希望一路走好……
來源｜醫學界消化頻道
整理｜陳年老劉
據稱， 肖曉琳因直腸癌轉移， 兩周前在美國兒子家去世， 終年55歲。
肖曉琳生前曾主持過《新聞聯播》、《焦點訪談》、《半邊天》、《社會經緯》等多檔央視節目， 在觀眾心中留下了深刻印象。 同時她還是《今日說法》欄目的創辦人之一。
關於結直腸癌， 這些你知道嗎？
2016年1月25日， 國家癌症中心赫捷院士、全國腫瘤登記中心陳萬青教授等在CA Cancer J Clin雜誌上發表了2015年中國癌症統計資料，
GLOBOCAN 2012資料顯示我國結直腸癌發病253 427例， 位於肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌之後， 居第5位， 死亡139 416例， 同樣居第5位， 位於肺癌、肝癌、胃癌和食管癌之後。 中國結直腸癌發病率和死亡率分別是世界的0.83和0.88倍， 是亞洲國家的1.03和1.02倍。
改變環境因素可預防結直腸癌
可改變的風險因素
目前發現70% 的散發性結直腸癌與環境因素有關， 且 66% ～78% 的結直腸癌可能通過改變飲食等環境因素而避免。
1.膳食成分:
①紅肉和肉製品: 兩者在結直腸癌發病中的作用已被肯定；
②纖維素: 歐洲一項大型流行病學研究表明， 膳食纖維的攝入與結直腸癌的發病呈負相關， 膳食纖維的來源與之無關；
③葉酸: 我國一項前瞻性隨機對照多中心臨床干預試驗顯示， 葉酸干預 3 年可預防散發性結直腸腺瘤尤其是進展性腺瘤發生；
④維生素 D: 攝入維生素 D 僅輕度降低結直腸腺瘤的發生風險， 但可顯著降低遠端結直腸腺瘤的發生風險。 維生素 D 對結直腸腺瘤再發亦有一定預防作用。
2. 生活習慣：
①肥胖和鍛煉: 肥胖是結直腸癌， 尤其是結腸癌發病的高危因素。 世界衛生組織推薦的每日運動量可使結直腸癌發生風險降低 7% 左右；
②乙醇攝入: 飲酒與結直腸腫瘤的發生風險有一定相關性；
③吸煙: 吸煙是結直腸癌發病的重要危險因素；
3.腸道微生態：
流行病學調查顯示， 結直腸癌高發地區與低發地區人群在腸道菌群組成方面有很大差異， 與結直腸癌發生相關的可能病原菌主要包括具核梭桿菌、致病性大腸桿菌、產毒性脆弱擬桿菌等。 目前認為腸道病原菌可能通過菌群失衡、代謝活化作用、免疫炎症調節等途徑影響結直腸癌的發生、發展。 目前發現二甲雙胍可能通過調節腸道微生態發揮抑制結直腸癌的作用。 腸道微生態可能是二甲雙胍發揮結直腸癌預防作用的潛在靶點， 值得進一步關注和臨床驗證。
不可改變的風險因素
1.年齡：年齡是結直腸癌明確的危險因素， 結直腸癌發病率隨年齡增長而增加。
2. 家族史：結直腸癌是一種有明顯遺傳傾向的惡性腫瘤。 中國臺灣地區的一項研究發現， 結直腸癌患者的直系親屬患結直腸腺瘤風險為對照組的2.33倍， 高危腺瘤的風險為對照組的4.5倍， 且發生腺瘤年齡提前， 因此建議結直腸癌患者的直系親屬提前至40歲行結腸鏡篩查。 來自中國香港地區的研究表明， 結直腸癌患者的無症狀兄弟姐妹發生結直腸癌、結直腸進展期腺瘤的風險均顯著增加。
3. 炎症性腸病
炎症性腸病(IBD)是結直腸癌明確的危險因素。 曾有研究認為約20%的IBD患者可在發病10年內發生結直腸癌， IBD患者發生結直腸癌的風險是健康人群的2～4倍。
4.2型糖尿病：
與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者結直腸癌發生率增加27%，結直腸癌死亡率也明顯增加20%。
如何進行結直腸癌早期篩查？
篩查人群
多數亞洲國家設定50歲為結直腸癌篩查的起始年齡，我國50歲以上人群結直腸癌發生率顯著上升，因此建議以50歲作為篩查的起始年齡。對於75歲以上人群是否進行篩查尚有爭議，結合我國實際，暫不推薦對75歲以上人群進行篩查。由於40%～50%的結直腸癌患者無報警症狀，因此不建議根據有無報警症狀而納入或排除篩查對象。根據我國的國情和結直腸癌的流行病學情況，符合第1條和2～3條中任一條者均應列為結直腸癌高危人群，建議作為篩查對象：(1)年齡50～75歲，男女不限；(2)糞便潛血試驗陽性；(3)既往患有結直腸腺瘤性息肉；UC、克羅恩病(Crohn′s disease, CD)等癌前疾病。
篩查手段
1.糞便潛血試驗(FOBT)：
FOBT是結直腸癌無創篩查的重要手段，目前常用方法為愈創木脂法和免疫化學法。
①愈創木脂糞便潛血試驗(gFOBT)：價格低廉、檢查便捷，人群篩查參與率相對較高，研究證實其能降低結直腸癌的死亡率。但gFOBT檢出結直腸癌及其癌前病變的敏感性較低[46]，故無法顯著降低結直腸癌的發病率。
②免疫化學糞便潛血試驗(iFOBT)：與gFOBT相比，iFOBT有更高的敏感性和特異性且更為實用，檢查結果亦不受食物或藥物的影響。
③序貫法糞便潛血方案(three-tier fecal occult blood test)：即在gFOBT陽性的基礎上加做iFOBT，如仍為陽性則行結腸鏡檢查，我國大規模人群驗證試驗發現該方案具有較高的敏感性和特異性，可節約費用、降低結腸鏡檢查的工作量和患者的風險。
2.血漿septin9基因甲基化檢測：
尋找外周血結直腸癌特異性分子標誌物對於提高受檢者篩查依從性有重要意義目前septin9 DNA甲基化檢測已獲得國家食品藥品監督管理總局(CFDA)的批准(敏感度為74.8%，特異度為97.5%)，可用於結直腸癌早期診斷的臨床檢測。
3.其他無創篩查方法：虛擬結腸鏡檢查、結腸膠囊內鏡(CCE)等依賴先進設備的無創篩查方法國外報導較多，但由於費用等問題，在我國推廣還有相當難度，患者因故無法接受其他結腸癌相關檢查時可考慮。以多靶點糞便DNA檢測(multitarget stool DNA testing)為代表的糞便檢測在我國尚需進一步驗證。而基於microRNA或代謝組學等新興的無創篩查方法尚處研究階段。
4.乙狀結腸鏡：乙狀結腸鏡篩查可顯著降低平均風險人群結直腸癌的發病率與死亡率。但由於乙狀結腸鏡自身的局限性，其對近端結直腸癌發病率無明顯降低作用。37.9%的結腸腺瘤和42.4%的結腸癌位於近端結腸，提示單純乙狀結腸鏡檢查會遺漏大量結腸病變。對需要進行下消化道內鏡檢查的患者，建議行全結腸鏡檢查。
5.結腸鏡：結腸鏡下病理活檢是目前診斷結直腸癌的金標準，根據患者年齡、FOBT檢查結果、結直腸癌家族史等危險因素篩選出結直腸癌高風險人群，繼而進行有目的的結腸鏡篩查是較為可行的診斷策略。
早期內鏡檢查技術有哪些？
1．普通白光內鏡：
隆起型早期結腸癌或癌前病變在普通白光內鏡下較易識別，但扁平型病變不易被發現，檢查時應仔細觀察黏膜的細微變化(如局部色澤改變、局部呈結節狀粗糙不平、輕微隆起或凹陷、毛細血管網中斷或消失、黏膜質脆、易自發出血，腸壁僵硬、蠕動差或消失等)。
2．放大內鏡：
放大結腸鏡可將病灶放大100～150倍，能觀察結直腸黏膜腺管開口，即隱窩的形態，可在不做黏膜活檢的條件下判斷病灶的組織學類型，對鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變具有重要意義，並可對腫瘤的黏膜下侵犯程度進行較為準確的判斷，為病變能否進行內鏡下治療提供依據。
3．色素內鏡：
通過在局部噴灑染色劑將病變範圍及黏膜表面形態顯示出來，然後再用放大內鏡對結腸腺管開口的形態進行觀察，可提高大腸癌早期診斷的準確性。常用染料包括靛胭脂、美藍、甲酚紫。
4．電子染色內鏡：
窄帶成像技術(NBI)、智慧分光染色技術(FICE)以及I-Scan等電子染色系統可通過對不同波長光的切換突出顯示黏膜表面結構或微血管形態，清晰觀察病變的邊界和範圍，獲得與色素內鏡類似的視覺效果。
研究提示與普通高清白光結腸鏡比較，應用3種電子染色系統進行篩查並不能提高腺瘤性息肉的檢出率，但是，利用電子染色結合放大內鏡對黏膜腺管開口及黏膜表面微血管網進行觀察，可對早期大腸癌及其癌前病變的病理性質做出即時、準確的判斷，為治療方案的制定提供參考。
5．共聚焦鐳射顯微內鏡(CLE)：
CLE可將細微黏膜結構放大1 000倍，達到"光學活檢"的目的，一般用於可疑病灶後的精細觀察。目前CLE對早期結腸癌或者癌前病變的診斷價值的研究結論並不一致，CLE還無法完全取代傳統的組織病理學檢查，尚不支持CLE在臨床實踐中常規使用。
6．自發螢光內鏡(AFI)：
可通過將活體組織的自發螢光轉化為圖像加以分析和診斷，主要根據不同色調區分腫瘤病變和正常黏膜。但其對設備要求比較高，而且早期的臨床研究結論差異較大，目前並未在臨床推廣應用。
7．藍鐳射內窺鏡(BLI)：
採用鐳射光源，彌補了白色光源難以發現黏膜表面細微結構的不足，提高了病變部位的可辨識度。BLI對結腸腫瘤浸潤深度診斷的準確性與NBI相似。在我國，相關臨床研究有待進一步開展。
大部分早期結直腸癌可獲得良好預後，5年生存率超過90%，但是目前我國結直腸癌的早期診斷率較低，明顯低於歐美國家。因此，結直腸癌早期診斷是關鍵。
參考文獻：
1.International Agency for Research on Cancer. Colorectal cancer estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012[EB/OL]. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx.
2.房靜遠, 王震華. 重視通過改變環境因素預防結直腸癌的研究[J]. 胃腸病學, 017, 22(1):1-3.
3.李道娟, 李倩, 賀宇彤. 結直腸癌流行病學趨勢[J]. 腫瘤防治研究, 2015, 2(3):305-310.
4.汪建平. 重視結直腸癌流行病學研究[J]. 中國實用外科雜誌, 2013(8):622-624.
5.邵紅梅, 馮瑞, 朱紅,等. 中國人群結直腸癌危險因素的Meta分析[J]. 中國慢性病預防與控制, 2014, 22(2):174-177.
6.中華醫學會消化內鏡學分會. 中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南(2014年,北京)[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2015, 32(6):341-360.
IBD患者發生結直腸癌的風險是健康人群的2～4倍。4.2型糖尿病：
與非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者結直腸癌發生率增加27%，結直腸癌死亡率也明顯增加20%。
如何進行結直腸癌早期篩查？
篩查人群
多數亞洲國家設定50歲為結直腸癌篩查的起始年齡，我國50歲以上人群結直腸癌發生率顯著上升，因此建議以50歲作為篩查的起始年齡。對於75歲以上人群是否進行篩查尚有爭議，結合我國實際，暫不推薦對75歲以上人群進行篩查。由於40%～50%的結直腸癌患者無報警症狀，因此不建議根據有無報警症狀而納入或排除篩查對象。根據我國的國情和結直腸癌的流行病學情況，符合第1條和2～3條中任一條者均應列為結直腸癌高危人群，建議作為篩查對象：(1)年齡50～75歲，男女不限；(2)糞便潛血試驗陽性；(3)既往患有結直腸腺瘤性息肉；UC、克羅恩病(Crohn′s disease, CD)等癌前疾病。
篩查手段
1.糞便潛血試驗(FOBT)：
FOBT是結直腸癌無創篩查的重要手段，目前常用方法為愈創木脂法和免疫化學法。
①愈創木脂糞便潛血試驗(gFOBT)：價格低廉、檢查便捷，人群篩查參與率相對較高，研究證實其能降低結直腸癌的死亡率。但gFOBT檢出結直腸癌及其癌前病變的敏感性較低[46]，故無法顯著降低結直腸癌的發病率。
②免疫化學糞便潛血試驗(iFOBT)：與gFOBT相比，iFOBT有更高的敏感性和特異性且更為實用，檢查結果亦不受食物或藥物的影響。
③序貫法糞便潛血方案(three-tier fecal occult blood test)：即在gFOBT陽性的基礎上加做iFOBT，如仍為陽性則行結腸鏡檢查，我國大規模人群驗證試驗發現該方案具有較高的敏感性和特異性，可節約費用、降低結腸鏡檢查的工作量和患者的風險。
2.血漿septin9基因甲基化檢測：
尋找外周血結直腸癌特異性分子標誌物對於提高受檢者篩查依從性有重要意義目前septin9 DNA甲基化檢測已獲得國家食品藥品監督管理總局(CFDA)的批准(敏感度為74.8%，特異度為97.5%)，可用於結直腸癌早期診斷的臨床檢測。
3.其他無創篩查方法：虛擬結腸鏡檢查、結腸膠囊內鏡(CCE)等依賴先進設備的無創篩查方法國外報導較多，但由於費用等問題，在我國推廣還有相當難度，患者因故無法接受其他結腸癌相關檢查時可考慮。以多靶點糞便DNA檢測(multitarget stool DNA testing)為代表的糞便檢測在我國尚需進一步驗證。而基於microRNA或代謝組學等新興的無創篩查方法尚處研究階段。
4.乙狀結腸鏡：乙狀結腸鏡篩查可顯著降低平均風險人群結直腸癌的發病率與死亡率。但由於乙狀結腸鏡自身的局限性，其對近端結直腸癌發病率無明顯降低作用。37.9%的結腸腺瘤和42.4%的結腸癌位於近端結腸，提示單純乙狀結腸鏡檢查會遺漏大量結腸病變。對需要進行下消化道內鏡檢查的患者，建議行全結腸鏡檢查。
5.結腸鏡：結腸鏡下病理活檢是目前診斷結直腸癌的金標準，根據患者年齡、FOBT檢查結果、結直腸癌家族史等危險因素篩選出結直腸癌高風險人群，繼而進行有目的的結腸鏡篩查是較為可行的診斷策略。
早期內鏡檢查技術有哪些？
1．普通白光內鏡：
隆起型早期結腸癌或癌前病變在普通白光內鏡下較易識別，但扁平型病變不易被發現，檢查時應仔細觀察黏膜的細微變化(如局部色澤改變、局部呈結節狀粗糙不平、輕微隆起或凹陷、毛細血管網中斷或消失、黏膜質脆、易自發出血，腸壁僵硬、蠕動差或消失等)。
2．放大內鏡：
放大結腸鏡可將病灶放大100～150倍，能觀察結直腸黏膜腺管開口，即隱窩的形態，可在不做黏膜活檢的條件下判斷病灶的組織學類型，對鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變具有重要意義，並可對腫瘤的黏膜下侵犯程度進行較為準確的判斷，為病變能否進行內鏡下治療提供依據。
3．色素內鏡：
通過在局部噴灑染色劑將病變範圍及黏膜表面形態顯示出來，然後再用放大內鏡對結腸腺管開口的形態進行觀察，可提高大腸癌早期診斷的準確性。常用染料包括靛胭脂、美藍、甲酚紫。
4．電子染色內鏡：
窄帶成像技術(NBI)、智慧分光染色技術(FICE)以及I-Scan等電子染色系統可通過對不同波長光的切換突出顯示黏膜表面結構或微血管形態，清晰觀察病變的邊界和範圍，獲得與色素內鏡類似的視覺效果。
研究提示與普通高清白光結腸鏡比較，應用3種電子染色系統進行篩查並不能提高腺瘤性息肉的檢出率，但是，利用電子染色結合放大內鏡對黏膜腺管開口及黏膜表面微血管網進行觀察，可對早期大腸癌及其癌前病變的病理性質做出即時、準確的判斷，為治療方案的制定提供參考。
5．共聚焦鐳射顯微內鏡(CLE)：
CLE可將細微黏膜結構放大1 000倍，達到"光學活檢"的目的，一般用於可疑病灶後的精細觀察。目前CLE對早期結腸癌或者癌前病變的診斷價值的研究結論並不一致，CLE還無法完全取代傳統的組織病理學檢查，尚不支持CLE在臨床實踐中常規使用。
6．自發螢光內鏡(AFI)：
可通過將活體組織的自發螢光轉化為圖像加以分析和診斷，主要根據不同色調區分腫瘤病變和正常黏膜。但其對設備要求比較高，而且早期的臨床研究結論差異較大，目前並未在臨床推廣應用。
7．藍鐳射內窺鏡(BLI)：
採用鐳射光源，彌補了白色光源難以發現黏膜表面細微結構的不足，提高了病變部位的可辨識度。BLI對結腸腫瘤浸潤深度診斷的準確性與NBI相似。在我國，相關臨床研究有待進一步開展。
大部分早期結直腸癌可獲得良好預後，5年生存率超過90%，但是目前我國結直腸癌的早期診斷率較低，明顯低於歐美國家。因此，結直腸癌早期診斷是關鍵。
參考文獻：
1.International Agency for Research on Cancer. Colorectal cancer estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012[EB/OL]. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx.
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4.汪建平. 重視結直腸癌流行病學研究[J]. 中國實用外科雜誌, 2013(8):622-624.
5.邵紅梅, 馮瑞, 朱紅,等. 中國人群結直腸癌危險因素的Meta分析[J]. 中國慢性病預防與控制, 2014, 22(2):174-177.
6.中華醫學會消化內鏡學分會. 中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南(2014年,北京)[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2015, 32(6):341-360.