及時接種了狂犬病疫苗還得狂犬病， 有點可怕
據華商報報導：西安一8歲女孩的母親——32歲的龍某， 1個月前被狗咬， 雖然及時注射了疫苗， 但5針疫苗還沒打完就狂犬病發作， 不幸去世。 女兒還以為媽媽去住個院， 很快就能回家， 可怎麼也不會想到， 媽媽已經和她陰陽兩隔。
醫學， 充滿了意外， 也許這個狂犬病案例就詮釋了這一點。
這個案例其實有點蹊蹺。
根據新聞（http://t.cn/RKE673l）轉述患者的敘述：她和狗迎面走過， 狗又轉過身來咬她， 左腿外踝和內踝都被咬傷。 患者告訴家人， 那是條長約60釐米的狗， 類似於哈巴狗， 沒人牽，
實際上， 這種無主犬又無故咬人的情況， 狂犬病的風險確實比較大。
患者很重視狂犬病預防， 沒有去追著打狗， 而是趕緊去醫院進行了傷口處置， 這一點做的非常正確。 從網上披露的醫院門診病歷來看， 醫院的處置也相當及時規範， 甚至還做得更多。
患者在西安市中心醫院的門診病歷
醫院對患者傷口的判斷是二級暴露。
什麼是二級傷口？根據《 狂犬病預防控制技術指南 》（簡稱指南， http://t.cn/R6PaVsr）， 就是指被動物輕微致傷， 沒有出血。 在病歷中可以看到醫院的查體結果是：左踝可見多處齒痕。 齒痕就是沒有出血， 因此醫院對患者傷口分級的判斷並不存在錯誤。
按照指南， 二級傷口只需要做兩件事：傷口處理和接種狂犬病疫苗， 無需接種狂犬病被動免疫製劑（免疫球蛋白或血清， 簡稱狂免）， 只有三級傷口（即出血傷口）才需要注射狂免。
但是， 醫院除了給這位二級傷口的患者做了傷口處置（門診病歷見：清創）和接種狂犬病疫苗（門診病歷見：中科生物-地鼠腎細胞，
可以說， 醫院已經對這位患者採取了一切可用的狂犬病預防措施， 但患者仍然在咬傷後28天病發身亡， 實在讓人扼腕歎息。
問題究竟出在哪裡呢？
一、傷口處置不行？
傷口處置在狂犬病預防中， 也有非常重要的作用， 但常常被人們忽視。 傷口沖洗和消毒， 可以直接減少傷口中的病毒量和殺死病毒。
沖洗傷口非常重要
標準的傷口處置， 需要用肥皂水（或其他弱鹼性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗傷口至少15 分鐘， 再用稀碘伏、苯紮氯銨或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒塗擦或消毒傷口內部。
在本案例中， 患者的傷口只是有齒痕但沒出血， 醫院清創的沖洗和消毒操作， 會不會因為傷口並不嚴重而沒有執行到位呢？目前沒有證據。
二、狂犬病疫苗不行？
很多網友馬上想到是不是接種了假疫苗或問題疫苗。 在經歷了去年的山東問題疫苗事件後，
門診病歷顯示， 給患者治療的是西安市中心醫院， 這是一家創建於1952年、目前有1000張床位的三甲醫院， 醫院購買假疫苗或不明來歷疫苗的可能性為零。 醫院的疫苗冷藏保存， 我相信也不會有問題。 退一萬步講， 就算疫苗冷藏保存有瑕疵， 也絕不至於影響疫苗的效果。
在山東問題疫苗事件裡， 國家對涉事疫苗進行了檢測。 雖然被檢測的12批疫苗裡有10批已經過期1～6個月， 且保存溫度無法保證， 但所有被檢疫苗全部合格（根據按藥典標準）。
世界衛生組織和PATH組織評估過各種疫苗的溫度穩定性， 狂犬病疫苗（凍幹劑型）是對熱和冷凍均最穩定的疫苗（沒有之一）， 保守估計在37度連續保存14天也不會影響其效果和安全性（見下圖的左下角）。
各種疫苗的熱穩定性和冷凍穩定性評估結果
所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定。
患者使用的狂犬病疫苗，從門診病歷上可以依稀看到，是地鼠腎細胞工藝的疫苗。這個工藝目前並不主流，主流的是Vero細胞。這些工藝之間，不認為存在安全性和效果的差異，主要區別在於產量——Vero細胞產量最高，疫苗的性價比最高。我寫過一篇《狂犬病疫苗，選貴的對麼？》， 可為大家理性選擇狂犬病疫苗提供參考。
我國2016年上市的狂犬病疫苗中，採用地鼠腎細胞、Vero細胞和人二倍體細胞工藝的狂犬病疫苗分別是2家、6家和1家，地鼠腎細胞疫苗的供應量只占全部上市量的7% 。
不過整體上，地鼠腎細胞和另外兩種細胞都屬於世界衛生組織認可的細胞工藝（神經組織工藝不被認可），目前也沒有地鼠腎細胞工藝狂犬病疫苗效果不好的證據。
三、狂免不行？
狂免其實就是狂犬病抗體。
接種疫苗後，人體大約需要14天才能產生保護性水準的抗體，這個時間不足以在第一時間阻止病毒侵入人體的神經組織，所以需要用外來的抗體來及時消滅傷口部位的病毒。
狂免有兩種，一種是人源狂免，常被稱為狂犬病免疫球蛋白；一種是馬源狂免，常被稱為抗狂犬病血清。狂免，就是用狂犬病疫苗接種于人或馬，然後定期從這些產生抗體的人或馬的血液裡提取出的抗體。
這種外來的抗體，可以幫助人體及時建立對狂犬病的免疫力。有大量有力證據表明，同時接種疫苗和狂免，可以提高預防的成功率。但是，這種外來的抗體會不斷衰減，人源狂免和馬源狂免的半衰期分別是21天和14天，一般認為這個半衰期可以支撐到人體對疫苗產生自己的抗體。
會不會是假狂免或問題狂免？
這個問題我不敢打包票，狂免屬於國家要求執行批簽發制度的藥品，每一個批號都必須經過國家權威部門的簽發才能上市，如果這個過程出問題，那問題就大了。
我認為，狂免的品質應該沒問題，問題可能在於如何使用上。
醫院的門診病歷上記載，給患者的處理措施包括注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG，也就是每公斤體重使用20個單位的人源狂免。一般女性以50公斤體重計，則患者需要使用5支200單位的人源狂免，零售價格大約在1000元左右，總液體量為10ml。
狂免的使用很有講究——必須要做局部浸潤注射。
在前述指南中特別提醒：（狂免使用的）基本原則是首先在受傷部位局部進行浸潤注射，可直接中和剛進入體內的病毒，構建阻遏病毒從傷口向周邊神經組織蔓延的第一道屏障。
在這裡，我大膽地推測：患者受傷部位是組織緻密的腳踝，如果用液體的狂免做浸潤注射，一方面會很疼，一方面10ml的狂免也可能壓迫局部組織導致局部壞死等反應，所以醫院並沒有在局部做浸潤注射，只是把狂免注射在遠離傷口的大腿或後背肌群了。這可能導致了狂免裡的抗體沒能及時消滅傷口中的病毒，而這些病毒又特別活躍，在遠處的抗體達到傷口前就侵入了神經組織，導致抗體未能及時發揮效果。
我的推測只是一種可能性，實際還要考慮醫學的複雜性。
醫學的複雜在於：以前我們普遍認為，如果病毒進入了神經組織，抗體就無法發揮作用了（所以指南才強調要在受傷部位局部進行浸潤注射，及時在病毒進入神經前消滅它們）。但是，越來越多的證據表明，即便病毒已經進入神經組織，抗體仍然能幹掉它們。
我國著名的狂犬病專家嚴加新，早在其2011年的博文（http://t.cn/RtYZG6e）中就介紹了這一觀點，並結合他的實踐經驗告訴我們：十餘年來，凡在發病前在我們單位檢測到抗體效價為0.5 IU/mL以上的，沒有一例死亡。
我個人認為，患者如果足量注射了合格的狂免並按時接種了合格疫苗，其體內的抗體水準肯定會超過0.5 IU/mL，但她仍然發病身亡，這實在是一件匪夷所思的事情。
過於匪夷所思的事情，不太可能是真的，或許還有另外一種現實的可能性：患者沒有注射狂免。
門診病歷上雖然記載了給患者接種疫苗和注射人源狂免，但實際上因為狂免太貴了，且只是二級傷口，同時浸潤注射也比較痛苦，所以患者實際並未付款和注射狂免，只是按時接種了疫苗。這導致疫苗還未產生有效的保護性抗體，病毒就已經進入神經組織深部，等到疫苗產生了抗體，一切為時已晚。
對於該案例，我的建議（如果患者真的足量注射了狂免）：
①相關部門對涉事的同批次狂免和疫苗進行檢測，確定其是否合格；
②調查醫院在傷口處置和狂免使用過程中，是否存在瑕疵；
③建議家屬同意對死者進行狂犬病實驗室檢測，明確是否真的死於狂犬病；
④對咬人犬周圍的地區進行排除，尋找是否有其他被同一犬只咬傷而未做處理者，如果有這樣的人，儘快按三級傷口進行處置；
⑤及時對肇事區域的流浪犬只進行撲殺。
如果①和②沒問題，且③確認是狂犬病，那麼這個案例在狂犬病預防史上，可能屬於極為罕見的個案，完全可以載入疑難案例的史冊。
普通網友沒有必要因為這種罕見的個案，懷疑現行狂犬病預防策略的效果。
如果患者沒有注射狂免（二級傷口，指南未要求使用狂免），那麼該案例在科學上並不存在反常之處，完全可以用疫苗還未起效就發病來解釋。
那麼問題來了：指南認為二級傷口不需要使用狂免，是否可以說指南錯了呢？
我認為，醫學上很難有100%保證有效或不出錯的理想狀態。很多時候，醫學都是在風險和收益之間進行艱難的平衡。
如果為了這個罕見案例而改寫指南，即規定二級傷口也必須使用狂免 ，那就相當於：為了預防偶然的高空拋物傷人，規定每棟大樓都安裝一圈能接住下落物的防護網，這真的有必要麼？
（完）
保守估計在37度連續保存14天也不會影響其效果和安全性（見下圖的左下角）。
各種疫苗的熱穩定性和冷凍穩定性評估結果
所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定。
患者使用的狂犬病疫苗，從門診病歷上可以依稀看到，是地鼠腎細胞工藝的疫苗。這個工藝目前並不主流，主流的是Vero細胞。這些工藝之間，不認為存在安全性和效果的差異，主要區別在於產量——Vero細胞產量最高，疫苗的性價比最高。我寫過一篇《狂犬病疫苗，選貴的對麼？》， 可為大家理性選擇狂犬病疫苗提供參考。
我國2016年上市的狂犬病疫苗中，採用地鼠腎細胞、Vero細胞和人二倍體細胞工藝的狂犬病疫苗分別是2家、6家和1家，地鼠腎細胞疫苗的供應量只占全部上市量的7% 。
不過整體上，地鼠腎細胞和另外兩種細胞都屬於世界衛生組織認可的細胞工藝（神經組織工藝不被認可），目前也沒有地鼠腎細胞工藝狂犬病疫苗效果不好的證據。
三、狂免不行？
狂免其實就是狂犬病抗體。
接種疫苗後，人體大約需要14天才能產生保護性水準的抗體，這個時間不足以在第一時間阻止病毒侵入人體的神經組織，所以需要用外來的抗體來及時消滅傷口部位的病毒。
狂免有兩種，一種是人源狂免，常被稱為狂犬病免疫球蛋白；一種是馬源狂免，常被稱為抗狂犬病血清。狂免，就是用狂犬病疫苗接種于人或馬，然後定期從這些產生抗體的人或馬的血液裡提取出的抗體。
這種外來的抗體，可以幫助人體及時建立對狂犬病的免疫力。有大量有力證據表明，同時接種疫苗和狂免，可以提高預防的成功率。但是，這種外來的抗體會不斷衰減，人源狂免和馬源狂免的半衰期分別是21天和14天，一般認為這個半衰期可以支撐到人體對疫苗產生自己的抗體。
會不會是假狂免或問題狂免？
這個問題我不敢打包票，狂免屬於國家要求執行批簽發制度的藥品，每一個批號都必須經過國家權威部門的簽發才能上市，如果這個過程出問題，那問題就大了。
我認為，狂免的品質應該沒問題，問題可能在於如何使用上。
醫院的門診病歷上記載，給患者的處理措施包括注射狂犬病人用免疫球蛋白20IU/KG，也就是每公斤體重使用20個單位的人源狂免。一般女性以50公斤體重計，則患者需要使用5支200單位的人源狂免，零售價格大約在1000元左右，總液體量為10ml。
狂免的使用很有講究——必須要做局部浸潤注射。
在前述指南中特別提醒：（狂免使用的）基本原則是首先在受傷部位局部進行浸潤注射，可直接中和剛進入體內的病毒，構建阻遏病毒從傷口向周邊神經組織蔓延的第一道屏障。
在這裡，我大膽地推測：患者受傷部位是組織緻密的腳踝，如果用液體的狂免做浸潤注射，一方面會很疼，一方面10ml的狂免也可能壓迫局部組織導致局部壞死等反應，所以醫院並沒有在局部做浸潤注射，只是把狂免注射在遠離傷口的大腿或後背肌群了。這可能導致了狂免裡的抗體沒能及時消滅傷口中的病毒，而這些病毒又特別活躍，在遠處的抗體達到傷口前就侵入了神經組織，導致抗體未能及時發揮效果。
我的推測只是一種可能性，實際還要考慮醫學的複雜性。
醫學的複雜在於：以前我們普遍認為，如果病毒進入了神經組織，抗體就無法發揮作用了（所以指南才強調要在受傷部位局部進行浸潤注射，及時在病毒進入神經前消滅它們）。但是，越來越多的證據表明，即便病毒已經進入神經組織，抗體仍然能幹掉它們。
我國著名的狂犬病專家嚴加新，早在其2011年的博文（http://t.cn/RtYZG6e）中就介紹了這一觀點，並結合他的實踐經驗告訴我們：十餘年來，凡在發病前在我們單位檢測到抗體效價為0.5 IU/mL以上的，沒有一例死亡。
我個人認為，患者如果足量注射了合格的狂免並按時接種了合格疫苗，其體內的抗體水準肯定會超過0.5 IU/mL，但她仍然發病身亡，這實在是一件匪夷所思的事情。
過於匪夷所思的事情，不太可能是真的，或許還有另外一種現實的可能性：患者沒有注射狂免。
門診病歷上雖然記載了給患者接種疫苗和注射人源狂免，但實際上因為狂免太貴了，且只是二級傷口，同時浸潤注射也比較痛苦，所以患者實際並未付款和注射狂免，只是按時接種了疫苗。這導致疫苗還未產生有效的保護性抗體，病毒就已經進入神經組織深部，等到疫苗產生了抗體，一切為時已晚。
對於該案例，我的建議（如果患者真的足量注射了狂免）：
①相關部門對涉事的同批次狂免和疫苗進行檢測，確定其是否合格；
②調查醫院在傷口處置和狂免使用過程中，是否存在瑕疵；
③建議家屬同意對死者進行狂犬病實驗室檢測，明確是否真的死於狂犬病；
④對咬人犬周圍的地區進行排除，尋找是否有其他被同一犬只咬傷而未做處理者，如果有這樣的人，儘快按三級傷口進行處置；
⑤及時對肇事區域的流浪犬只進行撲殺。
如果①和②沒問題，且③確認是狂犬病，那麼這個案例在狂犬病預防史上，可能屬於極為罕見的個案，完全可以載入疑難案例的史冊。
普通網友沒有必要因為這種罕見的個案，懷疑現行狂犬病預防策略的效果。
如果患者沒有注射狂免（二級傷口，指南未要求使用狂免），那麼該案例在科學上並不存在反常之處，完全可以用疫苗還未起效就發病來解釋。
那麼問題來了：指南認為二級傷口不需要使用狂免，是否可以說指南錯了呢？
我認為，醫學上很難有100%保證有效或不出錯的理想狀態。很多時候，醫學都是在風險和收益之間進行艱難的平衡。
如果為了這個罕見案例而改寫指南，即規定二級傷口也必須使用狂免 ，那就相當於：為了預防偶然的高空拋物傷人，規定每棟大樓都安裝一圈能接住下落物的防護網，這真的有必要麼？
（完）