席捲全美的整合醫療能成擺脫醫療困境普適方案嗎

【財新網】（專欄作家趙衡）平價法案（ACA）實施以來，美國醫院日益感受到陣陣的寒意。按價值付費占保險支付比例上升，再入院率的考核範圍日趨擴大，醫院的住院病人增長日趨減緩，導致各類醫院的壓力日益增大。其中，營利性醫院HCA的營收增長日趨放緩，大型非營利性醫院如梅奧和克裡夫蘭都在削減成本。

為了應對日益增長的營收壓力，開源節流是應有之意。節流就是控制成本，無論是像MD Anderson那樣裁員還是在運營管理上削減成本，有一定空間，但不是長久之計，核心還是開源。

目前美國醫院的開源方法主要分為兩種，

第一是發展衍生服務，比如開設或者並購日間手術中心、康復醫療服務、應急診所等。在支付方的壓力下，很多原先醫院內部的服務模式被拆分出來移至院外，為了留住病人並更好為病人提供服務，關鍵是為了擴大整體的營收，醫院有進入全鏈條服務的動力。第二是進入整合醫療，即發展自己的保險計畫。這使得醫院從僅僅提供服務到提供從保險到服務的整合醫療模式。

從過去幾年的發展趨勢來看，醫院發展整合醫療的原因有三個：首先，如上分析，保險支付的壓力推動。其次，作為抗衡危機的手段。一方面，醫院可以通過自己的保險產品獲得更多病人，從而緩解目前的病人流失。另一方面，在整合醫療強勢的地區，

醫院必須推動自己的整合醫療服務以對抗大型整合醫療集團的競爭。這點主要體現在加州市場，由於全美最大的凱撒醫療（Kaiser Permanente）在加州這一主戰場佔據絕對的優勢，迫使加州其他醫院不得不聯合起來，比如南加州洛杉磯的六家醫院和美國第二大商保公司Anthem共同推出整合醫療品牌Vivity Health，北加州最大的醫療集團Sutter Health和Aetna也共同推出自己的保險計畫。最後，服務方發展整合醫療則是看到政策機會，比如Medicare Advantage（MA）這一受到聯邦醫保補貼的商保計畫主要是為本地老年人提供服務，由於老年人的遷移較少，對於沒有跨區域醫療服務能力的醫院較為適合。

自2010年以來，美國的醫療服務方已經開設超過40個整合醫療計畫，但真正能做到不虧損的卻屈指可數，

更不要說能夠持續盈利並獲得快速發展。

結合美國過去40多年的發展歷史，整合醫療的早期發展確實比較緩慢，成功率較低也是毋庸置疑的。核心的原因有三點：窄網路、支付方和服務方的矛盾以及使用者數增長緩慢無法產生規模效應。

首先，窄網路無法吸引到足夠充足的用戶，團險和個險都是如此。用戶購買商業醫療保險最重要的考慮因素之一是醫院網路，如果只局限於一個地區的窄網路，核心要考察的就是該網路裡是否有優質的醫療服務機構，如果無法做到這一點，醫療保險就很難吸引足夠數量用戶的加入，保險講究的是規模效應，如果只為一小部分使用者服務，保險的固定成本可能都無法分攤。

其次，自身的醫療服務和支付產生了內在的矛盾。由於窄網路的存在，特別是優質醫療資源的匱乏，整合醫療服務必須必須以更優惠的價格或者引入其他優質醫院。但是，如果價格降低，就不得不削減支付給醫院和醫生的賠付比例，從而引發醫療服務機構自身的成本壓力，這與開設醫院自己的保險計畫初衷完全背離，也是醫院無法長期承受的。而引入優質醫療服務機構則直接與自身的醫療機構競爭，更加是無法容忍的。因此，如果自身醫療資源不夠強勁而去拓展保險計畫，則會面臨很大的內部矛盾從而引發虧損並最終導致保險計畫的失敗。

最後，使用者數增長的瓶頸。由於窄網路的存在，

使用者只可能是居住在這些醫療服務地區的周圍而不可能在其他地區，這嚴重限制了整合醫療服務的擴張。保險公司可以添加大量的醫療網路進入，從而吸引使用者的進入，但醫療服務機構自身的保險計畫無法大規模拓展服務網路，因為這與自身的利益是不相容的。在無法快速拓展用戶的前提下，大部分整合醫療計畫不得不面臨高額的行政成本，如果主要發展個險，更是要面對個人用戶逆選擇導致的高額醫療開支，這嚴重擠壓了保險的利潤，最終引發高額虧損。

比如，北加州的大型醫療集團Sutter Health雖然擁有較強的醫療資源，但其自建的保險計畫在兩年的時間裡虧損超過1億美元，主要是因為面對凱撒和其他全國性保險公司的競爭，其醫療服務網路只能偏居於北加州，無法吸引全加州的或者跨州的用戶。因此，Sutter Health不得不依靠與全國性的大型保險公司來共同開發市場，這才有了與Aetna的合作。

整體來看，美國在20多年後再次掀起整合醫療的大潮是緣於目前醫院面臨困境需要出路，但從具體的實踐來看，要想依靠整合醫療擺脫困境是非常困難的，其中需要多個不可或缺的前提，而這不是任何醫療服務機構所具備的。因此，整合醫療很難成為醫院擺脫困境的普適性解決方案。■

其醫療服務網路只能偏居於北加州，無法吸引全加州的或者跨州的用戶。因此，Sutter Health不得不依靠與全國性的大型保險公司來共同開發市場，這才有了與Aetna的合作。