「NCF2017」侯平：冠心病PCI術後合併心房顫動的抗栓治療

編者按：

臨床實踐中， 冠心病（CHD）與心房顫動（AF）常並存， 兩種疾病的血栓形成有著不同的發生機制， 需要針對不同的治療靶點， 為兩者並存的PCI患者抗栓治療提出了挑戰。 在2017年東北國際心血管病論壇（NCF2017）上， 來自遼寧中醫藥大學附屬醫院的侯平教授就“冠心病PCI術後合併心房顫動的抗栓治療”作了專題報告， 從發病機制入手解析了心房顫動患者PCI術後的抗栓治療的獨特要求、抗栓治療方案的選擇要點， 概述了相關指南推薦及研究進展。

CHD患者PCI術後合併AF抗栓治療的平衡之道

CHD與AF患者發生血栓的機制不同（如下圖），

前者為白色血栓， 主要含血小板；後者為紅色血栓， 富含纖維蛋白。 因此， 對於兩者並存的患者， 在PCI術後， 我們需針對不同的靶點進行抗凝與抗血小板治療來進行抗栓。 就冠狀動脈PCI而言， 雙聯抗血小板治療（DAPT）是其藥物治療的基石。 但是， 對於心房顫動患者而言， DAPT的療效則不如華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）， 故DAPT無法替代抗凝治療。 因此， CHD患者PCI術後合併AF抗栓治療時既需要抗血小板也需要抗凝， 應同時兼顧支架內血栓及缺血性卒中兩種風險， 需要平衡抗栓與出血的獲益/風險。

CHD患者PCI術後合併AF抗栓治療的現狀

臨床實踐中， 因擔心出血風險， 很多CHD患者PCI術後合併AF可能並未接受抗凝治療而只是接受了DAPT。 另外， 有一部分患者雖然同時接受了抗凝及抗血小板治療， 但其治療方案並不精准。 因此， 臨床實踐中， 很多CHD患者PCI術後合併AF患者仍然暴露于較高的卒中風險中。

CHD患者PCI術後合併AF抗栓治療策略之循證依據與指南推薦器

WOEST研究探討了華法林聯合單個抗血小板藥物與三聯抗栓治療的療效與安全性，

結果發現， 與雙聯抗栓治療相比， 三聯抗栓治療並未能顯著降低血栓事件的發生風險。 有關上述患者三聯抗栓治療時長的ISAR-TRIPLE研究發現， 延長三聯抗栓治療時間並不能為患者帶來獲益。 來自真實世界的丹麥國家註冊研究也發現， 與雙聯抗栓治療相比， 與三聯抗栓治療並未顯著降低冠狀動脈事件發生風險。 這些研究結果都提示， 三聯抗栓治療似乎並未能給患者帶來更多獲益。

基於WOEST研究結果， 2014年AHA/ACC/HRS明確推薦， 對於CHA2DS2-VASc評分≥2分的AF患者， 在接受血運重建後選擇口服抗凝藥加氯吡格雷進行雙聯抗栓治療是合理的（Ⅱ B）。 2015年中國心房顫動治療建議， 對於CHA2DS2-VASc評分≥1分、HAS-BLED評分≤2分的ACS患者建議行三聯抗栓治療6個月， 華法林或華法林聯合氯吡格雷治療至12個月；對於HAS-BLED評分≥3分的高出血風險患者則建議華法林聯合氯吡格雷雙聯或三聯抗栓治療4周，

華法林或華法林聯合氯吡格雷治療至12個月。

CHD患者PCI術後合併AF抗栓治療策略選擇

目前來說， 臨床實踐中， 在冠狀動脈介入術後合併心房顫動的患者在選擇抗栓治療方案前， 應根據其出血風險、冠心病類型、植入支架的類型來評估其血栓栓塞、支架血栓及出血風險， 個體化地選擇抗凝治療方案及時間， 並盡可能減少三聯抗栓治療的時間， 可遵循下圖所示的選擇流程。

需強調， 既往相關研究仍存在很多不足與局限性（如排除出血風險較高的患者等）。 因此， 目前有關心房顫動合併冠心病PCI的抗栓治療策略選擇， 尚缺乏大規模循證研究與證據。 相信， 未來隨著NOAC的應用， 正在進行的AF患者PCI術後抗栓治療研究將為臨床提供更優化的治療方案， 為指南的制定提供更充分的證據。

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