東莞明起調整醫療保險政策
東莞時間網訊7月1日起， 我市將調整社會醫療保險待遇標準。 記者從昨日召開的東莞市社保待遇政策調整新聞發佈會瞭解到，
調整一
基本醫療最高支付限額將實行動態調整
目前， 我市基本醫療保險年度最高支付限額為30萬元。 此次醫療保險待遇調整， 對基本醫療保險年度最高支付限額實行了動態調整機制。
市社保局副局長李寶珊介紹， 從今年7月1日起， 參保人連續參保繳費滿3年以上的， 社會基本醫療保險基金累計支付每年度內因疾病發生的住院及特定門診基本醫療費用最高支付限額，
日前， 市統計部門公佈的2016年度全市職工年平均工資為46242元。 也就是說， 從2017年7月1日起， 連續參保繳費滿3年以上的參保人， 每年度內發生的基本醫療費用最高支付限額即為369936元， 比調整前增加約7萬元。
參保期內最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定。 其中， 連續參保繳費未滿3年的最高支付限額維持不變。
調整二
住院基本醫療費用劃分從4段調為3段
本次醫療保險待遇標準調整對住院基本醫療費用分段及支付比例進行了重新劃分， 從以5萬元為單位將基本醫療費用劃分四段， 調整為以8萬元為單位劃分三段， 基金支付比例從費用低到高仍分別為95%、75%、55%。 同時， 補充醫療保險對住院基本醫療費用分段補助比例也相應進行調整。
每次住院發生的起付標準以上部分的基本醫療費用， 按以下分段比例計算， 在最高支付限額以內支付：
在一級定點醫療機構住院的， 基本醫療費用不足或等於8萬元的， 基本醫療保險基金按95%支付；8萬元以上， 不足或等於16萬元的， 基本醫療保險基金按75%支付(補充醫療保險基金補助20%)；16萬元以上， 基本醫療保險基金按55%支付(補充醫療保險基金補助30%)。
符合享受退休基本醫療保險待遇的人員， 上述各段支付比例增加5個百分點。
在二級定點醫療機構住院的， 各段支付比例減少5個百分點。 在市內三級定點醫療機構住院的， 各段支付比例減少10個百分點。 在市外三級定點醫療機構住院的， 各段支付比例減少15個百分點。
李寶珊表示， 分段調整更加有效地簡化了結算方式。 隨著社會發展和物價上漲， 過去住院治療一些病可能只需要5萬元， 但現在或許要8萬元才行。 以8萬元為單位分段， 可以讓一般住院治療的病人直接受惠。
舉例：
基本醫療保險參保人張三， 此前已發生基本醫療費用5萬元， 因病再次在一級定點醫院住院， 發生起付標準以上的基本醫療費用2萬元。
如再次住院的出院時間是2017年6月31日及之前的， 可報銷金額=2萬元×75%=1.5萬元；
如再次住院的出院時間是2017年7月1日後的， 可報銷金額=2萬元×95%=1.9萬元， 比待遇標準調整前增加0.4萬元。
調整三
簽訂家庭醫生服務協定參保人 社區門診支付比例提高
簽訂家庭醫生服務協定參保人的社區門診支付比例也將有所調整。 昨日的發佈會透露， 按規定簽訂家庭醫生服務協定並有效履約的參保人， 在定點社區衛生服務機構就醫（包括首診、轉診至中心、搶救、急診）發生符合規定的基本醫療費用， 基本醫療保險基金支付比例從70%提高至75%。
轉診到鎮（街）定點醫院門診部（定點專科門診部）、市內三級定點醫院門診部以及其他醫療機構， 或直接到選定的定點社區衛生服務機構（或本鎮定點社區衛生服務中心）以外的市內醫療機構門診搶救， 支付比例維持不變。
李寶珊透露，目前市衛計等有關部門正在制訂家庭醫生服務簽約的具體方案，市社會保險行政部門根據東莞市深化醫藥體制改革工作進展情況，制定家庭醫生服務協定履約社保支付規則。
舉例：
參保人張三，暫未簽訂家庭醫生服務協定，因病在選定的社區衛生服務機構就醫，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。
參保人李四，已簽訂家庭醫生服務協定，並有效履約，因病在選定的社區衛生服務機構就醫，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按75%支付。
調整四
社區門診診療項目支付比例提高
參保人社區門診就醫發生屬於本市社會保險診療專案、醫療服務設施範圍的專案，基本醫療保險基金支付標準從120元/項提高至150元/項，即單價在150元以下（含150元）的項目，按實際價格計算其基本醫療費用；單價超過150元的，按150元計算其基本醫療費用。
舉例：
參保人王五跌倒受傷（排除工傷、有協力廠商責任等情況），在選定的社區衛生服務機構就醫，行“中清創縫合”，“中清創縫合”收費標準是150元/次。
2017年7月1日前，“中清創縫合”其中的120元納入報銷範圍，可報銷金額=120元×70%=84元。
2017年7月1日起，“中清創縫合”的150元納入報銷範圍，可報銷金額=150元×70%=105元，比待遇標準調整前增加21元；如果王五已簽訂家庭醫生服務協定並有效履約，則可報銷金額=150元×75%=112.5元，比待遇標準調整前增加28.5元。
支付比例維持不變。李寶珊透露，目前市衛計等有關部門正在制訂家庭醫生服務簽約的具體方案，市社會保險行政部門根據東莞市深化醫藥體制改革工作進展情況，制定家庭醫生服務協定履約社保支付規則。
舉例：
參保人張三，暫未簽訂家庭醫生服務協定，因病在選定的社區衛生服務機構就醫，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。
參保人李四，已簽訂家庭醫生服務協定，並有效履約，因病在選定的社區衛生服務機構就醫，發生符合規定的基本醫療費用，基本醫療保險基金按75%支付。
調整四
社區門診診療項目支付比例提高
參保人社區門診就醫發生屬於本市社會保險診療專案、醫療服務設施範圍的專案，基本醫療保險基金支付標準從120元/項提高至150元/項，即單價在150元以下（含150元）的項目，按實際價格計算其基本醫療費用；單價超過150元的，按150元計算其基本醫療費用。
舉例：
參保人王五跌倒受傷（排除工傷、有協力廠商責任等情況），在選定的社區衛生服務機構就醫，行“中清創縫合”，“中清創縫合”收費標準是150元/次。
2017年7月1日前，“中清創縫合”其中的120元納入報銷範圍，可報銷金額=120元×70%=84元。
2017年7月1日起，“中清創縫合”的150元納入報銷範圍，可報銷金額=150元×70%=105元，比待遇標準調整前增加21元；如果王五已簽訂家庭醫生服務協定並有效履約，則可報銷金額=150元×75%=112.5元，比待遇標準調整前增加28.5元。