心房顫動導管消融術後頸背部和胸腔出血一例

心房顫動導管消融術後頸背部和胸腔出血一例

作者：徐嬌豔 李庫林 鄭傑 郭春芳 王如興

患者女性， 63歲， 因"反復心悸10年， 再發1個月"入院。 患者心悸發作時， 多次查心電圖提示陣發性心房顫動(房顫)， 且藥物治療效果不佳， 入院前1個月發作頻繁症狀加重。 既往有"高血壓"和"慢性淺表性胃炎"病史， 入院查體：血壓140/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)， 神志清， 頸靜脈無怒張， 兩肺呼吸音清， 未及囉音， 心率72次/min， 律齊， 未及雜音， 腹軟， 無壓痛， 雙下肢不腫。 入院診斷：陣發性房顫， 高血壓2級， 慢性淺表性胃炎。

入院後血常規、肝腎功能、凝血組合、胸片及超聲心動圖等均未見異常，

其中血紅蛋白120 g/L。 根據患者臨床表現及輔助檢查結果， 患者有導管消融適應證。 術前予以華法林抗凝治療3周， 每週複查國際標準化比值(INR)均抗凝達標(2～3)。 入院術前3 d停用華法林改用低分子肝素4 100 U皮下注射， 2次/d， 術前24 h行食道超聲檢查未見異常。

患者術前1 d躺在床上右手臂後伸欲關閉床頭燈開關時， 突感右側肩關節及背部疼痛， 查體：右肩胛下方背部輕度腫脹， 有壓痛， 無明顯瘀斑、瘀點。 行CT和B超檢查， 右肩關節CT示右肩關節輕度退變， B超示右肩胛部肌層深部低回聲區， 考慮血腫不能排除， 予以休息和止痛等對症治療後症狀好轉， 且腫脹無明顯增加。 繼續完善術前準備， 第2天上午在局部麻醉下行房顫導管消融術。

主要手術步驟如下：穿刺雙側股靜脈並行房間隔穿刺，

分別置入消融電極、冠狀竇電極和右心室電極。 在磁導航指導下完成雙側肺靜脈前庭隔離， 手術順利， 安返病房。 術中應用低分子肝素共8 000 U， 使ACT維持在300 ms左右。 術後當天繼續予以低分子肝素4 100 U皮下注射， 2次/d。

患者術後30 h出現精神萎靡、全身乏力和出虛汗等不適。 查體：血壓86/50 mmHg， 貧血貌， 左右側肩背部可見大片瘀斑， 並擴展到頸部， 右腰部偏外也有大片瘀斑， 心率95次/min， 律齊， 右下肺呼吸音稍低。 急查血紅蛋白32 g/L；胸腔B超示右側胸腔積液， 最大前後徑34 mm；複查右肩胛下方背部B超， 肌層深部低回聲區未見明顯增大；超聲心動圖未見心包積液。

考慮患者為出血性休克。 停用低分子肝素， 並予以分次輸血1 600 ml、升壓和補液等綜合治療後次日血紅蛋白升至107 g/L，

症狀好轉。 此後數天， 經對症支持治療， 患者生命體征平穩， 血紅蛋白位於正常範圍內， 肩背部瘀斑逐漸消褪。 B超動態監測胸腔積液變化， 術後第4天右側胸腔積液最多， 前後徑達78 mm， 建議患者胸腔穿刺引流， 但因患者無明顯不適， 予以拒絕。

術後第11天複查B超示右側胸腔積液減少至30 mm， 較前明顯吸收；術後第12天複查血常規示血紅蛋白145 g/L， 患者無不適， 生命體征穩定， 予以出院。 出院1個月後隨訪發現患者頸背部和腰部瘀斑吸收， 複查胸腔B超未及胸腔積液。

討論

內容詳見下文

點 評

該患者消融術前1 d出現背痛腫脹， B超也發現該區域有低回聲、血腫不能除外， 應高度懷疑此血腫與患者服華法林3周繼而應用低分子肝素有關，

此時不能做任何介入治療， 應立即停用抗凝藥物， 並監測血紅蛋白、凝血功能等指標， 待完全平穩後再決定是否進行介入治療。

參考文獻【略】

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