血管內超聲
他汀類藥物除降低血脂外， 還具有抗炎、抗動脈粥樣硬化、抗增殖、抗氧化應激、抗血栓形成、抑制新生血管形成、升高血漿脂聯素水準等多重作用， 可保護受損血管內皮組織， 從而干預支架內再狹窄進展。
血管內超聲評價不同劑量阿托伐他汀對冠狀動脈支架內再狹窄的影響
趙洪磊 龍娟 曾繁芳 陳綺映 羅穎 王麗麗 陳協輝
深圳市孫逸仙心血管醫院， 廣東深圳 518112
【摘要】目的觀察阿托伐他汀對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）患者冠狀動脈支架植入術後支架內膜增生的影響。 方法選取2014年5月至2016年2月于深圳市孫逸仙心血管醫院接受冠狀動脈支架植入術治療的CHD患者117例為研究物件，
他汀類藥物除降低血脂外[1-4]， 還具有抗炎、抗動脈粥樣硬化、抗增殖、抗氧化應激、抗血栓形成、抑制新生血管形成、升高血漿脂聯素水準等多重作用， 可保護受損血管內皮組織， 從而干預支架內再狹窄進展。 他汀類藥物的諸多降血脂外效應在支架植入術後血管內膜增生方面的研究較少， 為明確阿托伐他汀尤其是大劑量阿托伐他汀是否在支架內膜增生方面具有優勢， 本研究採用血管內超聲（IVUS）評估結合冠狀動脈造影術（CAG），
1
資料與方法
1.1一般資料
選取2015年2月至2016年5月于深圳市孫逸仙心血管醫院接受冠狀動脈支架植入術治療的急性冠狀動脈綜合征患者117例為研究物件。 納入標準：確診為急性冠狀動脈綜合征並接受冠狀動脈介入診療術；定期隨訪複查的男性或非妊娠女性， 年齡＞18歲；所有納入患者術前均簽署了知情同意書。 排除標準：①合併肝、腎功能損傷， 腦中風和感染性疾病；②合併腫瘤等惡性疾病及結核等傳染性疾病， 合併骨折等外科疾病；③合併自身免疫性疾病；④對阿托伐他汀等過敏者。
1.2定量冠狀動脈造影分析
（QCA）對冠狀動脈介入術前、術後即刻及隨訪冠狀動脈造影結果， 利用TERRA自動邊緣測量系統（GE公司， 美國）進行定量分析。 測量狹窄部位近遠端5mm內的參照血管直徑， 並推算平均參照血管直徑；測量支架內最小管腔直徑和距支架邊緣近端和遠端5mm節段最小直徑。 晚期管腔丟失定義為術後最小管腔直徑與隨訪最小管腔直徑之差。 直徑狹窄百分數（%）=（參照血管直徑－術前最小管腔直徑）/參照血管直徑×100%。
1.3血管內超聲檢查
術後6～9個月時，對植入支架的血管段行IVUS檢查，使用Boston血管內超聲儀，導管直徑為2.5F，探頭頻率40mHz，測量部位為支架內病變，利用導管自動回撤系統共測量3次，測量並計算最小管徑、外彈力膜內橫截面積、最小管腔面積、最小管腔面積的支架面積。
1.4統計學分析
採用SPSS11.0統計軟體進行資料處理，計量資料以±s表示，組間比較採用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較採用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2
結果
本研究117例患者共203處冠狀動脈狹窄病變需要植入支架，術後6～9個月兩組患者均定期門診隨訪，規範冠心病二級預防治療，均未出現死亡、再次急性冠狀動脈綜合征、消化道出血等事件。兩組患者冠狀動脈造影複查後均無需再行冠狀動脈支架植入術治療。兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。造影結果顯示，兩組患者病變長度、參考血管直徑、最小管腔直徑（術前及術後）、直徑狹窄百分數、B2/C型病變處、支架直徑、支架長度、支架釋放壓力比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組與對照組支架內晚期管腔丟失和節段內晚期管腔丟失比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組的冠狀動脈支架內平均內膜增生面積與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1-2。
3
討論
他汀類藥物在CHD的治療中具有重要地位，不僅可以減少臨床心血管不良事件發生，還可以改善患者預後，尤其是強化他汀類藥物治療，不僅可以消退斑塊[5-6]，還可以顯著降低主要複合終點事件的發生率。既往研究顯示，急性冠狀動脈綜合征或復發性CHD事件的患者可以考慮使用大劑量他汀類藥物治療[7]。
支架內的內膜增生是決定再狹窄的因素之一，再狹窄的同時還受到參考血管直徑的影響。ISR是一個損傷反應後新生內膜增生與血管重構的過程，內皮損傷、炎性因數反應、彈性回縮及負性重塑、血栓形成並機化、血管平滑肌細胞過度增殖與遷移、氧自由基損傷等諸多因素參與其中，過程較複雜[8]。他汀類藥物在內膜增生和血管重構中均能夠發生作用，可以干預支架再狹窄形成的多個環節，並從分子、細胞和組織層面的體內外實驗初步得到證實[9]。本研究結果顯示，無論是大劑量阿托伐他汀治療的觀察組還是小劑量阿托伐他汀治療的對照組，兩組患者行冠狀動脈支架植入術後的冠狀動脈內膜管腔丟失均較少，而觀察組支架內晚期管腔丟失較對照組更少，差異有統計學意義。
IVUS是利用導管將一高頻微型超聲探頭導入血管腔內進行探測，再經電子成像系統顯示心血管組織結構和幾何形態的微細解剖資訊，可檢測內膜增生程度。本研究結果顯示，觀察組患者冠狀動脈支架內平均內膜增生面積、平均內膜增生面積百分數、平均內膜增生容積、平均內膜增生容積百分數較對照組有較大的減少內膜增生效果，差異有統計學意義。表明大劑量阿托伐他汀在減少支架植入術後冠狀動脈內支架再狹窄方面有一定的作用，對於高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，尤其是接受支架植入術患者，給予大劑量阿托伐他汀治療可降低支架內再狹窄率，減少再次行冠狀動脈介入術的可能。綜上所述，大劑量阿托伐他汀可以減少冠狀動脈支架術後支架內管腔直徑丟失和內膜增生，進而預防再狹窄發生。
參考文獻
[1]GuildfordAL,StewartHJ,MorrisC,etal.Substrate-inducedphenotypicswitchesofhumansmoothmusclecells:aninvitrostudyofin-stentrestenosisactivationpathways[J].JRSocInterface,2011,8(58):641-649.
[2]BontaPI,PolsTW,vanTielCM,etal.NuclearreceptorNurr1isexpressedinandisassociatedwithhumanrestenosisandinhibitsvascularlesionformationinmiceinvolvinginhibitionofsmoothmusclecellproliferationandinflammation[J].Circulation,2010,121(18):2023-2032.
[3]OsherovAB,GothaL,CheemaAN,etal.Proteinsmediatingcollagenbiosynthesisandaccumulationinarterialrepair:noveltargetsforanti-restenosistherapy[J].CardiovascRes,2011,91(1):16-26.
[4]張輝,許官學.冠狀動脈支架內再狹窄研究進展[J].嶺南心血管病雜誌,2016,22(3):357-359.
[5]LiuZ,JoergH,HaoH,etal.Efficacyofhigh-intensityatorvastatinforAsianpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention[J].AnnPharmacother,2016,50(9):725-733.
[6]PetersS.Comparisonofefficacyoflow-(80mg/day)andhigh-(160-320mg/day)dosevalsartaninthepreventionofin-stentrestenosisafterimplantationofbare-metalstentsintypeB2/Ccoronaryarterylesions[J].AmJCardiovascDrugs,2008,8(2):83-87.
[7]DownsJR,O'MalleyPG.Managementofdyslipidemiaforcardiovasculardiseaseriskreduction:synopsisofthe2014U.S.departmentofveteransaffairsandU.S.departmentofdefenseclinicalpracticeguideline[J].AnnInternMed,2015,163(4):291-297.
[8]CasseseS,ByrneRA,TadaT,etal.Incidenceandpredictorsofrestenosisaftercoronarystentingin10004Patientswithsurveillanceangiography[J].Heart,2014,100(2):153-159.
[9]El-BarbaryAM,HusseinMS,RagehEM,etal.Effectofatorvastatinoninflammationandmodificationofvascularriskfactorsinrheumatoidarthritis[J].JRheumatol,2011,8(2):229-235.
1.3血管內超聲檢查
術後6～9個月時，對植入支架的血管段行IVUS檢查，使用Boston血管內超聲儀，導管直徑為2.5F，探頭頻率40mHz，測量部位為支架內病變，利用導管自動回撤系統共測量3次，測量並計算最小管徑、外彈力膜內橫截面積、最小管腔面積、最小管腔面積的支架面積。
1.4統計學分析
採用SPSS11.0統計軟體進行資料處理，計量資料以±s表示，組間比較採用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較採用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
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結果
本研究117例患者共203處冠狀動脈狹窄病變需要植入支架，術後6～9個月兩組患者均定期門診隨訪，規範冠心病二級預防治療，均未出現死亡、再次急性冠狀動脈綜合征、消化道出血等事件。兩組患者冠狀動脈造影複查後均無需再行冠狀動脈支架植入術治療。兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。造影結果顯示，兩組患者病變長度、參考血管直徑、最小管腔直徑（術前及術後）、直徑狹窄百分數、B2/C型病變處、支架直徑、支架長度、支架釋放壓力比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。觀察組與對照組支架內晚期管腔丟失和節段內晚期管腔丟失比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組的冠狀動脈支架內平均內膜增生面積與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1-2。
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討論
他汀類藥物在CHD的治療中具有重要地位，不僅可以減少臨床心血管不良事件發生，還可以改善患者預後，尤其是強化他汀類藥物治療，不僅可以消退斑塊[5-6]，還可以顯著降低主要複合終點事件的發生率。既往研究顯示，急性冠狀動脈綜合征或復發性CHD事件的患者可以考慮使用大劑量他汀類藥物治療[7]。
支架內的內膜增生是決定再狹窄的因素之一，再狹窄的同時還受到參考血管直徑的影響。ISR是一個損傷反應後新生內膜增生與血管重構的過程，內皮損傷、炎性因數反應、彈性回縮及負性重塑、血栓形成並機化、血管平滑肌細胞過度增殖與遷移、氧自由基損傷等諸多因素參與其中，過程較複雜[8]。他汀類藥物在內膜增生和血管重構中均能夠發生作用，可以干預支架再狹窄形成的多個環節，並從分子、細胞和組織層面的體內外實驗初步得到證實[9]。本研究結果顯示，無論是大劑量阿托伐他汀治療的觀察組還是小劑量阿托伐他汀治療的對照組，兩組患者行冠狀動脈支架植入術後的冠狀動脈內膜管腔丟失均較少，而觀察組支架內晚期管腔丟失較對照組更少，差異有統計學意義。
IVUS是利用導管將一高頻微型超聲探頭導入血管腔內進行探測，再經電子成像系統顯示心血管組織結構和幾何形態的微細解剖資訊，可檢測內膜增生程度。本研究結果顯示，觀察組患者冠狀動脈支架內平均內膜增生面積、平均內膜增生面積百分數、平均內膜增生容積、平均內膜增生容積百分數較對照組有較大的減少內膜增生效果，差異有統計學意義。表明大劑量阿托伐他汀在減少支架植入術後冠狀動脈內支架再狹窄方面有一定的作用，對於高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，尤其是接受支架植入術患者，給予大劑量阿托伐他汀治療可降低支架內再狹窄率，減少再次行冠狀動脈介入術的可能。綜上所述，大劑量阿托伐他汀可以減少冠狀動脈支架術後支架內管腔直徑丟失和內膜增生，進而預防再狹窄發生。
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[1]GuildfordAL,StewartHJ,MorrisC,etal.Substrate-inducedphenotypicswitchesofhumansmoothmusclecells:aninvitrostudyofin-stentrestenosisactivationpathways[J].JRSocInterface,2011,8(58):641-649.
[2]BontaPI,PolsTW,vanTielCM,etal.NuclearreceptorNurr1isexpressedinandisassociatedwithhumanrestenosisandinhibitsvascularlesionformationinmiceinvolvinginhibitionofsmoothmusclecellproliferationandinflammation[J].Circulation,2010,121(18):2023-2032.
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[4]張輝,許官學.冠狀動脈支架內再狹窄研究進展[J].嶺南心血管病雜誌,2016,22(3):357-359.
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[6]PetersS.Comparisonofefficacyoflow-(80mg/day)andhigh-(160-320mg/day)dosevalsartaninthepreventionofin-stentrestenosisafterimplantationofbare-metalstentsintypeB2/Ccoronaryarterylesions[J].AmJCardiovascDrugs,2008,8(2):83-87.
[7]DownsJR,O'MalleyPG.Managementofdyslipidemiaforcardiovasculardiseaseriskreduction:synopsisofthe2014U.S.departmentofveteransaffairsandU.S.departmentofdefenseclinicalpracticeguideline[J].AnnInternMed,2015,163(4):291-297.
[8]CasseseS,ByrneRA,TadaT,etal.Incidenceandpredictorsofrestenosisaftercoronarystentingin10004Patientswithsurveillanceangiography[J].Heart,2014,100(2):153-159.
[9]El-BarbaryAM,HusseinMS,RagehEM,etal.Effectofatorvastatinoninflammationandmodificationofvascularriskfactorsinrheumatoidarthritis[J].JRheumatol,2011,8(2):229-235.