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心力衰竭的藥物治療

心力衰竭是指各種心臟病發展到嚴重階段所表現出的臨床綜合征, 常見病因為冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病等。 症狀休息或運動時呼吸困難、乏力、踝部水腫;體征心動過速、心界擴大、第三心音、心臟雜音、肺部噦音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大。 可分為急性和慢性心力衰竭, 或分為收縮性和舒張性心力衰竭。 治療原則去除誘因, 糾正病因, 適當限鹽限水, 急性期(失代償症狀期)住院治療, 慢性期長期用藥。 收縮性心衰用藥方案如下。

1.利尿劑:有水腫或肺部濕性噦音時均應給予利尿劑。 氫氯噻嗪片, 25~50mg, 一日l~2次。 呋塞米片, 20~80mg, 一日1~2次。 一般從小劑量開始, 療效不明顯時逐漸增加劑量。

2.硝酸酯類:急性期可以靜脈點滴硝酸甘油, 劑量每分鐘10~200μg。 病情穩定後可以改為口服硝酸異山梨酯, 一日15~60mg, 分2~3次口服。

3.洋地黃:有症狀患者可以口服地高辛, 0.125~0.25mg, 一日1次。

4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):所有慢性收縮性心力衰竭患者均應長期使用ACEI, 除非有禁忌證或不能耐受時(例如嚴重咳嗽)。 必須從小劑量開始, 如血壓、血鉀和腎功能等能耐受則每隔3~7天劑量加倍, 直至達到目標劑量或最大耐受劑量。 卡托普利起始劑量6.25mg, 一日3次, 目標劑量25~50mg, 一日3次。 依那普利起始劑量2.5mg, 一日1次, 目標劑量l0mg, 一日2次。

5.β-受體阻斷劑:適應於所有慢性穩定性收縮性心力衰竭, 且無顯著體液瀦留的心力衰竭病人, 只要沒有禁忌證(支氣管哮喘、嚴重心動過緩以及Ⅱ度以上的房室傳導阻滯), 且血壓、心率等能夠耐受就應當長期使用。 必須從極小劑量開始, 每2~4周劑量加倍, 直至目標劑量或最大耐受劑量後長期維持。 例如美托洛爾起始劑量一日5mg,

逐步遞增至一日l0mg、15mg、30mg、50mg、75mg、l00mg、15 0mg, 分2次服用;或阿替洛爾起始劑量一日6.25mg, 逐步增加至一日12.5mg、25mg、50mg、lOOmg, 一日1次。 但是β-受體阻斷劑具有明顯負性肌力作用, 不能用於嚴重的急性心衰或難治性心衰需靜脈給藥者。

6.螺內酯:症狀明顯的患者可以應用螺內酯, 20mg, 一日1次。

7.胺碘酮:嚴重心律矢常可用胺碘酮, 通常口服劑量0.2g, 一日3次, 7天后改為一日2次, 7天后改為一日1次或兩日1次維持。

8.開始治療後數日應檢測血鉀和肌酐, 病情穩定後可延長監測時間至數周或數月一次。

9.患者在使用上述藥物有困難(包括調整藥物劑量, 出現藥物不良反應, 治療過程中症狀、體徵發生異常), 或口服上述藥物治療仍有明顯心力衰竭症狀, 或症狀加重以及出現嚴重心律失常等併發疾病時需及時就醫複診。

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