腫瘤內科一病區 程鵬
近日， 我院腫瘤多學科會診團隊在醫技樓8樓病理科會議室舉行了第八次MDT， 此次MDT主題為乳腺癌， 由腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師主持。
院內參會人員：普外一病區陳中建副主任醫師， 胸外一病區賈雲龍副主任醫師， 放療科樊濤主治醫師， CT室王續主治醫師， 磁共振室盧禹主治醫師， 腫瘤內科一病區朱俊琳、營養科景晶晶、病理科李寅、房瓊住院醫師、王佳佳規培醫生以及放射科的進修醫生。
特邀專家：放射科主任郭紅斌副主任醫師， 超聲診斷科主任劉玉森副主任醫師， 病理科主任張海燕副教授、普外三病區副主任延學軍副主任醫師，
首先由腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師介紹了此次MDT內容安排和流程。
接著由放射科郭紅斌主任進行了乳腺影像學的講座， 郭主任從乳腺的X線表現， 尤其是乳腺血管的鈣化、炎症的表現、結構扭曲、分葉狀腫塊、腋窩淋巴結等方面結合具體圖片進行講解， 以及CT的腫塊、鈣化、乳後間隙消失等特點， MRI的異常強化、DWI及MRS的表現， 三種影像學檢查各自的價值和限度。 最後又對幾種具體的乳腺疾病：乳腺炎， 乳腺囊性增生病， 乳腺纖維腺瘤， 乳腺大導管內乳頭狀瘤， 脂肪瘤， 錯構瘤， 積乳囊腫， 各病理類型乳腺癌的X線、CT、MRI三種影像表現進行了具體的對比講解。
接著由腫瘤內科一病區程鵬副主任醫進行了一個既往會診病歷的回顧及提出新的需要解決的問題。 患者方某某， 女， 29歲， 無乳腺癌家族史， 2016.3無意中發現右乳約4×3cm大小腫塊， 月經前明顯腫脹， 月經後消失。 2016.7逐漸增大， 月經後不消失， 無疼痛。 2016.9出現右上肢舉痛並後背疼痛， 右乳外上象限質硬腫塊。 此時考慮乳腺癌可能性較大， 那麼既往月經後消失的腫塊是什麼？
普外一病區陳中建副主任醫師指出：該患者雖然是一名普外科護士， 但是她過去從事內科工作， 對於乳腺自我檢查可能掌握的並不準確， 加之其稍胖， 月經後很可能是乳腺腫塊仍然存在，
普外三病區延學軍主任指出：女性月經期前後乳腺形態可以發生變化， 該患者月經前乳腺增生時推壓腫塊明顯， 故而被觸及， 月經後乳腺增生消退腫塊也隨之消退。
放射科郭紅斌主任指出：由於女性乳腺存在週期性變化這一問題， 故而乳腺的影像學檢查應當在月經結束後7天進行較好， 而絕經後的患者應當在每月固定的時間進行乳腺的影像學檢查。
腫瘤二病區時沛主任指出：由該患者可以看出乳腺自我檢查知識的掌握對於乳腺癌早期發現的重大意義， 其實臨床大多數乳腺疾病均是患者自我發現後才來就診。 乳腺的正確自我檢查方法是：面對鏡子， 觀察乳房的大小、形狀、皮膚顏色。
腫瘤一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：該患者此時考慮乳腺癌， 在2家醫院分別作了2次超聲， 一次判斷為IVa級， 一次判斷為V級， 不同的分級臨床處理原則可能會截然不同，
超聲科劉玉森主任指出：超聲對於乳腺的判斷其實難度較大， 受多種因素影響， 與女性檢查時的月經週期有關， 也與乳腺本身形態有關， 更與檢查者的操作方法及經驗、習慣有關， 所以超聲的檢查一定要緊密結合臨床觸診及其他相關影像學檢查才能更加準確。
接著放射科郭紅斌主任又將該患者的鉬靶片子進行了詳細分析， 明確指出該患者不屬於緻密性乳腺， 但是乳腺也沒有明顯的鈣化， 其腺體也並不豐富， 故而影像上發現是有一定的困難的。 但是其腋窩淋巴結現象非常明顯。 這也說明單一影像學檢查的局限性， 應當緊密結合臨床。
隨後就患者的病理報告由病理科張海燕主任進行瞭解讀， 張主任講到，由於患者第一次是穿刺組織，加上病人年輕29歲，報告為考慮浸潤性乳腺癌，後加做免疫組化，發了補充報告，非特殊性浸潤性乳腺癌II級。這個病人ER（95%），PR（90%）陽性，HER2（1+）,Ki67達60%，符合乳腺分子分型管腔B型，這種乳腺癌，可內分泌治療加上化療。乳腺癌的分子分型有LuminalA、LuminalB、Her-2陽性、Basal-like，正常乳腺型，通常管腔A比管腔B預後好，管腔B比管腔A化療反應好一些，Basal-like型就是三陰乳腺癌，近幾年倍受重視，這型癌化療反應差，預後差，易浸潤復發轉移，並指出PR的合成直接受ER的控制和調節，故PR陽性的患者ER大多為陽性。所以ER陰性的患者PR理論上不應該是陽性。或者說ER陰性、PR陽性的情況非常少見，一旦出現應當重複檢測。對於ER、PR都陰性的病人，加做PS2，雌激素調節蛋白，也可作為乳腺癌抗雌激素治療指標。
CT室王續主治醫師對該患者的胸部CT進行了講解，指出了CT上相應鎖骨上、下淋巴結相對應位置，以及CT上乳腺腫塊的相應表現，並且指出CT這種“硬”X線與鉬靶那種“軟”X線對於乳腺癌診斷的優劣。
腫瘤一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：該患者做了一系列檢查，但是1、發現此時再次超聲與穿刺前兩次超聲相比鎖骨下淋巴結消失了2、該患者並未行乳腺MRI檢查，而指南也推薦乳腺MRI為影像學檢查的備選項，應當如何理解？
超聲科劉玉森主任指出：既往既然發現過鎖骨下淋巴結重大，可以說明有，10天后未治療淋巴結消失，也不排除操作者的個人檢查方法及經驗不同。癌性淋巴結的表現通常為接近于圓形，皮髓質界限通常不清楚，血流信號倒不是最主要的。該患者其實也可以考慮行淋巴結造影，會更加有利於區分癌性淋巴結，但是其造影劑較昂貴，目前我院尚無。而結合臨床觸診以及必要時穿刺病理尤其顯得重要。
MRI室盧禹主治醫師指出：磁共振對軟組織具有高解析度，對乳腺癌的診斷具有明顯優勢。常規磁共振乳腺癌腫塊表現為稍長T1稍長T2信號，形態不規整，特別是動態增強，約80%的乳腺癌表現為快速強化、快速消退，即”快進快出”，這與腺瘤和增生的強化特點明顯不同；另外乳腺癌的腫瘤細胞排列密集，水分子擴散受限，DWI序列表現為高信號，ADC值明顯低於腺瘤和增生。所以綜合平掃、動態增強和DWI序列，多數乳腺癌能夠明確診斷。但磁共振也有一定局限性，如對腫瘤鈣化顯示欠佳，另外約有10～15%左右的乳腺癌和增生、腺瘤影像學表現有一定重疊。加上檢查費用昂貴（1.5T磁共振平掃+動態增強約需要1500元），限制了磁共振對乳腺癌的診斷的普及。所以綜合以上，對於臨床高度懷疑癌變的乳腺結節，如果鉬靶顯示惡性鈣化徵象不明顯，應該行磁共振平掃+動態增強掃描，以發揮磁共振高清軟組織解析度的特點，彌補其他影像學檢查方法的不足。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：根據分期，該患者右乳腺癌CT3N2M0IIIa期，或CT3N2M0IIIc期，屬於局部晚期的乳腺癌，但是有外院乳腺外科醫生認為如果不能達到病理的PCR，則新輔助治療並無意義，應當直接手術治療，選擇直接手術還是先新輔助化療更好？
普外一病區陳中建副主任醫師指出：患者初始乳腺腫塊巨大、固定，切除難度較大，故選擇新輔助治療降期後手術，且應當是更優的選擇。
普外三病區延學軍主任指出：新輔助其實也是化療的一種，即便先手術，手術只是解決了局部問題，術後仍然要化療，具體手術的時機應當根據具體情況進行選擇。
腫瘤二病區時沛主任指出：新輔助化療只要評價有效就應當堅持做完所有療程，術後不再化療。
腫瘤一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：參照中國抗癌協會乳腺癌診療指南2015版對於臨床分期為IIIa、IIIb、IIIc期的乳腺癌患者適宜新輔助化療，所以我們選擇了新輔助化療，其方案多種，根據BCIRG005研究，蒽環類序貫紫杉類毒副作用小於兩者同步，而療效及總生存則無差別。根據ICTC9741/CALGB9741和MSABPB38研究2周的劑量密集方案顯著降低死亡率，並且在G-CSF支持下骨髓毒性更小。基於上述的臨床試驗支持我們選擇了AC-T劑量密集方案。但是對於表柔比星的劑量選擇，指南中推薦的都是多柔比星，而多柔比星和表柔比星換算劑量為1:0.5，而通常我們並未用到200mg這麼大劑量的表柔比星。那麼它的劑量該如何選擇？
腫瘤二病區時沛主任：因為新輔助治療目的是使患者腫瘤得到快速控制，蒽環類和紫杉類同步的AT也是可以選擇的，因為中國人體質與國外不同，有文獻報導可以選擇表柔比星75mg/m2方案化療，如此計算出的劑量也符合我們常用量。
腫瘤一病區程鵬副主任醫師：我們正好採用了75mg/m2這一劑量，在G-CSF支持下順利做完4週期AC，評價療效PR，繼續紫衫單藥，但出現IV°骨髓抑制並高熱呼吸道病毒感染，遂將紫杉醇分為第1,8天應用，劑量未減，但毒副作用明顯降低。如此用藥是否妥當？
腫瘤二病區時沛主任指出：紫杉醇分成1,8天應用和紫杉醇周方案是不同劑量的，當應用到第二次紫杉醇時再調整為周方案相當於整體化療方案調整，故採用的1,8天應用更合理，當然也可以考慮紫杉醇減量應用，但是可能不能很好的保證療效。
腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：該患者順利完成8週期新輔助化療，出現了肺部感染。此時CT室王續主治醫師講解介紹化療後的CT以與前CT對比，評價療效PR，新輔助化療與手術間隔了25天，那麼間隔多久最合適？我們回顧分析了義大利摩德納大學醫院腫瘤醫學部的 C. Omarini 在 EJSO 雜誌發表的研究，得出的結論是小於21天優於大於21天。又分析了美國德州大學安德森癌症中心 Sanford RA 教授等開展的佇列研究，得出6周以內的無疾病進展期與總生存都無差別，8周以上才顯現出差別。那麼新輔助治療後多久手術最合適？
胸外一病區賈雲龍副主任醫師指出：乳腺癌的新輔助治療時間指南中並沒有明確推薦，但是食管癌的新輔助治療通常在2-3周，時間太短患者體質難以耐受，時間太長則手術難度增大。所以乳腺癌的時間也應該從麻醉體質以及手術難度以及療效等幾個方面考慮。
普外三病區延學軍主任指出：臨床通常考慮不能太早，要等待化療毒副作用消退，也不能太晚，化療對腫瘤的抑制作用可能消退，導致腫瘤進展，失去新輔助的意義。所以通常也是大概2周左右，再結合具體情況。
普外一病區陳中建副主任醫師介紹了手術的情況，採用了標準乳腺改良根治術，保留胸大肌、胸小肌，常規淋巴結清掃。
病理科張海燕主任介紹了術後病理的情況，報告為非特殊類型混合性浸潤性乳腺癌，與術前穿刺病理相比，病理分型更細緻，報混合性主要是看到鏡下有小葉癌單行排列、條索狀結構，主要是術後看到更多的腫瘤形態或不同區域異質性不同，淋巴結6/23轉移。一般情況術後應當再行免疫組化或分子Her-2檢查，判斷是否HER2存在空間異質性和時間異質性，Her２變化並不少見。此時腫瘤二病區時沛主任提問：在乳腺癌病理報告中，Ki67＞１４％很重要，Her２檢測不同的病理醫生判讀是否有區別，如果不同怎麼辦，張主任回答：這是一個非常重要的問題，涉及到病理質控，我們是Ki67取１０個高倍視野的平均值，Her２要求診斷醫生學習正確判讀，至少兩名醫師交互閱片，還要審核，避免有偏差。
腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師繼續介紹：考慮到Her-2陽性可用的曲妥珠單抗費用高達13萬以上且不能報銷，患者難以承受，故從經濟角度未再行免疫組化檢測。患者術後即開始口服他莫昔芬內分泌治療。但患者2016.12.20化療期間就已經停止月經。複習2017年CSCO乳腺癌診療指南:滿足以下條件之一1、年齡＜60歲，自然停經≥12個月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，FSH和雌二醇水準在絕經後範圍內。2、年齡＜60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水準在絕經後範圍內。就可以認為達到絕經。因為淋巴結陽性≥4個，基本策略為卵巢功能抑制（OFS）＋AI 5年。那麼她的內分泌治療應當如何進行？
腫瘤二病區時沛主任指出：患者年輕，對於卵巢功能抑制可能難以接受，既然目前已經停經，可以檢測一下激素水準，如果在絕經後範圍，說明符合第2條，可以直接AI應用。當然如果不符合就需要和患者重複溝通，如果患者堅持拒絕卵巢功能抑制，其實他莫昔芬也並非無效，既往指南一致推薦的就是他莫昔芬，對於該患者可能治療強度稍弱。
普外一科陳中建副主任醫師指出：如果卵巢功能抑制，腹腔鏡下雙側卵巢切除術最徹底，難度不高，創傷也不大，放療或藥物可以作為次選。
腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：按照中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2015版）該患者原發腫瘤大於5cm，腋窩淋巴結轉移大於4枚，原則上給予50Gr/25f的放療劑量，對於影像學上高度懷疑有殘留或復發病灶可局部加量至60-66Gr，該患者放療至44Gr/22f時出現腋窩皮膚潰爛，出於新輔助治療前淋巴結陽性情況考慮，實際右胸壁、腋窩、鎖骨上下淋巴引流區放療54Gr/27f。
腫瘤二病區時沛主任指出：結合該患者具體情況，54Gr/27f也算一個合適劑量範圍之內，之後要密切觀察其腋窩潰爛情況，避免感染。
再回顧這位患者，本身為醫務人員卻在20多歲就查出乳腺癌，且為局部晚期，指南中對於20-39歲的非高危人群不推薦進行乳腺癌篩查，可是如何能再早一些發現呢？
在場專家一致認為是女性每月固定時間1次的乳腺自我檢查才是最佳的早期探索方法。
那麼對於乳腺癌的患者的飲食有什麼指導嗎？是否應該避免高脂飲食？胎盤、豆漿、蜂蜜等食物是否應該避免？
營養科景晶晶醫師指出：患者身高160cm，體重58kg，體重正常。建議調整飲食結構，減少脂肪比例至20%，有利於預防復發及轉移。控制總能量攝入，每日約1375kcal—1650kcal，蛋白質1g/kg.d—1.2g/kg.d，蔬菜每日500克。每日有氧運動至少30min，保持正常體重。在飲食均衡的條件下，不必大劑量補充維生素及礦物質，若要補充，日常需要量即可。豆漿等黃豆類製品所含的大豆異黃酮，它本身不是激素，但它具有雌激素及抗雌激素的作用，可以起到模擬、干擾、雙向調節內分泌的作用，理論上是可以起到預防乳腺癌的作用。植物激素還可以誘導癌細胞凋亡、抗氧化以及提高免疫功能並在體內易代謝，不易蓄積，但不建議大劑量攝取植物雌激素。至於胎盤、蜂蜜的使用，多來源於經驗及個人主觀判斷，尤其是胎盤，使用還需謹慎。
最後腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師總結：乳腺癌牽扯到多個專業的多方面知識，多學科協作、聯動，才能形成共識，更加規範的治療，為患者帶來最大的獲益。
張主任講到，由於患者第一次是穿刺組織，加上病人年輕29歲，報告為考慮浸潤性乳腺癌，後加做免疫組化，發了補充報告，非特殊性浸潤性乳腺癌II級。這個病人ER（95%），PR（90%）陽性，HER2（1+）,Ki67達60%，符合乳腺分子分型管腔B型，這種乳腺癌，可內分泌治療加上化療。乳腺癌的分子分型有LuminalA、LuminalB、Her-2陽性、Basal-like，正常乳腺型，通常管腔A比管腔B預後好，管腔B比管腔A化療反應好一些，Basal-like型就是三陰乳腺癌，近幾年倍受重視，這型癌化療反應差，預後差，易浸潤復發轉移，並指出PR的合成直接受ER的控制和調節，故PR陽性的患者ER大多為陽性。所以ER陰性的患者PR理論上不應該是陽性。或者說ER陰性、PR陽性的情況非常少見，一旦出現應當重複檢測。對於ER、PR都陰性的病人，加做PS2，雌激素調節蛋白，也可作為乳腺癌抗雌激素治療指標。
CT室王續主治醫師對該患者的胸部CT進行了講解，指出了CT上相應鎖骨上、下淋巴結相對應位置，以及CT上乳腺腫塊的相應表現，並且指出CT這種“硬”X線與鉬靶那種“軟”X線對於乳腺癌診斷的優劣。
腫瘤一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：該患者做了一系列檢查，但是1、發現此時再次超聲與穿刺前兩次超聲相比鎖骨下淋巴結消失了2、該患者並未行乳腺MRI檢查，而指南也推薦乳腺MRI為影像學檢查的備選項，應當如何理解？
超聲科劉玉森主任指出：既往既然發現過鎖骨下淋巴結重大，可以說明有，10天后未治療淋巴結消失，也不排除操作者的個人檢查方法及經驗不同。癌性淋巴結的表現通常為接近于圓形，皮髓質界限通常不清楚，血流信號倒不是最主要的。該患者其實也可以考慮行淋巴結造影，會更加有利於區分癌性淋巴結，但是其造影劑較昂貴，目前我院尚無。而結合臨床觸診以及必要時穿刺病理尤其顯得重要。
MRI室盧禹主治醫師指出：磁共振對軟組織具有高解析度，對乳腺癌的診斷具有明顯優勢。常規磁共振乳腺癌腫塊表現為稍長T1稍長T2信號，形態不規整，特別是動態增強，約80%的乳腺癌表現為快速強化、快速消退，即”快進快出”，這與腺瘤和增生的強化特點明顯不同；另外乳腺癌的腫瘤細胞排列密集，水分子擴散受限，DWI序列表現為高信號，ADC值明顯低於腺瘤和增生。所以綜合平掃、動態增強和DWI序列，多數乳腺癌能夠明確診斷。但磁共振也有一定局限性，如對腫瘤鈣化顯示欠佳，另外約有10～15%左右的乳腺癌和增生、腺瘤影像學表現有一定重疊。加上檢查費用昂貴（1.5T磁共振平掃+動態增強約需要1500元），限制了磁共振對乳腺癌的診斷的普及。所以綜合以上，對於臨床高度懷疑癌變的乳腺結節，如果鉬靶顯示惡性鈣化徵象不明顯，應該行磁共振平掃+動態增強掃描，以發揮磁共振高清軟組織解析度的特點，彌補其他影像學檢查方法的不足。
腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：根據分期，該患者右乳腺癌CT3N2M0IIIa期，或CT3N2M0IIIc期，屬於局部晚期的乳腺癌，但是有外院乳腺外科醫生認為如果不能達到病理的PCR，則新輔助治療並無意義，應當直接手術治療，選擇直接手術還是先新輔助化療更好？
普外一病區陳中建副主任醫師指出：患者初始乳腺腫塊巨大、固定，切除難度較大，故選擇新輔助治療降期後手術，且應當是更優的選擇。
普外三病區延學軍主任指出：新輔助其實也是化療的一種，即便先手術，手術只是解決了局部問題，術後仍然要化療，具體手術的時機應當根據具體情況進行選擇。
腫瘤二病區時沛主任指出：新輔助化療只要評價有效就應當堅持做完所有療程，術後不再化療。
腫瘤一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：參照中國抗癌協會乳腺癌診療指南2015版對於臨床分期為IIIa、IIIb、IIIc期的乳腺癌患者適宜新輔助化療，所以我們選擇了新輔助化療，其方案多種，根據BCIRG005研究，蒽環類序貫紫杉類毒副作用小於兩者同步，而療效及總生存則無差別。根據ICTC9741/CALGB9741和MSABPB38研究2周的劑量密集方案顯著降低死亡率，並且在G-CSF支持下骨髓毒性更小。基於上述的臨床試驗支持我們選擇了AC-T劑量密集方案。但是對於表柔比星的劑量選擇，指南中推薦的都是多柔比星，而多柔比星和表柔比星換算劑量為1:0.5，而通常我們並未用到200mg這麼大劑量的表柔比星。那麼它的劑量該如何選擇？
腫瘤二病區時沛主任：因為新輔助治療目的是使患者腫瘤得到快速控制，蒽環類和紫杉類同步的AT也是可以選擇的，因為中國人體質與國外不同，有文獻報導可以選擇表柔比星75mg/m2方案化療，如此計算出的劑量也符合我們常用量。
腫瘤一病區程鵬副主任醫師：我們正好採用了75mg/m2這一劑量，在G-CSF支持下順利做完4週期AC，評價療效PR，繼續紫衫單藥，但出現IV°骨髓抑制並高熱呼吸道病毒感染，遂將紫杉醇分為第1,8天應用，劑量未減，但毒副作用明顯降低。如此用藥是否妥當？
腫瘤二病區時沛主任指出：紫杉醇分成1,8天應用和紫杉醇周方案是不同劑量的，當應用到第二次紫杉醇時再調整為周方案相當於整體化療方案調整，故採用的1,8天應用更合理，當然也可以考慮紫杉醇減量應用，但是可能不能很好的保證療效。
腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：該患者順利完成8週期新輔助化療，出現了肺部感染。此時CT室王續主治醫師講解介紹化療後的CT以與前CT對比，評價療效PR，新輔助化療與手術間隔了25天，那麼間隔多久最合適？我們回顧分析了義大利摩德納大學醫院腫瘤醫學部的 C. Omarini 在 EJSO 雜誌發表的研究，得出的結論是小於21天優於大於21天。又分析了美國德州大學安德森癌症中心 Sanford RA 教授等開展的佇列研究，得出6周以內的無疾病進展期與總生存都無差別，8周以上才顯現出差別。那麼新輔助治療後多久手術最合適？
胸外一病區賈雲龍副主任醫師指出：乳腺癌的新輔助治療時間指南中並沒有明確推薦，但是食管癌的新輔助治療通常在2-3周，時間太短患者體質難以耐受，時間太長則手術難度增大。所以乳腺癌的時間也應該從麻醉體質以及手術難度以及療效等幾個方面考慮。
普外三病區延學軍主任指出：臨床通常考慮不能太早，要等待化療毒副作用消退，也不能太晚，化療對腫瘤的抑制作用可能消退，導致腫瘤進展，失去新輔助的意義。所以通常也是大概2周左右，再結合具體情況。
普外一病區陳中建副主任醫師介紹了手術的情況，採用了標準乳腺改良根治術，保留胸大肌、胸小肌，常規淋巴結清掃。
病理科張海燕主任介紹了術後病理的情況，報告為非特殊類型混合性浸潤性乳腺癌，與術前穿刺病理相比，病理分型更細緻，報混合性主要是看到鏡下有小葉癌單行排列、條索狀結構，主要是術後看到更多的腫瘤形態或不同區域異質性不同，淋巴結6/23轉移。一般情況術後應當再行免疫組化或分子Her-2檢查，判斷是否HER2存在空間異質性和時間異質性，Her２變化並不少見。此時腫瘤二病區時沛主任提問：在乳腺癌病理報告中，Ki67＞１４％很重要，Her２檢測不同的病理醫生判讀是否有區別，如果不同怎麼辦，張主任回答：這是一個非常重要的問題，涉及到病理質控，我們是Ki67取１０個高倍視野的平均值，Her２要求診斷醫生學習正確判讀，至少兩名醫師交互閱片，還要審核，避免有偏差。
腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師繼續介紹：考慮到Her-2陽性可用的曲妥珠單抗費用高達13萬以上且不能報銷，患者難以承受，故從經濟角度未再行免疫組化檢測。患者術後即開始口服他莫昔芬內分泌治療。但患者2016.12.20化療期間就已經停止月經。複習2017年CSCO乳腺癌診療指南:滿足以下條件之一1、年齡＜60歲，自然停經≥12個月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，FSH和雌二醇水準在絕經後範圍內。2、年齡＜60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水準在絕經後範圍內。就可以認為達到絕經。因為淋巴結陽性≥4個，基本策略為卵巢功能抑制（OFS）＋AI 5年。那麼她的內分泌治療應當如何進行？
腫瘤二病區時沛主任指出：患者年輕，對於卵巢功能抑制可能難以接受，既然目前已經停經，可以檢測一下激素水準，如果在絕經後範圍，說明符合第2條，可以直接AI應用。當然如果不符合就需要和患者重複溝通，如果患者堅持拒絕卵巢功能抑制，其實他莫昔芬也並非無效，既往指南一致推薦的就是他莫昔芬，對於該患者可能治療強度稍弱。
普外一科陳中建副主任醫師指出：如果卵巢功能抑制，腹腔鏡下雙側卵巢切除術最徹底，難度不高，創傷也不大，放療或藥物可以作為次選。
腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師繼續介紹病情：按照中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2015版）該患者原發腫瘤大於5cm，腋窩淋巴結轉移大於4枚，原則上給予50Gr/25f的放療劑量，對於影像學上高度懷疑有殘留或復發病灶可局部加量至60-66Gr，該患者放療至44Gr/22f時出現腋窩皮膚潰爛，出於新輔助治療前淋巴結陽性情況考慮，實際右胸壁、腋窩、鎖骨上下淋巴引流區放療54Gr/27f。
腫瘤二病區時沛主任指出：結合該患者具體情況，54Gr/27f也算一個合適劑量範圍之內，之後要密切觀察其腋窩潰爛情況，避免感染。
再回顧這位患者，本身為醫務人員卻在20多歲就查出乳腺癌，且為局部晚期，指南中對於20-39歲的非高危人群不推薦進行乳腺癌篩查，可是如何能再早一些發現呢？
在場專家一致認為是女性每月固定時間1次的乳腺自我檢查才是最佳的早期探索方法。
那麼對於乳腺癌的患者的飲食有什麼指導嗎？是否應該避免高脂飲食？胎盤、豆漿、蜂蜜等食物是否應該避免？
營養科景晶晶醫師指出：患者身高160cm，體重58kg，體重正常。建議調整飲食結構，減少脂肪比例至20%，有利於預防復發及轉移。控制總能量攝入，每日約1375kcal—1650kcal，蛋白質1g/kg.d—1.2g/kg.d，蔬菜每日500克。每日有氧運動至少30min，保持正常體重。在飲食均衡的條件下，不必大劑量補充維生素及礦物質，若要補充，日常需要量即可。豆漿等黃豆類製品所含的大豆異黃酮，它本身不是激素，但它具有雌激素及抗雌激素的作用，可以起到模擬、干擾、雙向調節內分泌的作用，理論上是可以起到預防乳腺癌的作用。植物激素還可以誘導癌細胞凋亡、抗氧化以及提高免疫功能並在體內易代謝，不易蓄積，但不建議大劑量攝取植物雌激素。至於胎盤、蜂蜜的使用，多來源於經驗及個人主觀判斷，尤其是胎盤，使用還需謹慎。
最後腫瘤內科一病區程鵬副主任醫師總結：乳腺癌牽扯到多個專業的多方面知識，多學科協作、聯動，才能形成共識，更加規範的治療，為患者帶來最大的獲益。