作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師 徐乃佳
來源丨醫學界內分泌頻道
凡事都要打好基礎——基礎胰島素是在非進食狀態下胰島β細胞持續分泌的胰島素， 是全天血糖控制的“基礎”。
對於2型糖尿病患者， 隨著胰島β細胞功能衰退， 適時和適量的補充外源性基礎胰島素成為治療的重要策略。 近日， 《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議》（簡稱《建議》）正式發佈， 為基礎胰島素的使用提供了依據。
《建議》的主體包括三個部分， 今天我們將就其中的熱點問題進行介紹。
一
基礎胰島素的種類及其特點
國內臨床使用的基礎胰島素主要包括中效胰島素、長效胰島素和長效胰島素類似物（主要是甘精胰島素和地特胰島素）；其中， 長效人胰島素類似物甘精胰島素在我國臨床中使用最廣泛。
不同種類胰島素的特點——
（表1 基礎胰島素種類及其特點；點擊看大圖）
解讀：低血糖是胰島素治療中最常見的併發症， 當患者試圖嚴格控制血糖接近正常時更易發生。 另外， 胰島素治療還容易導致體重增加， 所以在考慮基礎胰島素治療方案時， 要儘量降低低血糖風險和體重增加。
二
基礎胰島素使用方案及推薦意見
《建議》將基礎胰島素的使用方案分為兩類， 即：①口服降糖藥+基礎胰島素；②基礎胰島素+餐時胰島素。
在方案具體實施時， 需先確定適用人群， 然後確定起胰島素的起始量、調整方案。
1、口服降糖藥+基礎胰島素
1）高血糖伴明顯高血糖症狀的新診斷T2DM患者；
2）1-2種口服降糖藥（超重肥胖患者1-3種口服藥）規範治療3個月以上血糖控制仍未達標的患者；
3）預混胰島素治療（50U/d）血糖控制不佳，
基礎胰島素起始方法：
通常0.1-0.3 U/（kg·d）起始， 肥胖或HbA1c＞８％， 可0.2-0.3 U/（kg·d）起始；從預混胰島素調整為基礎胰島素治療的患者， 可依據血糖水準設定為總胰島素劑量的60-80%。
基礎胰島素調整方案：
在醫生指導下， 根據FPG每週調整2-6U直至FPG達標；患者進行劑量自我調整， 推薦每3天調整2U直至FPG達標。
與基礎胰島素聯合使用的口服降糖藥種類及注意事項：
不同口服降糖藥的降糖作用機制不同， 臨床上與基礎胰島素聯合使用時， 需根據藥物特點， 注意監測血糖及可能出現的不良反應（見下表）。
（表2.基礎胰島素與不同口服降糖藥聯合方案的特點與注意事項點；擊看大圖）
解讀：相對於2013年《中國2型糖尿病防治指南》， 《建議》進一步明確了方案①的適用人群， 不僅包括1～2種口服降糖藥（超重或肥胖患者1～3種口服降糖藥）規範治療3個月以上血糖控制仍未達標者， 還涵蓋了新診斷2型糖尿病、使用預混胰島素（＜50U/d）控制不佳或依從性差的患者。
另外， 《建議》指出， ①方案能部分恢復胰島β細胞功能，
2、基礎胰島素聯合餐時胰島素方案
1）口服降糖藥聯合基礎胰島素治療， FPG達標， HbA1c仍未達標患者；
2）使用多次預混胰島素治療， 血糖控制不佳或血糖波動較大的患者；
3）需短時間內糾正高血糖的患者。
胰島素起始方法：
1）口服降糖藥聯合基礎胰島素治療的患者， 基礎胰島素維持原劑量， 主餐/早餐前予餐時胰島素4~6U；
2）預混胰島素轉換為基礎餐時方案的患者， 可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎胰島素起始， 余量作為餐時胰島素， 三餐平均分配；
3）需短時間內控制高血糖者， 可根據0.3-0.5 U/（kg·d）估算總量；50%為基礎胰島素， 50%為餐時胰島素， 三餐平均分配。
胰島素調整方案：
1）逐步增加餐時胰島素方案：根據下一餐前血糖值，每週調整1~2次餐時胰島素，每次調整1~2U或10%～15%，直至達到下一餐的餐前血糖目標，根據每3~6個月HbA1c結果，可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。
2）基礎餐時胰島素強化治療方案：根據FPG值，增加基礎胰島素劑量1~U或10%～20%；根據下一餐前血糖值，增加餐時胰島素劑量1~2U或10%。
解讀：①方案實施後血糖控制不佳者，或較大劑量基礎胰島素無法使血糖達標者，可選②方案，其中餐時胰島素視情況選擇每日1～3次注射。預混胰島素控制血糖不佳、需短時間內糾正高血糖、以及新診斷2型糖尿病的高血糖患者，也可選②方案，建議每日3次餐時胰島素+基礎胰島素，二者用量比例為1：1。
而無論何種方案，務必注重基礎胰島素的調整，先使空腹血糖達標，才能穩定全天的血糖水準。
三
基礎胰島素在特殊人群中的使用
《建議》提到了基礎胰島素在四類人群中的應用：老年人、孕婦、圍手術期患者和腸內/腸外營養患者。
1、老年糖尿病患者：
老年糖尿病患者常合併多種疾病，器官功能減退，且低血糖感知性弱、耐受性差，認知能力、自我管理能力下降，因此，老年糖尿病患者血糖控制目標一般較為寬鬆，HbA1c為7.5~8.0％，對於出現糖尿病併發症或合併多種疾病的患者，血糖控制目標可進一步放寬。
在使用降糖藥物控制血糖，預防和減少併發症的同時，需考慮老年患者的肝、腎功能及合併用藥的相互作用問題，減少低血糖發生。臨床上常採用口服降糖藥治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎胰島素，尤其是低血糖風險較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴重高血糖症狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。
2、妊娠糖尿病患者與糖尿病合併妊娠者：
在飲食治療後血糖仍控制不滿意，可啟動胰島素治療。儘管中國國家食品藥品監督管理局在2013年批准地特胰島素應用于妊娠期婦女，但《建議》認為長效人胰島素類似物在妊娠婦女中臨床對照研究證據有限，需充分考慮獲益及潛在風險後選擇治療方案。
3、圍手術期患者：
圍手術期患者也需使用胰島素控制血糖，重點在於手術當日的胰島素使用方案。
《建議》指出，常規手術當日早晨僅需注射中效或長效胰島素，分別予常規劑量的50%～100%、50%～75%；中效胰島素如為晚間注射，術前1天減至常規劑量的75％；預混胰島素在手術當日早晨應更換為基礎胰島素，劑量為預混胰島素中的中效成分的50%～75%。
4、腸內/腸外營養患者：
根據《建議》，無論是否診斷為糖尿病，接受人工營養的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰島素治療。
接受持續腸內營養與腸外營養的糖尿病患者，採用基礎聯合餐時方案（每日1～2次基礎胰島素聯合每4～6h一次短效/速效胰島素），基 礎胰島素按0.15～0.25U/（kg·d）起始。接受腸外營養的糖尿病患者依靠靜脈輸注胰島素控制血糖，皮下胰島素注射只是作為補充。
參考文獻：
紀立農, 陸菊明, 朱大龍, 等. 成人 2 型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議[J].
1）逐步增加餐時胰島素方案：根據下一餐前血糖值，每週調整1~2次餐時胰島素，每次調整1~2U或10%～15%，直至達到下一餐的餐前血糖目標，根據每3~6個月HbA1c結果，可逐漸增加至2~3次餐時胰島素治療。
2）基礎餐時胰島素強化治療方案：根據FPG值，增加基礎胰島素劑量1~U或10%～20%；根據下一餐前血糖值，增加餐時胰島素劑量1~2U或10%。
解讀：①方案實施後血糖控制不佳者，或較大劑量基礎胰島素無法使血糖達標者，可選②方案，其中餐時胰島素視情況選擇每日1～3次注射。預混胰島素控制血糖不佳、需短時間內糾正高血糖、以及新診斷2型糖尿病的高血糖患者，也可選②方案，建議每日3次餐時胰島素+基礎胰島素，二者用量比例為1：1。
而無論何種方案，務必注重基礎胰島素的調整，先使空腹血糖達標，才能穩定全天的血糖水準。
三
基礎胰島素在特殊人群中的使用
《建議》提到了基礎胰島素在四類人群中的應用：老年人、孕婦、圍手術期患者和腸內/腸外營養患者。
1、老年糖尿病患者：
老年糖尿病患者常合併多種疾病，器官功能減退，且低血糖感知性弱、耐受性差，認知能力、自我管理能力下降，因此，老年糖尿病患者血糖控制目標一般較為寬鬆，HbA1c為7.5~8.0％，對於出現糖尿病併發症或合併多種疾病的患者，血糖控制目標可進一步放寬。
在使用降糖藥物控制血糖，預防和減少併發症的同時，需考慮老年患者的肝、腎功能及合併用藥的相互作用問題，減少低血糖發生。臨床上常採用口服降糖藥治療，需胰島素治療情況下通常推薦使用基礎胰島素，尤其是低血糖風險較低的長效胰島素類似物。除新診斷伴嚴重高血糖症狀及某些特殊情況外，不推薦多次胰島素注射的方案。
2、妊娠糖尿病患者與糖尿病合併妊娠者：
在飲食治療後血糖仍控制不滿意，可啟動胰島素治療。儘管中國國家食品藥品監督管理局在2013年批准地特胰島素應用于妊娠期婦女，但《建議》認為長效人胰島素類似物在妊娠婦女中臨床對照研究證據有限，需充分考慮獲益及潛在風險後選擇治療方案。
3、圍手術期患者：
圍手術期患者也需使用胰島素控制血糖，重點在於手術當日的胰島素使用方案。
《建議》指出，常規手術當日早晨僅需注射中效或長效胰島素，分別予常規劑量的50%～100%、50%～75%；中效胰島素如為晚間注射，術前1天減至常規劑量的75％；預混胰島素在手術當日早晨應更換為基礎胰島素，劑量為預混胰島素中的中效成分的50%～75%。
4、腸內/腸外營養患者：
根據《建議》，無論是否診斷為糖尿病，接受人工營養的患者血糖＞7.8mmol/L即可起始胰島素治療。
接受持續腸內營養與腸外營養的糖尿病患者，採用基礎聯合餐時方案（每日1～2次基礎胰島素聯合每4～6h一次短效/速效胰島素），基 礎胰島素按0.15～0.25U/（kg·d）起始。接受腸外營養的糖尿病患者依靠靜脈輸注胰島素控制血糖，皮下胰島素注射只是作為補充。
參考文獻：
紀立農, 陸菊明, 朱大龍, 等. 成人 2 型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議[J].