易損斑塊不穩定導致的血栓形成是ACS最重要的病理生理機制。
血小板在血栓形成過程中發揮重要作用，
因此抗血小板治療是ACS治療的基石。
在約30年前，
阿司匹林被證明在ACS患者中可以獲益，
至今仍是ACS抗栓治療的基礎。
隨後的CURE研究表明在阿司匹林的基礎上加用P2Y12受體拮抗劑可以使ACS患者的不良事件發生率降低。
CURE研究也為ACS患者12個月雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，
DAPT）提供了循證醫學證據。
對ACS患者在12個月的基礎上縮短或延長DAPT時程是近些年討論的熱點。
新一代藥物洗脫支架（DES）由於其較低的支架內血栓發生風險，
其廣泛應用促使人們探討是否可縮短DAPT時間，
相關的臨床試驗包括EXCELLENT、ISAR-SAFE、ITALIC、OPTIMIZE、PRODIGY、RESET、SECURITY等，
這些臨床研究比較3～6個月和≥1年DAPT的臨床效果，
初步表明3～6個月的DAPT是安全有效的。
但是這些研究入選的多為低危人群（多數為非ACS患者），
事件發生率低於預期，
因此這些研究的結論是否可推廣到廣大ACS患者有待進一步驗證。
目前來看，
縮短DATP時程可能更適合於支架內血栓風險相對較低的新一代DES。
另一方面，
人們也在探討延長DAPT治療時間是否可以使患者獲益，
不同的研究結論不一致。
DAPT研究是迄今為止最大的、國際多中心、隨機平行對照研究，
這項研究將置入DES的9 961例患者在DAPT後12個月，
隨機再接受DAPT和單獨阿司匹林治療，
最終比較12個月DAPT與30個月DAPT主要終點事件發生率。
結果顯示與12個月相比，
30個月DAPT能夠使支架內血栓發生率降低和嚴重不良心腦血管事件發生率明顯減少，
但主要安全終點GUSTO中重度出血風險增加，
延長DATP組非心源性死亡增加，
全因死亡率在延長治療組有增加的趨勢。
這項研究提示我們延長DAPT時間對某些患者可能獲益，
但潛在風險不能忽視。
關於DAPT治療時程的匯總分析結果也不盡相同。
一方面，
不同的匯總分析納入的研究略有不同，
而且這些研究由於在試驗設計、DAPT時間、患者危險分層等方面存在差異，
很多試驗的效力減弱。
另一方面即使納入的研究相同，
由於分析方法不同，
得出的結論也不一致。
Palmerini等對10個隨機對照試驗（RCTs）的31666例患者比較≤6個月vs.1年vs.＞1年DAPT的效果，
匯總分析結果顯示，
與延長DAPT相比，
短期DAPT組的全因死亡率降低，
心源性死亡相似，
主要是非心源性死亡率降低，
同時短期DAPT組的心肌梗死和支架血栓的發生風險增加，
但出血事件明顯降低。
延長DAPT時間出現死亡率的增加推測可能與出血事件增加相關，
不同的研究提示出血是影響MI死亡率的重要因素。
但也有些匯總分析並未顯示延長DAPT時間可增加死亡率。
一項納入6項RCT的匯總分析結果顯示在既往發生心肌梗死（MI）的患者，
延長DAPT時間可降低MACE絕對風險1.1％，
增加出血絕對風險0.8％，
總體來說對MI患者延長DAPT時間是獲益的。
ACC/AHA的循證專家委員會對11項RCTs的33051例患者的匯總分析發現，
對接受新一代DES的患者，
DAPT時間12個月與3～6個相比，
死亡率無差異，
DAPT時間18～48個月與6～12個月相比，
死亡率無差異，
但延長DAPT時間減少MI和支架血栓的發生，
並增加出血的發生。
總之，
延長DATP在減少缺血事件的同時增加出血風險，
如何能讓患者最終獲益是值得思考的問題。
2016年ACC/AHA發佈了對DAPT時程指南的更新，
建議對ACS患者雙聯抗血小板時間至少1年，
但對出血高危風險（既往出血史、正在服用口服抗凝藥等情況）的患者，
可以考慮DAPT時間6個月。
對出血風險不高、存在缺血高危因素（年齡≥65歲、糖尿病、多次心肌梗死史、多支冠狀動脈病變或慢性腎功能不全）的患者，
延長DAPT可能是獲益的。
總體來說，
指南更加強調平衡缺血和出血風險以確定最佳DAPT時程。
作者：陳紅 劉傳芬
