中新網北京3月10日電 醫療保險制度具有社會共濟、風險分擔、再分配、集中購買、引導資源配置等功能。 在實現全民醫保的情況下，
國務院醫改領導小組專家諮詢委員會委員、人力資源和社會保障部社會保障研究所所長金維剛指出， 目前， 在推進醫改過程中， 醫療保險制度改革取得重大成就， 基本實現全民醫保， 已經建立與市場經濟體制相適應的、多層次的醫療保障制度體系， 但一些統籌地區醫保基金收不抵支， 付費方式改革受到制約， 醫保管理體制尚未理順。 藥品流通體制改革取得顯著成效， 已經形成市場化的運行機制，
金維剛說， 為了充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用， 要通過深化醫保制度改革， 推進“三醫”聯動， 促進醫改取得重大突破。 在“十三五”時期， 深化醫保改革應當重點抓好以下幾個方面的工作。
資料圖：一名女子在醫保政策諮詢台前諮詢。 王思哲 攝
一是全面推進醫保付費方式改革。 在推動新醫改不斷深化特別是在促進公立醫院改革的同時， 積極推進醫保支付方式改革， 結合醫保基金收支預算管理， 實行總額預算， 按照“以收定支”的原則， 執行基金預算， 結合分級診療、推行建立全科醫生服務體系和門診統籌， 實行按人頭付費方式；同時， 結合住院和門診大病保障探索按病種付費， 積極推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費的方式， 將醫療費用支付的增長幅度控制在合理的範圍以內， 努力扭轉一些地區醫保基金收不抵支的狀況， 確保醫保基金收支基本平衡和可持續發展。
此外， 加緊制定並實施醫保支付標準， 建立完善醫保經辦機構與醫療機構和藥品供應商的談判機制和監督制約機制， 積極探索建立符合市場規律的醫療服務價格形成機制、醫保藥品價格形成機制， 打造 “三醫”聯動的新格局。
二是全面實施城鄉居民大病保險制度。 要建立起比較完善的大病保險制度， 與醫療救助等制度緊密銜接， 共同發揮托底保障功能， 有效防止發生家庭災難性醫療支出。 在“十三五”時期， 要堅持政府主導、統籌協調、專業承辦， 全面推進實施城鄉居民大病保險， 進一步提升城鄉居民醫療保障的保障水準， 防止因病致貧、因病返貧。
資料圖：排隊掛號的人群。 中新社發 韋亮 攝
三是完善醫療保險穩定可持續籌資與待遇調整機制。 針對城鄉居民醫保籌資方面仍然存在政府負擔過重、個人繳費偏低的問題， 要適當調整城鄉居民醫保籌資機制和結構， 防止出現福利化和基金收支失衡。 要適當提高個人繳費占城鄉居民醫保籌資結構中的比例， 並探索建立以居民可支配(純)收入為基數、按一定比例繳費的居民醫保籌資新機制， 促進城鄉居民醫保可持續發展。研究城鎮職工基本醫療保險的籌資結構中單位繳費劃入統籌基金和個人帳戶的合理比例，以提高統籌基金的籌資水準和支付能力。
此外，應當明確政府在職工醫保方面的籌資責任，其中包括為醫保基金赤字承擔兜底責任、為靈活就業人員以及低收入的職工等特殊人群適當提供繳費補貼、為醫保改革提供必要的政策補貼、承擔轉軌過程中的歷史債務等。
四是完善醫保待遇調整機制。應當遵循醫保發展的客觀規律，根據籌資水準確定待遇水準。待遇調整必須遵循社會保險的基本規律，通過科學測算，基於精算平衡來調整待遇，不得盲目提高醫保待遇。建議將大額互助整合到基本醫療保險之中，提供二次報銷待遇，幫助參保人員應對由於災難性醫療費用支出所帶來的經濟風險。
圖為安徽省合肥市蜀山區荷葉地街道社會科工作人員在宣傳居民醫保政策。中新社 張婭子 攝
五是整合城鄉居民醫保，實現制度、政策、管理等各個方面的統一。要根據黨中央、國務院關於統籌城鄉發展、整合城鄉居民醫保的精神，堅持依法決策，促進城鄉居民醫保一體化，全面推進城鄉居民醫保制度的整合，為城鄉居民公平享有醫療保險和促進醫療保險制度可持續發展奠定堅實的基礎。
金維剛說，在推進醫保改革的同時，還應當加強醫保智慧監控系統建設， 對醫療行為進行即時有效的監管，並加強醫療服務協定管理。各地通過醫保智慧監控系統建設，對醫療機構的醫療服務行為實行即時監控，從過去事後監管轉向事前提醒、事中監督、事後處理。同時，合理界定專業技術公司參與醫保智慧監控系統建設的邊界，醫保審核等核心業務不可委託外包，不宜盲目引入協力廠商審核模式。實踐表明，醫保智慧監控系統建設在規範醫院經營管理和醫生診療行為、有效控制醫療費用方面發揮了重要作用。(完)
促進城鄉居民醫保可持續發展。研究城鎮職工基本醫療保險的籌資結構中單位繳費劃入統籌基金和個人帳戶的合理比例，以提高統籌基金的籌資水準和支付能力。此外，應當明確政府在職工醫保方面的籌資責任，其中包括為醫保基金赤字承擔兜底責任、為靈活就業人員以及低收入的職工等特殊人群適當提供繳費補貼、為醫保改革提供必要的政策補貼、承擔轉軌過程中的歷史債務等。
四是完善醫保待遇調整機制。應當遵循醫保發展的客觀規律，根據籌資水準確定待遇水準。待遇調整必須遵循社會保險的基本規律，通過科學測算，基於精算平衡來調整待遇，不得盲目提高醫保待遇。建議將大額互助整合到基本醫療保險之中，提供二次報銷待遇，幫助參保人員應對由於災難性醫療費用支出所帶來的經濟風險。
圖為安徽省合肥市蜀山區荷葉地街道社會科工作人員在宣傳居民醫保政策。中新社 張婭子 攝
五是整合城鄉居民醫保，實現制度、政策、管理等各個方面的統一。要根據黨中央、國務院關於統籌城鄉發展、整合城鄉居民醫保的精神，堅持依法決策，促進城鄉居民醫保一體化，全面推進城鄉居民醫保制度的整合，為城鄉居民公平享有醫療保險和促進醫療保險制度可持續發展奠定堅實的基礎。
金維剛說，在推進醫保改革的同時，還應當加強醫保智慧監控系統建設， 對醫療行為進行即時有效的監管，並加強醫療服務協定管理。各地通過醫保智慧監控系統建設，對醫療機構的醫療服務行為實行即時監控，從過去事後監管轉向事前提醒、事中監督、事後處理。同時，合理界定專業技術公司參與醫保智慧監控系統建設的邊界，醫保審核等核心業務不可委託外包，不宜盲目引入協力廠商審核模式。實踐表明，醫保智慧監控系統建設在規範醫院經營管理和醫生診療行為、有效控制醫療費用方面發揮了重要作用。(完)