國際炎症性腸病研究協會關於克羅恩病臨床研究中內鏡評分系統的技術評估

翻譯丨中南大學湘雅三醫院消化內科李靜泊

述評丨中南大學湘雅三醫院消化內科田力

中南大學湘雅三醫院消化內科王曉豔

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

IOIBD technical review on endoscopic indices forCrohn’s disease clinical trials

L Vuitton, P Marteau, W J Sandborn, B G Levesque, B Feagan, S Vermeire, S Danese, G D’Haens, M Lowenberg, R Khanna, G Fiorino, S Travis, J Y Mary, L Peyrin-Biroulet

摘要

背景克羅恩病（CD）是一種慢性致殘性且進行性加重的炎症性腸病。只有通過症狀出現前的治療干預以及密切地監控炎症的客觀表現，如腸道粘膜的病變，才有可能達到疾病的緩解。內鏡評估是目前通用的評價腸道粘膜病變的金標準，同時已成為臨床試驗的主要治療終點。多種內鏡評價指數被運用於評價疾病的活動性；一些未經驗證的、隨意的定義正被運用於臨床試驗中，

用於定義CD的內鏡有效以及內鏡緩解。

方法通過國際炎症性腸病研究協會（IOIBD）的規範指南，我們首先閱讀了這些文獻當中可能涉及內鏡評分系統的各個技術方面。接著，為了達到臨床試驗中對於內鏡定義為緩解和有效的共識，我們邀請了IBD領域的14名專家學者，進行了基於Delphi法的2輪投票工作。

結果在投票的最後，克羅恩病簡化內鏡評分（SES-CD）或克羅恩病內鏡嚴重程度指數中的評分減少＞50%排名第一，以此定義為克羅恩病內鏡下有效。同時將SES-CD 0-2定義為克羅恩病內鏡下緩解。所有的專家一致同意將Rutgeerts評分i0-i1作為術後內鏡下緩解的定義。

ABSTRACT：

Background Crohn’s disease (CD) is a chronic disabling and progressive IBD. Only strategies looking beyond symptoms and based on tight monitoring of objective signs of inflammation such as mucosal lesions may have the potential for disease modification. Endoscopic evaluation is currently the gold standard to assess mucosal lesions and has become a major therapeutic endpoint in clinical trials. Several endoscopic indices have been proposed to evaluate disease activity; unvalidated and arbitrary definitions have been used in clinical trials for defining endoscopic response and endoscopic remission in CD.

Methods In these recommendations from the International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease, we first reviewed all technical aspects of available endoscopic scoring systems in the literature. Second, in order to achieve consensus on endoscopic definitions of remission and response in trials, a tworound vote based on a Delphi method was performed among 14 specialists in the field of IBDs.

Results At the end of the voting process, the investigators ranked first a >50% decrease in Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD) or Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity for the definition of endoscopic response, and an SES-CD 0–2 for the definition of endoscopic remission in CD. All experts agreed on a Rutgeerts’ score i0–i1 for the definition of endoscopic remission after surgery.

評述：

愈來愈多的證據表明克羅恩病患者達到粘膜癒合時，

可通過減少手術的風險以及住院率，進一步可改變IBD疾病的自然進程。隨著IBD藥物治療的進展，腸道粘膜癒合的治療目標已成為現實，因此內鏡評價指數被越來越多的運用於臨床實踐以及臨床試驗中。當下存在著不同的評分系統用來評價克羅恩病內鏡下活動性，但至今沒有一項評分系統可以全面的對疾病性質進行分析評價。其中即包括了克羅恩病內鏡嚴重程度指數（CDEIS）、克羅恩病簡化內鏡評分（SES-CD）及Rutgeerts評分。好的評分系統必須具備“可靠性、可驗證性、應答性”的特點，但目前這些評分系統各有其優缺點。

CDEIS是20世紀80年代由法國Etudes炎症性腸病治療組（GETAID）提出，它將腸道檢查分為五個部分：直腸、乙狀結腸、左半結腸、橫結腸、右半結腸和回腸；重點描述九大病變：假息肉、潰瘍癒合、明顯紅斑、明顯的粘膜腫脹、阿弗他潰瘍、淺潰瘍、深潰瘍、潰瘍性狹窄及非潰瘍性狹窄。

CDEIS的主要優點是可驗證性，研究表明CDEIS與全球內鏡病變嚴重程度評分（GELS）評分具有高度一致性。其缺點則表現為缺乏實踐性，尤其是對於這個系統不熟悉的內鏡操作者。正如作者所說， CDEIS評分要求精確以及特殊的資料記錄，這就意味著需要進行操作者前期的培訓。同時，對於熟悉CDEIS的專家們經過討論後認為，當僅包括五部分腸道的其中一部分，尤其是回腸，該評分系統或許低估疾病的嚴重性。因此，目前CDEIS是否能夠最準確地定義內鏡下緩解仍然無法確定。

SES-CD是2002-2003年為了簡化CDEIS而提出的新評分系統，

SES-CD內鏡重點觀察四個部分：潰瘍、潰瘍病變累及腸段、其他病變累及腸段、狹窄。研究證實SES-CD與CDEIS具有高度的一致性，同時通過內鏡比對資料， SES-CD再一次展示其高度的可重複性。然而， SES-CD評分連續變數中的截點以及各自分值具體到分散的評分專案中均是由專家所決定的。並且，除了潰瘍的表面，兩個評分系統對於潰瘍的描述是不同的， SES-CD著重於潰瘍的大小， CDEIS著重於潰瘍的深度。另外， SES-CD就正如其定義那樣，並沒有考慮查探節段數目。該評分系統假設對於沒有探查到的腸道節段，例如一處不可通過的狹窄，則被認為是不存在病變的。確實，缺乏與愈後或者內鏡下癒合相關聯的評分閾值是CDEIS以及SES-CD共同存在的不足。

Rutgeerts評分是目前僅有的術後評分系統，

研究表明克羅恩病術後復發常發生於末端回腸及吻合口，通過第一次回結腸鏡對回腸處病灶分為：i0、i1、i2、i3、i4。 Rutgeerts評分現被廣泛運用於臨床試驗以及臨床工作實踐中，該評分系統具有良好的愈後評估價值，因此獲得了專家們的認可，導致如今並沒有建立新的評分指數用於臨床試驗中對術後的內鏡結果進行評價。該評分系統的不足是缺乏驗證性，並且當患者術後吻合口無法通過時，其評分則存在著局限性。

最終，通過查閱相關技術方面的評分系統，經過Delph投票， IOIBD專家們一致同意將SES-CD或CDEIS評分減少＞50% 定義為於為內鏡下有效， SES-CD 0-2分定義為內鏡下緩解，對於術後的內鏡下緩解則以Rutgeerts評分i0-i1作為其定義。這些定義以及指南希望能為未來的CD臨床試驗提供更為客觀的評價。

參考文獻：

1. Peyrin-Biroulet L, Ferrante M, Magro F, et al. Results from the 2nd Scientific

Workshop of the ECCO. I: impact of mucosal healing on the course of inflammatory

bowel disease. J Crohns Colitis 2011;5:477–83.

2. Neurath MF, Travis SPL. Mucosal healing in inflammatory bowel diseases:

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3. Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Groupe d’Etudes

Thérapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Gut 1989;30:983–9.

4. No authors listed]. Reproducibility of colonoscopic findings in Crohn’s disease: a prospective multicenter study of interobserver variation. Groupe d’Etudes

Therapeutiques des Affections Inflammatoires du Tube Digestif (GETAID). Dig Dis Sci 1987;32:1370–9.

5. Khanna R, Zou G, D’Haens G, et al. Reliability among central readers in the

evaluation of endoscopic findings from patients with Crohn’s disease. Gut 2016;65:

1119–25.

(本文僅做學術交流用途)

（校對及編輯：夏璐）

譯者介紹

李靜泊，臨床醫學博士，中南大學湘雅三醫院消化內科醫師，2016年畢業于中南大學湘雅醫學院臨床八年制專業，2014-2016年曾前往美國南加州大學交流學習2年，發表SCI論文4篇

王曉豔，中南大學湘雅三醫院消化內科主任、教授、博士生導師。現任中華醫學會消化病學會青年委員會委員、中華醫學會消化內鏡學分會小腸鏡及膠囊內鏡學組及超聲內鏡學組委員、中華醫學會炎症性腸病協作組成員、中國醫師協會消化醫師委員會及整合醫學消化委員會委員、中國醫師協會胰腺病學專業委員會委員、中國醫師協會胰腺病學專業委員會胰腺癌學組委員、湖南省醫學會消化病學專業委員會副主任委員、湖南省“炎症與腫瘤”重點實驗室副主任。主持國家自然科學基金4項，發表SCI論文近30篇。

田力，醫學博士，中南大學湘雅三醫院消化內科主治醫師，2007年畢業于中南大學湘雅醫學院臨床醫學七年制。全國高等醫學教育學會診斷學分會青年委員，北京醫學獎勵基金會IBD專家委員會委員兼秘書，湖南省醫學會消化內鏡學專業委員會超聲內鏡學組委員兼秘書,湖南省IBD醫師聯盟核心成員兼秘書。主持2項湖南省自然科學基金及湖南省教改課題，參與多項國家及省級科研專案，參編4本專著，發表國內外論文10餘篇。