節性H3N2流感病毒RNA測定：陰性， H7N9流感病毒RNA測定：陰性， 季節性H1N1流感病毒RNA測定：陰性。
一般細菌塗片檢查（痰）：細菌培養陰性結果。
入院後的體溫變化及治療
當時首先考慮病毒感染合併曲黴菌感染， 並不複雜·
【接下去的進一步檢查】
輔助檢查（03-14）：培養及鑒定（灌洗液）：煙曲黴菌 。 培養及鑒定（毛刷）：煙曲黴菌 。 一般細菌培養及鑒定（痰）：正常菌群生長 。 輔助檢查（03-16）：查流感病毒B型RNA檢測（痰）： 陽性 。 T細胞亞群（CD3/4/8/56）檢測(傳研所）：NK4.2。 血常規：白細胞計數 4.3×10E9/L， 中性粒細胞(%) 40.7%， 紅細胞計數 4.10×10E12/L， 血紅蛋白 126g/L， 血小板計數 231×10E9/L。 輔助檢查（3-21）：生化：正常 。 血常規：白細胞計數 4.6×10E9/L， 中性粒細胞(%) 53.3%， 嗜酸性粒細胞(%) 6.6%， 血紅蛋白 124g/L， 血小板計數 179×10E9/L。 超敏C反應蛋白 1.40mg/L。 流感病毒B型RNA檢測（痰）：流感病毒B型RNA測定 陰性 。 體溫正常， 症狀好轉後出院。
第一次的住院到此為止。
2015-4-24再次入院：
這次的住院目的其實是為了配藥，
2015-05-02查血常規：白細胞計數 4.3×10E9/L， 中性粒細胞(%) 63.6%。 超敏C反應蛋白 25.10mg/L。 拜複樂治療後體溫正常出院。
2015-5-21因發熱再次入院（第3次住院）
05-21CT:
CT出現左上肺病灶
輔助檢查（5-22）：
血常規：白細胞計數 7.0×10E9/L，中性粒細胞(%) 60.0%，嗜酸性粒細胞(%) 5.8%。血沉 49mm/1小時。超敏C反應蛋白 48.20mg/L。一般細菌培養及鑒定（痰）：正常菌群生長
凝血功能常規檢查+D-二聚體、肝腎脂糖電解質測定。尿常規、糞便常規、腫瘤標記物均正常。T細胞亞群（CD3/4/8/56）：CD3 89.4，CD4 61.6，NK 5.1。 P-ANCA 陰性，C-ANCA 陰性。結核菌塗片檢查：未找到抗酸桿菌 。 結核感染T細胞檢測(TSPOT)：MTB抗原ESAT-6 ＞20，MTB抗原CFP-10 ＞20，TSPOT結論 陽性。（非常關鍵，TSPOT從原來的陰性轉為陽性）
5-26 超聲支氣管管鏡檢查。（左上前段纖支鏡活檢）粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死。 左上前段纖支鏡活檢粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死 。補充報告： 2015-06-01（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死，結合特殊染色抗酸染色（+）結果可符合結核 。
【最終診斷】
繼發性肺結核
給予加用抗結核治療HRZE異煙肼+利福平+吡嗪醯胺+乙胺丁醇(2個月)+HR（4個月）
注：本病例的特殊之處是基礎有病毒感染和麯黴感染，但在治療過程中又出現了結核感染，感染病原體相對比較複雜
05-21CT:
CT出現左上肺病灶
輔助檢查（5-22）：
血常規：白細胞計數 7.0×10E9/L，中性粒細胞(%) 60.0%，嗜酸性粒細胞(%) 5.8%。血沉 49mm/1小時。超敏C反應蛋白 48.20mg/L。一般細菌培養及鑒定（痰）：正常菌群生長
凝血功能常規檢查+D-二聚體、肝腎脂糖電解質測定。尿常規、糞便常規、腫瘤標記物均正常。T細胞亞群（CD3/4/8/56）：CD3 89.4，CD4 61.6，NK 5.1。 P-ANCA 陰性，C-ANCA 陰性。結核菌塗片檢查：未找到抗酸桿菌 。 結核感染T細胞檢測(TSPOT)：MTB抗原ESAT-6 ＞20，MTB抗原CFP-10 ＞20，TSPOT結論 陽性。（非常關鍵，TSPOT從原來的陰性轉為陽性）
5-26 超聲支氣管管鏡檢查。（左上前段纖支鏡活檢）粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死。 左上前段纖支鏡活檢粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死 。補充報告： 2015-06-01（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死，結合特殊染色抗酸染色（+）結果可符合結核 。
【最終診斷】
繼發性肺結核
給予加用抗結核治療HRZE異煙肼+利福平+吡嗪醯胺+乙胺丁醇(2個月)+HR（4個月）
注：本病例的特殊之處是基礎有病毒感染和麯黴感染，但在治療過程中又出現了結核感染，感染病原體相對比較複雜