發病至首次醫療接觸時間對急性ST段抬高型心肌梗死患者預後的影響
作者：魏騰飛 趙蓓 劉佩林 馮雪瑤 張中 時全星 高鐵山 劉莉 趙京濤 宋洪勇 劉利峰 劉瑛琪 饒萌萌 王守力
急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)起病急， 併發症發生率和病死率高。 直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)是STEMI的首選治療方法。 研究顯示， STEMI患者總缺血時間每延長30 min， 其1年病死率增加7.5%。 最大限度縮短發病至開通梗死相關動脈時間、恢復有效的心肌再灌注是降低STEMI患者死亡率和改善預後的關鍵。
近年來， 國內外研究多集中於入門至首次球囊擴張(door to balloon，
資料與方法
1.研究物件：
回顧性分析2011年8月至2016年4月連續在解放軍第三六醫院接受直接PCI的355例STEMI患者的臨床資料。 根據入選標準和排除標準篩選患者， 最終納入本研究的STEMI患者共341例。
入選標準：
(1)持續性胸痛症狀(缺血性胸痛發作
(2)心電圖顯示相鄰≥2個導聯ST段抬高>1 mV或新出現左束支傳導阻滯伴心肌壞死標誌物升高， 符合STEMI診斷標準；
(3)患者及家屬能夠配合相關研究調查， 可以較準確地提供發病過程相關時間。
排除標準：
(1)院內發生STEMI的患者(2例)；
(2)患者已在外院行溶栓治療的補救性PCI(1例)；
(3)由外院首次接診並轉送至本院行轉運PCI的患者(8例)；
(4)患者本人或家屬不能配合調查， 無法提供準確的發病時間(1例)；
(5)失訪(2例)。
2.分組方法：
根據SO-to-FMC時間， 將STEMI患者分為≤90 min組(201例)和>90 min組(140例)。
3.PCI方法：
術前患者或家屬簽署知情同意書。 術前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg。 經橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI。 在冠狀動脈造影中， 採用多體位投照明確冠狀動脈病變支數和梗死相關動脈。 按照常規方法實施PCI。
4.救治時間的收集：
患者在解放軍第三六醫院急診科就診後， 急診科通知心血管內科會診醫生， 後者攜帶急性STEMI救治時間分佈表及手術知情同意書至急診室。 如果患者符合入選標準，
5.隨訪方法：
通過門診或電話隨訪， 對部分再住院患者通過住院病歷瞭解病情。 隨訪截止時間為2016年5月1日。
心臟性死亡指由於心肌缺血造成患者心跳停止先於其他功能的喪失而死亡， 包括心臟驟停等；靶血管血運重建是對靶病變(指原支架內及其兩端5 mm以內的冠狀動脈)及相應冠狀動脈主要分支內靶病變以外的區域行再次血運重建；卒中包括腦出血和腦梗死。
6.觀察指標：
(1)主要救治時間點， 包括D-to-B、FMC-to-B和S-to-B時間。
(2)全因病死率， 包括院內病死率、術後30 d病死率、1年病死率及4.5年累計病死率。
(3)出院後1年的MACCE發生率、4.5年無MACCE生存率。
7.統計學分析：
使用SPSS 22.0軟體進行資料的統計學處理。 計數資料以率或構成比表示，
正態分佈的計量資料以±s表示， 組間比較採用兩獨立樣本t檢驗；偏態分佈的計量資料以M(Q1， Q3)表示， 組間比較採用Wilcoxon檢驗。 以Kaplan-Meier法繪製生存曲線並對所有死亡時點估算生存率， 兩組的生存率比較採用log-rank檢驗。
採用多因素logistic回歸模型分析術後1年病死率及出院後1年MACCE發生率的危險因素。 採用Cox比例風險回歸模型分析術後4.5年累計病死率的危險因素。 採用雙側檢驗， P
結果
1.臨床基本資料（表1）：
兩組臨床基本資料的比較見表1。與>90 min組比較，≤90 min組年齡較小，男性和吸煙史比例較高(P均<0.05)。其餘臨床基本資料兩組之間差異均無統計學意義(p均>0.05)。
2.救治時間：
341例STEMI患者的SO-to-FMC時間為75(40.5, 135)min 。兩組救治時間的比較見表2。≤90 min組的D-to-B、FMC-to-B和S-to-B時間均短於>90 min組(P
3.隨訪情況：
患者的隨訪時間為636(390，1 172)d，最長隨訪時間為4.5年。失訪2例，完成1年隨訪患者共288例。
兩組的院內病死率差異無統計學意義[2.49%(5/201)比6.43%(9/140), P＝0.071]。≤90 min組術後30 d病死率低於>90 min組[2.99%(6/201)比7.86%(11/140),P＝0.042]。≤90 min組術後1年病死率(P＝0.015)和出院後隨訪1年的MACCE發生率(P＝0.021)均低於>90 min組（表3）。
兩組的Kaplan-Meier生存曲線見圖1，≤90 min組術後4.5年累計病死率低於>90 min組(3.00%比11.20%, P＝0.007)。兩組出院後4.5年無MACCE生存率的比較見圖2，≤90 min組出院後4.5年無MACCE生存率高於>90 min組(97.20%比88.8%, P＝0.025)。
圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線的比較(P＝0.007)
圖2 兩組出院後4.5年無MACCE生存率的比較(P＝0.025；MACCE為主要不良心腦血管事件)
4.PCI術後1年病死率及出院後1年MACCE發生率的危險因素（表4）：
多因素logistic回歸模型分析顯示，SO-to-FMC時間>90 min是STEMI患者PCI術後1年病死率(OR＝2.90, 95%CI1.22～6.92,P＝0.016)和出院後1年MACCE發生率(OR＝5.19, 95%CI1.21～22.20,P＝0.026)的獨立危險因素。
5.PCI術後4.5年累計病死率的危險因素（表5）：
單因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，SO-to-FMC時間>90 min是STEMI患者PCI術後4.5年累計病死率的危險因素(HR＝3.46，95%CI1.33～8.99，P＝0.011)，年齡(HR＝1.04，95%CI1.00～1.08，P＝0.040)、心功能killip分級≥Ⅱ級(HR＝12.53，95%CI4.81～32.62，P<>
將單因素Cox比例風險回歸模型分析顯示為危險因素及需要校正混雜作用的FMC-to-B時間作為協變數納入模型，進行多因素Cox比例風險回歸模型分析。結果顯示，SO-to-FMC時間>90 min是STEMI患者PCI術後4.5年累計病死率的獨立危險因素(HR＝2.88, 95%CI1.10～7.53,P＝0.031)。
討論
早期、快速和完全開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預後的關鍵。STEMI的再灌注治療首選直接PCI，及時的再灌注治療是患者存活與否及其生活品質的關鍵。直接PCI再灌注時間延遲不僅會導致患者左心室收縮功能惡化和新發心力衰竭，還會引起病死率增高。
早期的歐美指南提出了縮短D-to-B時間的建議，但是這個時間點隻覆蓋了院內救治時間，而歐洲心臟病學學會(ESC)於2012年和美國心臟病學學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA)於2013年發佈的STEMI管理指南均提出縮短FMC-to-B時間。這個時間點包括了部分院前急救時間，由此心肌梗死的救治由院內急救提前到院前急救。
當前國內外多集中于患者首次醫療接觸時間點以後的急救工作，大力建設多學科協作的胸痛中心，建立網路化區域協同急救體系。然而，院前急救工作尤其是SO-to-FMC時間是眾多急救醫療研究者的視野盲區，其重視程度遠低於院內急救的任何一個時間段。
本研究顯示，STEMI患者PCI術後的院內病死率為4.11%(其中因左主幹病變死亡1例，因心原性休克死亡9例)，與國內或歐美國家的院內病死率平均水平均接近。既往研究D-to-B或FMC-to-B時間與STEMI患者預後相關性的臨床試驗多局限于探討患者院內病死率或1年內病死率，缺乏長期隨訪資料。
本研究通過臨床隨訪發現，≤90 min組的D-to-B、FMC-to-B和S-to-B時間均短於>90 min組(P90 min是STEMI患者術後1年病死率和出院後1年MACCE發生率的獨立危險因素，多因素Cox比例風險回歸模型分析顯示SO-to-FMC時間>90 min是術後4.5年累計病死率的獨立危險因素。因此，除了D-to-B時間外，SO-to-FMC時間對STEMI患者救治時間及遠期預後的評估亦有重要的參考作用。
本研究表明，縮短SO-to-FMC時間在90 min以內，可有效延長STEMI患者生存期，並降低其長期MACCE發生率。縮短救治時間僅僅依賴于控制D-to-B時間或FMC-to-B時間遠遠不夠，總缺血時間的每一時間段都非常重要，盡可能縮短SO-to-FMC時間可能會成為改善STEMI患者長期預後的新靶點。
研究表明，僅有50.3%的STEMI患者能夠正確判斷急性心肌梗死的早期症狀，其中老年、女性以及文化程度較低患者有較高的症狀誤判率。本研究通過住院期間詳細詢問患者及其家屬發病情況或臨床隨訪等方式記錄並分析患者SO-to-FMC時間延遲較長的原因，其主要有以下幾個方面：
(1)患者不能正確判斷自身症狀的病因來源，尤其是急性心肌梗死症狀發作不典型的患者；
(2)患者或家屬不瞭解急性心肌梗死早期再灌注治療的益處，這會延長簽署手術知情同意書的時間；
(3)老年患者對疾病的忍受程度較高；
(4)患者家庭經濟情況以及有無醫保。
影響SO-to-FMC時間的這幾個因素都會進一步延長D-to-B、FMC-to-B和總缺血時間。急救人員抵達發病現場並接觸患者後，除了進行相關醫療干預以外，還要詳細詢問和記錄患者SO-to-FMC時間，分析該段時間持續較長的原因並針對性地普及急救教育，並向急救中心及時彙報。
若在急救車上已經確診STEMI，儘量在到達急診室或急救中心以前準備好直接PCI的知情同意工作，必要時可繞過急診室直接將患者送入導管室施行PCI，以進一步縮短救治時間。
SO-to-FMC時間並非孤立的時間段，它直接影響到D-to-B時間甚至總缺血時間。最新的研究顯示中國急性心肌梗死患者的SO-to-FMC時間中位數為3.3～3.5 h，相比西方國家的2～3 h顯著延遲。
本中心SO-to-FMC時間超過90 min的患者從到達急診室至手術知情同意簽字時間的中位數為50 min，患者簽署手術知情同意書時猶豫和延遲直接導致院內D-to-B和S-to-B時間進一步延遲，這主要與公眾受教育程度及就診意識有關。SO-to-FMC時間在STEMI患者整個急救過程中具有非常重要的作用，這部分時間屬於院前急救，主要取決於患者及家屬對急性心肌梗死的認知程度。
醫務人員也應重視這一時間段，除進行相關醫療干預外，通過普及健康教育幫助公眾提高就診意識，縮短SO-to-FMC時間。此外，急救體系也可借助社會救助，呼籲政府支持，可以通過媒體宣傳等，使公眾瞭解急性心肌梗死的早期症狀、疾病危險及早期心肌再灌注益處，教育患者在發生疑似心肌梗死(胸痛或其等同症狀)後儘早呼叫"120"等急救中心，及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估症狀而延誤治療，從而更有效地改善STEMI患者的預後。
本研究存在一定的局限性：
(1)樣本量少，為單中心回顧性佇列研究，不能代表中國的實際情況；
(2)隨訪時間最長為4.5年，仍需進行更長時間的隨訪研究。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！
兩組臨床基本資料的比較見表1。與>90 min組比較，≤90 min組年齡較小，男性和吸煙史比例較高(P均<0.05)。其餘臨床基本資料兩組之間差異均無統計學意義(p均>0.05)。
2.救治時間：
341例STEMI患者的SO-to-FMC時間為75(40.5, 135)min 。兩組救治時間的比較見表2。≤90 min組的D-to-B、FMC-to-B和S-to-B時間均短於>90 min組(P
3.隨訪情況：
患者的隨訪時間為636(390，1 172)d，最長隨訪時間為4.5年。失訪2例，完成1年隨訪患者共288例。
兩組的院內病死率差異無統計學意義[2.49%(5/201)比6.43%(9/140), P＝0.071]。≤90 min組術後30 d病死率低於>90 min組[2.99%(6/201)比7.86%(11/140),P＝0.042]。≤90 min組術後1年病死率(P＝0.015)和出院後隨訪1年的MACCE發生率(P＝0.021)均低於>90 min組（表3）。
兩組的Kaplan-Meier生存曲線見圖1，≤90 min組術後4.5年累計病死率低於>90 min組(3.00%比11.20%, P＝0.007)。兩組出院後4.5年無MACCE生存率的比較見圖2，≤90 min組出院後4.5年無MACCE生存率高於>90 min組(97.20%比88.8%, P＝0.025)。
圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線的比較(P＝0.007)
圖2 兩組出院後4.5年無MACCE生存率的比較(P＝0.025；MACCE為主要不良心腦血管事件)
4.PCI術後1年病死率及出院後1年MACCE發生率的危險因素（表4）：
多因素logistic回歸模型分析顯示，SO-to-FMC時間>90 min是STEMI患者PCI術後1年病死率(OR＝2.90, 95%CI1.22～6.92,P＝0.016)和出院後1年MACCE發生率(OR＝5.19, 95%CI1.21～22.20,P＝0.026)的獨立危險因素。
5.PCI術後4.5年累計病死率的危險因素（表5）：
單因素Cox比例風險回歸模型分析顯示，SO-to-FMC時間>90 min是STEMI患者PCI術後4.5年累計病死率的危險因素(HR＝3.46，95%CI1.33～8.99，P＝0.011)，年齡(HR＝1.04，95%CI1.00～1.08，P＝0.040)、心功能killip分級≥Ⅱ級(HR＝12.53，95%CI4.81～32.62，P<>
將單因素Cox比例風險回歸模型分析顯示為危險因素及需要校正混雜作用的FMC-to-B時間作為協變數納入模型，進行多因素Cox比例風險回歸模型分析。結果顯示，SO-to-FMC時間>90 min是STEMI患者PCI術後4.5年累計病死率的獨立危險因素(HR＝2.88, 95%CI1.10～7.53,P＝0.031)。
討論
早期、快速和完全開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預後的關鍵。STEMI的再灌注治療首選直接PCI，及時的再灌注治療是患者存活與否及其生活品質的關鍵。直接PCI再灌注時間延遲不僅會導致患者左心室收縮功能惡化和新發心力衰竭，還會引起病死率增高。
早期的歐美指南提出了縮短D-to-B時間的建議，但是這個時間點隻覆蓋了院內救治時間，而歐洲心臟病學學會(ESC)於2012年和美國心臟病學學會基金會(ACCF)/美國心臟協會(AHA)於2013年發佈的STEMI管理指南均提出縮短FMC-to-B時間。這個時間點包括了部分院前急救時間，由此心肌梗死的救治由院內急救提前到院前急救。
當前國內外多集中于患者首次醫療接觸時間點以後的急救工作，大力建設多學科協作的胸痛中心，建立網路化區域協同急救體系。然而，院前急救工作尤其是SO-to-FMC時間是眾多急救醫療研究者的視野盲區，其重視程度遠低於院內急救的任何一個時間段。
本研究顯示，STEMI患者PCI術後的院內病死率為4.11%(其中因左主幹病變死亡1例，因心原性休克死亡9例)，與國內或歐美國家的院內病死率平均水平均接近。既往研究D-to-B或FMC-to-B時間與STEMI患者預後相關性的臨床試驗多局限于探討患者院內病死率或1年內病死率，缺乏長期隨訪資料。
本研究通過臨床隨訪發現，≤90 min組的D-to-B、FMC-to-B和S-to-B時間均短於>90 min組(P90 min是STEMI患者術後1年病死率和出院後1年MACCE發生率的獨立危險因素，多因素Cox比例風險回歸模型分析顯示SO-to-FMC時間>90 min是術後4.5年累計病死率的獨立危險因素。因此，除了D-to-B時間外，SO-to-FMC時間對STEMI患者救治時間及遠期預後的評估亦有重要的參考作用。
本研究表明，縮短SO-to-FMC時間在90 min以內，可有效延長STEMI患者生存期，並降低其長期MACCE發生率。縮短救治時間僅僅依賴于控制D-to-B時間或FMC-to-B時間遠遠不夠，總缺血時間的每一時間段都非常重要，盡可能縮短SO-to-FMC時間可能會成為改善STEMI患者長期預後的新靶點。
研究表明，僅有50.3%的STEMI患者能夠正確判斷急性心肌梗死的早期症狀，其中老年、女性以及文化程度較低患者有較高的症狀誤判率。本研究通過住院期間詳細詢問患者及其家屬發病情況或臨床隨訪等方式記錄並分析患者SO-to-FMC時間延遲較長的原因，其主要有以下幾個方面：
(1)患者不能正確判斷自身症狀的病因來源，尤其是急性心肌梗死症狀發作不典型的患者；
(2)患者或家屬不瞭解急性心肌梗死早期再灌注治療的益處，這會延長簽署手術知情同意書的時間；
(3)老年患者對疾病的忍受程度較高；
(4)患者家庭經濟情況以及有無醫保。
影響SO-to-FMC時間的這幾個因素都會進一步延長D-to-B、FMC-to-B和總缺血時間。急救人員抵達發病現場並接觸患者後，除了進行相關醫療干預以外，還要詳細詢問和記錄患者SO-to-FMC時間，分析該段時間持續較長的原因並針對性地普及急救教育，並向急救中心及時彙報。
若在急救車上已經確診STEMI，儘量在到達急診室或急救中心以前準備好直接PCI的知情同意工作，必要時可繞過急診室直接將患者送入導管室施行PCI，以進一步縮短救治時間。
SO-to-FMC時間並非孤立的時間段，它直接影響到D-to-B時間甚至總缺血時間。最新的研究顯示中國急性心肌梗死患者的SO-to-FMC時間中位數為3.3～3.5 h，相比西方國家的2～3 h顯著延遲。
本中心SO-to-FMC時間超過90 min的患者從到達急診室至手術知情同意簽字時間的中位數為50 min，患者簽署手術知情同意書時猶豫和延遲直接導致院內D-to-B和S-to-B時間進一步延遲，這主要與公眾受教育程度及就診意識有關。SO-to-FMC時間在STEMI患者整個急救過程中具有非常重要的作用，這部分時間屬於院前急救，主要取決於患者及家屬對急性心肌梗死的認知程度。
醫務人員也應重視這一時間段，除進行相關醫療干預外，通過普及健康教育幫助公眾提高就診意識，縮短SO-to-FMC時間。此外，急救體系也可借助社會救助，呼籲政府支持，可以通過媒體宣傳等，使公眾瞭解急性心肌梗死的早期症狀、疾病危險及早期心肌再灌注益處，教育患者在發生疑似心肌梗死(胸痛或其等同症狀)後儘早呼叫"120"等急救中心，及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估症狀而延誤治療，從而更有效地改善STEMI患者的預後。
本研究存在一定的局限性：
(1)樣本量少，為單中心回顧性佇列研究，不能代表中國的實際情況；
(2)隨訪時間最長為4.5年，仍需進行更長時間的隨訪研究。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！