心房顫動導管消融術後頸背部和胸腔出血一例
作者：徐嬌豔 李庫林 鄭傑 郭春芳 王如興
房顫是臨床上常見的心律失常， 我國正常人群的發病率約為1%。 近年來， 隨著導管消融技術廣泛開展， 對於藥物治療無效的陣發性房顫和部分持續性房顫， 國內外指南均明確推薦導管消融為一線治療方法。 但房顫導管射頻消融可發生多種圍手術期併發症， 主要包括心臟穿孔、心包填塞、氣胸、血胸、肺靜脈狹窄、血腫、動靜脈瘺和腦栓塞等。 Deshmukh等對93 801例次的房顫導管消融手術進行分析， 發現房顫導管消融併發症發生率為6.29%。
本例患者房顫消融術後出現頸背部瘀斑， 考慮出血所致， 但文獻檢索未見相關報導。 再次分析病史， 患者術前1 d躺在床上右手臂後伸欲關閉床頭燈開關時， 突感右側肩關節及背部疼痛， 查體發現右肩胛下方背部輕度腫脹， 並有壓痛， 且B超檢查提示右肩胛下部肌層深處低回聲區， 考慮右上肢向後活動後， 導致肌部小血管破裂出血的可能性較大， 由於當時出血較少， 外觀皮膚未見明顯瘀斑、瘀點， 但是由於患者術前、術中和術後仍大量使用肝素和低分子肝素， 導致出血增加， 血腫進一步增大， 逐漸滲入或擴散至皮下，
對於患者房顫消融術後出現大量胸腔積液， 儘管患者未同意行胸腔穿刺， 但結合患者血紅蛋白短時間內急劇下降及出現出血性休克的臨床表現， 考慮為血性胸腔積液。 房顫消融時如穿刺鎖骨下靜脈， 術後出現血性胸腔積液並不為奇， 但本例患者術中並未行鎖骨下靜脈穿刺， 其出現原因尚不明確， 考慮可能原因為：
(1)患者胸腔血管本身存在畸形， 本次不僅右肩部肌層深部血管損傷破裂， 同時伴有胸腔血管損傷破裂， 但術後未查找到胸腔血管損傷的原因， 是否也與患者後伸動作有關尚不能排除。 加之術前、術中和術後大量低分子肝素和肝素應用， 進而形成大量血性胸腔積液；
(2)患者長期服用華法林， 術前加用低分子肝素， 不排除因個體差異原因自發性出血致血性胸腔積液形成。 但這又難以解釋為何大量胸腔積液在短期內很快吸收， 故患者頸背部和胸腔出血是同一地方出血在兩處表現還是兩處不同地方同時出血尚難明確。
本病例的臨床經驗教訓是， 對患者術前右肩胛下部肌層深處疑似血腫未進行追蹤觀察和積極處理， 而是急於手術， 從而發生嚴重併發症， 故對於房顫導管消融患者， 如術前有不適主訴， 尤其是患者在使用大量抗凝藥物期間， 應盡可能明確病因後再行消融治療， 即要早期重視患者主訴， 做到早期發現、早期診斷並予以積極處理， 從而阻止病情進一步發展。
參考文獻【略】
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