作者丨lovelytong
來源丨醫學界消化頻道
肝硬化患者， 尤其是失代償期肝硬化患者可頻繁發生不同部位、不同程度的出血。 在過去， 廣泛認為肝硬化患者處於「自然抗凝」的低凝狀態， 凝血酶原時間（PT 值）是預測出血風險的有效指標， 2005 之前， 臨床上還習慣於通過輸注新鮮冷凍血漿（FFP）和凝血酶原複合物 (PCC) 使 PT 值縮短來預防出血。
然而， 一系列的臨床觀察性研究顯示 PT 值的延長與侵入性操作後出血的發生和持續時間相關性差， 且肝硬化患者不僅有出血表現， 在某些情況下還會發生高凝現象， 甚至發生血栓。 研究者在一系列實驗室研究基礎上，
隨著這種認識的變化， 對於肝硬化出血風險的預測、預防及治療觀念也相應發生了巨大的變化。 近期， Tripodi 博士等人在 The American Journal of Gastroenterology 雜誌發表綜述， 回顧了近十年來學術界對肝硬化凝血障礙認識的巨大變化， 並在此基礎上， 提出了對於肝硬化出血的風險評估、預防及治療的最新觀點。
肝硬化出血風險的評估
在過去， PT/INR 值被當做預測肝硬化出血風險的主要指標， 但是這項指標已被證實並不可靠， 血栓形成 / 凝血彈性描記法作為一項新出現的有前景檢測指標，
表1 評估出血風險的臨床實驗室檢測
檢測方法
最新觀點
凝血酶原時間和INR
對於出血風險的評估並不可靠
血小板計數
可靠， 但是沒有臨床資料證實（無準確閾值水準）
皮膚出血時間
不可靠
纖維蛋白原
保持其>120 mg/dl或150 mg/dl, 易於理解（纖維蛋白形成需要）， 但是缺乏臨床資料
血栓形成/凝血彈性描記法
有前景， 需要進一步評估。 臨床醫生對於測試解釋需要學習過程
凝血酶生成試驗
非常有用的研究工具， 臨床使用很有前景但需要進一步評估
纖維蛋白溶解（測試纖溶亢進）
有前景， 但標準化和可靠的全球化檢測未廣泛使用，
INR：國際標準化比率
肝硬化出血的預防及治療
目前， 對於肝硬化出血的預防和治療暫無大規模的循證醫學資料， 在獲取進一步的臨床試驗資料之前， 硬化出血的預防及治療可遵循 Tripodi 博士等人基於已有的臨床研究資料形成的專家觀點。 （表 2）
表2 肝硬化凝血障礙的預防和治療
臨床狀況
預防和治療措施
需要進行手術或者侵入性操作的患者，
血小板計數>50×109
不要預防性使用FFP、PCC或者血小板輸注， 如果 纖維蛋白原
需要進行手術或者侵入性操作的患者，
血小板計數<>
考慮血小板輸注治療
TPO激動劑治療可能會引起血栓風險， 新的
製劑正在臨床研究中
如果纖維蛋白原
有活動性出血的患者， 特別是危及生命的出血。
考慮使用PCC治療。 不建議進行rFVIIa治療 如果 纖維蛋白原
以上所有的情況， 評估是否有腎衰竭和進行性感染的證據， 因為這兩者可以影響止血治療
如果出現腎衰竭或進行性感染， 對其進行治療
FFP， 新鮮冰凍血漿；PCC ， 凝血酶原複合物； rFVIIa,重組啟動因數Ⅶ；TPO， 促血小板生成素
以上觀點基於專家共識， 未經臨床試驗的資料證實。
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參考文獻：Armando T， et al.Changing Concepts of Cirrhotic Coagulopathy .Am J Gastroenterol 2017; 112:274–281