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《讀心有術》心電圖判讀
110期
題幹
一名48歲的男性糖尿病患者， 因房顫服用地高辛， 有病毒性胃腸炎和多尿的病史。 他因胃腸炎進食較差， 故已停用胰島素數日。 他的妻子發現他神志不清、反應遲鈍， 將他帶到醫院。 體格檢查發現他的粘膜乾燥， 血壓90/60mmHg， 心率40-50次/分。 他呼吸頻率很快， 並伴有深大吸氣。 他的神志時而清楚， 時而模糊， 幾乎不能叫醒。 實驗室檢查結果如下：血尿素氮65mg/dL， 肌酐2.3mg/dL， 血鈉156mmol/L， 血鉀3.0mEq/L， 血碳酸氫根16mmol/L。 血糖760mg/dL。 血氣分析顯示pH7.24， PO2正常， PCO2 25mmHg。 他被診斷為酮症酸中毒， 並接受了合理的治療。 心電圖檢查如下。
問題：心電圖有什麼異常？可能的原因是什麼？
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診斷：房顫伴間歇性完全性房室傳導阻滯， 室性逸搏心律， 室內傳導延遲， 室性期前收縮，
解析：該患者的基本節律為房顫， 無正常的心房活動， 可見房顫波， 特別是在V1導聯（↓）。 房顫波的形態、振幅以及間期均不規則。 前三個QRS波（*）的RR間期不規則（1.0及1.14s， 心率48-60次/分）， 因此是正常的房室結下傳， 房顫導致激動不規則下傳。 QRS波寬（0.14s）， 形態類似左束支傳導阻滯， Ⅰ導聯為寬大的R波（←）， V1導聯為QS波（→）。 但在V5導聯有窄R波， S波顯著（↑）， 即終末向量從左指向右。 這與左束支阻滯不符， 更符合右束支阻滯。 因此QRS波存在室內傳導延遲。 QT/QTc間期輕度延長（480/450ms）， 但在考慮到QRS時限延長時， 該QT/QTc間期正常（420/400ms）。
第4個QRS波（+）發生於長RR間期（↔）（1.6s， 心率38次/分）之後。 第5個波寬大畸形， 是一個室性期前收縮（^）。 第5個和第6個波之間的RR間期以及與第7、8個波（▼）之間的RR間期相同（RR間期1.6s， 心率38次/分）， 第3（*）、4（+）個波的RR間期也是1.6s。 房顫時這些RR間期規則，
該患者存在病毒感染及停用胰島素促發的酮症酸中毒， 並且因酮症酸中毒（多尿）、進食較差而嚴重脫水。 腎功能不全（腎前性氮質血症引起）可增加血漿地高辛濃度， 導致洋地黃中毒， 可導致完全性房室傳導阻滯， 多伴隨交界性逸搏。 在該患者中， 逸搏節律為室性逸搏， 意味著希浦系統的傳導異常導致的完全性房室傳導阻滯。 地高辛中毒常導致房室結傳導阻滯伴交界性逸搏， 但在濃度很高時也可以抑制希氏束-浦肯野系統的傳導， 導致室性逸搏心律。 並且希氏束-浦肯野系統的傳導異常也可以是酸中毒及其他代謝異常的結果。合理的治療包括糾正酮症酸中毒及電解質紊亂，停用地高辛直至腎功能恢復正常。如果完全性房室傳導阻滯消失，則不需要永久起搏。如果房室傳導阻滯持續，提示希氏束-浦肯野系統病變，需要永久起搏器。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 高明陽）
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並且希氏束-浦肯野系統的傳導異常也可以是酸中毒及其他代謝異常的結果。合理的治療包括糾正酮症酸中毒及電解質紊亂，停用地高辛直至腎功能恢復正常。如果完全性房室傳導阻滯消失，則不需要永久起搏。如果房室傳導阻滯持續，提示希氏束-浦肯野系統病變，需要永久起搏器。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 高明陽）如有疑問請在底部留言，小助手會幫您請教專家哦！
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