2017年6月20日， 西安32歲女子龍某被狗咬傷， 隨後前往西安市中心醫院射了狂犬疫苗。 此後， 龍某按照醫囑， 又注射了3針狂犬疫苗， 但是到了7月13日， 她感覺左腿發麻， 後脊椎有點酸， 同時出現尿頻尿急症狀， 症狀逐漸加重， 17日， 龍某在當地一家的醫院神經內科和感染科初步診斷為狂犬病， 18日淩晨， 龍某因搶救無效死亡。 死亡診斷為狂犬病 呼吸衰竭。
很不幸的一件事情。
如今， 家養寵物貓狗現象非常普遍， 被寵物咬傷或抓傷事件也是稀鬆平常， 不會有人過分大驚小怪， 因為大家都知道， 只要及時接種狂犬疫苗就能有效預防像狂犬病這種惡性疾病。
可是， 該女子被狗咬傷後按計劃接種了狂犬疫苗， 卻在短短二十幾天後發生了狂犬病的情況， 並很快死亡， 這在公眾當中引起了不小的恐慌， 大家不禁要問， 究竟接種狂犬疫苗能不能預防狂犬病， 狂犬病和狂犬疫苗究竟是怎麼回事呢？以下將相關的知識做一個梳理：
狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一種動物源性傳染病， 狂犬病毒主要通過破損的皮膚或粘膜侵入人體， 臨床表現為特異性恐風、恐水、咽肌痙攣、進行性癱瘓等， 及時、科學、徹底的預防處置， 一般來講能夠避免絕大部分狂犬病的發生。
狂犬病毒（RABV）的特點：
狂犬病毒不耐高溫， 懸液中的病毒在56℃ 30-60min或100℃ 2min即失去感染力。 對肥皂水、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘製劑等敏感， 45-70%乙醇、1%肥皂水以及5-7%的碘溶液均可在1min內滅活病毒， 但不易被來蘇水滅活。
不同型別的RABV的致病性不同， 在犬、貓等哺乳動物中傳播的病毒毒力最強， 感染後一旦出現臨床症狀， 病死率幾乎為100%， 是世界上病死率最高的傳染病。
而在蝙蝠中傳播的病毒毒力相對較弱。
狂犬病毒（RABV）感染後的發病機制：
多數人感染狂犬病是被患狂犬病的動物咬傷所致， 少數是由於被抓撓或傷口、粘膜被污染所致。
但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。
嗜神經毒是RABV感染後的主要特徵， 病毒最初進入傷口時， 不進入血液迴圈， 而是在被咬傷的肌肉組織中複製， 然後通過運動神經元侵入外周神經系統， 病毒在入侵神經系統期間不斷增值， 然後侵入脊髓和整個中樞神經系統。
到臨床發病時， 病毒已經廣泛分佈於中樞神經系統及神經外的器官。
人狂犬病的潛伏期從5天到數年（通常為2-3個月）， 潛伏期長短和病毒的毒力、侵入部位的神經分佈等因素有關， 病毒數量越多、毒力越強、侵入部位神經越豐富、越靠近中樞神經系統， 潛伏期越短。 潛伏期內， 病毒主要存在于外周肌肉或神經細胞中。
一旦出現症狀， 一般在1-5天內死亡。
發病後的臨床表現：
狂犬病的臨床表現可有狂躁型和麻痹型兩種。由犬傳播的狂犬病一般為狂躁型，而吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現為麻痹型。
狂躁型患者以意識模糊、恐懼痙攣及自主神經障礙（瞳孔散大和唾液分泌增多）為主要特點。
麻痹型患者意識清楚，但會出現進行性、對稱性麻痹、四肢癱瘓，以及不同程度的感覺障礙。而且可伴有高熱和尿失禁等。
按發病過程，狂犬病可三個階段：
潛伏期：從暴露到發病前無任何不適症狀，一般為1-3個月，極少短至2周以內或長至1年以上，此時期內無任何不適症狀；
前驅期：患者出現臨床症狀，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發熱等不典型症狀為主，一半以上患者會出現原暴露部位神經性疼痛或感覺異常，此時期患者會有無端恐懼、焦慮、易怒、神經過敏、失眠等症狀。前驅期一般為2-10天。
急性期神經症狀期：患者出現典型的狂犬病臨床症狀，有兩種表現，即狂躁型與麻痹型。前者突出表現為極度恐懼、恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿困難對多汗流涎等。後者則主要以麻痹、四肢癱瘓為主要特點。
關於狂犬疫苗：
人用狂犬疫苗是1882年由法國人路易巴德斯首次成功發明，並在以後的臨床實踐中不斷改良，使狂犬疫苗接種效價大大提高，不良反應降低。疫苗接種也是目前唯一能夠預防狂犬病發病的方法。
什麼是狂犬病暴露：
暴露的定義是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病毒的唾液或組織。按暴露的性質和嚴重程度，可分為三級。
狂犬病暴露分為三級：
Ⅰ級暴露（符合以下條件之一者）：1、接觸或餵養動物；2、完好的皮膚被舔；3、完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病病例的分泌物或排泄物；
Ⅱ級暴露（符合以下條件之一者）：1、裸露的皮膚被輕咬；2、無出血的輕微抓傷
Ⅲ級暴露（符合以下條件之一者）：1、單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；2、破損皮膚被舔舐；3、粘膜被動物唾液污染；4、暴露於蝙蝠
暴露後傷口處理：
1、傷口沖洗，用肥皂水和一定壓力的清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15min；
2、消毒處理：徹底沖洗後用稀碘伏（0.025%-0.05%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒或消毒傷口內部；
3、外科處理：在清洗、消毒傷口，並根據病情需要使用狂犬病疫苗和被動免疫製劑後至少2h後，根據情況進行後續的外科處理。
疫苗的接種：
Ⅰ級暴露，在確認接觸方式可靠後則不需要處置；
Ⅱ級暴露，輕度應予以處理傷口，接種狂犬疫苗；
Ⅲ級暴露，嚴重者予以處理傷口，局部浸潤注射被動免疫製劑（如抗狂犬病毒血清、狂犬病人用免疫球蛋白），注射狂犬疫苗。
需要說明的是，狂犬疫苗接種後需要1-2周才能誘導產生抗體，所以對於Ⅲ級暴露應用被動免疫製劑非常必要，因為一旦病毒已經入侵神經，能不能被後續的抗體殺滅就是一個未知數了。
所以，對於Ⅲ級暴露，WHO狂犬病專家建議：應該在接種疫苗的同時對傷口進行徹底沖洗並在周圍浸潤注射被動免疫製劑，即人狂犬疫苗球蛋白或馬源狂犬疫血清，以阻止病毒進入神經組織從而獲得快速保護；另外，對於免疫功能嚴重低下的暴露者，即使Ⅱ級暴露，也應該聯合應用被動免疫製劑。
接種程式：
應用人群為Ⅱ級和Ⅲ級暴露者，接種程式為“5針法程式”（第0、3、7、17和28天各接種1劑，共5劑）。
需要說面的是：接種程式非常重要，如某一針延遲一天或數天注射，其後續針次接種時間按原免疫程式的時間間隔相應順延。
回頭在看發生在西安龍女士接種疫苗後仍然患病死亡的事件。
首先大家不要因此事恐慌，一般來講，根據犬咬傷後的暴露的程度，嚴格按程式處理局部傷口，局部注射被動免疫製劑及按計劃接種狂犬疫苗接種，狂犬病的預防能達到99.99%。2016版的狂犬病防控指南也提到，估計在發達國家中應用細胞培養的疫苗免疫失敗率為8000人中1例，發展中國家為每12000-30000人中發生一例。
可以看出，疫苗失敗的幾率基本上是一個可以忽略的數字。
這裡或許有一個疑問，就是疫苗本身的問題：給龍女士接種的醫院是當地一所三甲醫院，一所三甲醫院購買假疫苗或來歷不明的疫苗的可能性基本為0，在就是疫苗的冷鏈儲存問題，退一萬步講，冷鏈過程出現是瑕疵，一般也決不至於影響接種的效果，根據世界衛生組織對各種疫苗的評估，狂犬疫苗是對熱和冷均為最穩定的疫苗（沒有之一），保守估計在37度連續保存14天也不會影響其效果和安全性。
龍女士發生的狂犬咬傷事件中，被咬傷的程度、對傷口的處理、有沒有應用被動免疫製劑等，目前還都是一個未知數。
我相信，如果一切都合乎常規，我個人以為，疫苗失敗的可能性微乎其微，希望大家不要因為此事件影響了對接種疫苗的信心。
【參考文獻】狂犬病預防控制技術指南（2016版）
發病後的臨床表現：
狂犬病的臨床表現可有狂躁型和麻痹型兩種。由犬傳播的狂犬病一般為狂躁型，而吸血蝙蝠傳播的狂犬病一般表現為麻痹型。
狂躁型患者以意識模糊、恐懼痙攣及自主神經障礙（瞳孔散大和唾液分泌增多）為主要特點。
麻痹型患者意識清楚，但會出現進行性、對稱性麻痹、四肢癱瘓，以及不同程度的感覺障礙。而且可伴有高熱和尿失禁等。
按發病過程，狂犬病可三個階段：
潛伏期：從暴露到發病前無任何不適症狀，一般為1-3個月，極少短至2周以內或長至1年以上，此時期內無任何不適症狀；
前驅期：患者出現臨床症狀，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發熱等不典型症狀為主，一半以上患者會出現原暴露部位神經性疼痛或感覺異常，此時期患者會有無端恐懼、焦慮、易怒、神經過敏、失眠等症狀。前驅期一般為2-10天。
急性期神經症狀期：患者出現典型的狂犬病臨床症狀，有兩種表現，即狂躁型與麻痹型。前者突出表現為極度恐懼、恐水、怕風、發作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿困難對多汗流涎等。後者則主要以麻痹、四肢癱瘓為主要特點。
關於狂犬疫苗：
人用狂犬疫苗是1882年由法國人路易巴德斯首次成功發明，並在以後的臨床實踐中不斷改良，使狂犬疫苗接種效價大大提高，不良反應降低。疫苗接種也是目前唯一能夠預防狂犬病發病的方法。
什麼是狂犬病暴露：
暴露的定義是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病毒的唾液或組織。按暴露的性質和嚴重程度，可分為三級。
狂犬病暴露分為三級：
Ⅰ級暴露（符合以下條件之一者）：1、接觸或餵養動物；2、完好的皮膚被舔；3、完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病病例的分泌物或排泄物；
Ⅱ級暴露（符合以下條件之一者）：1、裸露的皮膚被輕咬；2、無出血的輕微抓傷
Ⅲ級暴露（符合以下條件之一者）：1、單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；2、破損皮膚被舔舐；3、粘膜被動物唾液污染；4、暴露於蝙蝠
暴露後傷口處理：
1、傷口沖洗，用肥皂水和一定壓力的清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15min；
2、消毒處理：徹底沖洗後用稀碘伏（0.025%-0.05%）或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒或消毒傷口內部；
3、外科處理：在清洗、消毒傷口，並根據病情需要使用狂犬病疫苗和被動免疫製劑後至少2h後，根據情況進行後續的外科處理。
疫苗的接種：
Ⅰ級暴露，在確認接觸方式可靠後則不需要處置；
Ⅱ級暴露，輕度應予以處理傷口，接種狂犬疫苗；
Ⅲ級暴露，嚴重者予以處理傷口，局部浸潤注射被動免疫製劑（如抗狂犬病毒血清、狂犬病人用免疫球蛋白），注射狂犬疫苗。
需要說明的是，狂犬疫苗接種後需要1-2周才能誘導產生抗體，所以對於Ⅲ級暴露應用被動免疫製劑非常必要，因為一旦病毒已經入侵神經，能不能被後續的抗體殺滅就是一個未知數了。
所以，對於Ⅲ級暴露，WHO狂犬病專家建議：應該在接種疫苗的同時對傷口進行徹底沖洗並在周圍浸潤注射被動免疫製劑，即人狂犬疫苗球蛋白或馬源狂犬疫血清，以阻止病毒進入神經組織從而獲得快速保護；另外，對於免疫功能嚴重低下的暴露者，即使Ⅱ級暴露，也應該聯合應用被動免疫製劑。
接種程式：
應用人群為Ⅱ級和Ⅲ級暴露者，接種程式為“5針法程式”（第0、3、7、17和28天各接種1劑，共5劑）。
需要說面的是：接種程式非常重要，如某一針延遲一天或數天注射，其後續針次接種時間按原免疫程式的時間間隔相應順延。
回頭在看發生在西安龍女士接種疫苗後仍然患病死亡的事件。
首先大家不要因此事恐慌，一般來講，根據犬咬傷後的暴露的程度，嚴格按程式處理局部傷口，局部注射被動免疫製劑及按計劃接種狂犬疫苗接種，狂犬病的預防能達到99.99%。2016版的狂犬病防控指南也提到，估計在發達國家中應用細胞培養的疫苗免疫失敗率為8000人中1例，發展中國家為每12000-30000人中發生一例。
可以看出，疫苗失敗的幾率基本上是一個可以忽略的數字。
這裡或許有一個疑問，就是疫苗本身的問題：給龍女士接種的醫院是當地一所三甲醫院，一所三甲醫院購買假疫苗或來歷不明的疫苗的可能性基本為0，在就是疫苗的冷鏈儲存問題，退一萬步講，冷鏈過程出現是瑕疵，一般也決不至於影響接種的效果，根據世界衛生組織對各種疫苗的評估，狂犬疫苗是對熱和冷均為最穩定的疫苗（沒有之一），保守估計在37度連續保存14天也不會影響其效果和安全性。
龍女士發生的狂犬咬傷事件中，被咬傷的程度、對傷口的處理、有沒有應用被動免疫製劑等，目前還都是一個未知數。
我相信，如果一切都合乎常規，我個人以為，疫苗失敗的可能性微乎其微，希望大家不要因為此事件影響了對接種疫苗的信心。
【參考文獻】狂犬病預防控制技術指南（2016版）