非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)
作者：中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜誌編輯委員會
（接上文）
危險分層
建議結合患者病史、症狀、生命體征和體檢發現、心電圖和實驗室檢查， 給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風險分層(Ⅰ， A)。
臨床表現
除臨床統一使用的風險特徵如高齡、糖尿病和腎功能不全外， 發病時的臨床表現能高度預測早期預後。 與體力活動誘發的胸痛相比， 靜息性胸痛患者的預後更差。 患者的胸痛症狀頻繁發作， 就診時心動過速、低血壓、心力衰竭和新出現的二尖瓣反流，
心電圖表現
發病初的心電圖表現與患者預後相關。 ST段下移的導聯數和幅度與心肌缺血範圍相關， 缺血範圍越大其風險越高。 ST段壓低伴短暫抬高， 則風險更高。
生化指標
在hs-cTn中， 雖然hs-cTnT和hs-cTnI的診斷準確性相當， 但hs-cTnT的預後價值更大。 cTn升高及其幅度有助於評估短期和長期預後(Ⅰ， B)， 就診時hs-cTn水準越高， 則死亡風險越大。
對心肌梗死患者， 可在第3天或第4天再檢測1次cTn， 評估梗死面積和心肌壞死的動態變化(Ⅱb， B)。 應用經過選擇的新型生物標誌物， 尤其是B型利鈉肽， 可提高對預後判斷的準確性(Ⅱb， B)。 在cTn正常範圍的NSTE-ACS患者中， 高敏C反應蛋白升高(>10 mg/L)可預測其6個月至4年死亡風險。
缺血風險評估
評分工具
建議使用確定的風險評分模型進行預後評估(Ⅰ， B)。 常用的評分模型包括GRACE風險評分和TIMI風險評分
1.GRACE風險評分：
對入院和出院提供了最準確的風險評估。 應用於此風險計算的參數包括年齡、收縮壓、脈率、血清肌酐、就診時的Killip分級、入院時心跳驟停、心臟生物標誌物升高和ST段變化。
在GRACE評分基礎上， GRACE 2.0風險計算器可直接評估住院、6個月、1年和3年的病死率， 同時還能提供1年死亡或心肌梗死聯合風險。
2.TIMI風險評分：
包括7項指標， 即年齡≥65歲、≥3個冠心病危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸煙)、已知冠心病(冠狀動脈狹窄≥50%)、過去7 d內服用阿司匹林、嚴重心絞痛(24 h內發作≥2次)、ST段偏移≥0.5 mm和心肌損傷標誌物增高， 每項1分。 TIMI風險評分使用簡單， 但其識別精度不如GRACE風險評分和GRACE 2.0風險計算。
心電監測
惡性心律失常是導致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。 早期血運重建治療以及使用抗栓藥物和β受體阻滯劑， 可明顯降低惡性心律失常的發生率(
建議持續心電監測， 直到明確診斷或排除NSTEMI(Ⅰ， C)， 並酌情將NSTEMI患者收入監護病房(Ⅰ， C)。 對心律失常風險低危的NSTEMI患者， 心電監測24 h或直至PCI(Ⅱa， C)；對心律失常風險中至高危的NSTEMI患者， 心電監測>24 h(Ⅱa， C)。
心律失常風險中至高危包括以下情況：血液動力學不穩定、嚴重心律失常、左心室射血分數(LVEF)
出血風險評估
可使用CRUSADE評分量化接受冠狀動脈造影患者的出血風險(Ⅱb， B)。
CRUSADE評分：考慮患者基線特徵(即女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中)、入院時的臨床參數(即心率、收縮壓和心力衰竭體征)和入院時實驗室檢查(即血細胞比容、校正後的肌酐清除率)，
ACUITY評分：包括6項獨立的基線預測因素(即女性、高齡、血清肌酐升高、白細胞計數、貧血和NSTEMI或STEMI表現)和1項與治療相關的參數[使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)而不是單獨比伐蘆定]。 該風險評分能夠評估30 d非冠狀動脈旁路移植術(CABG)相關的嚴重出血風險增高和後續1年病死率。
總體上， 對接受冠狀動脈造影的ACS患者， CRUSADE和ACUITY評分對嚴重出血具有合理的預測價值， 而CRUSADE評分的鑒別價值較高。 但尚不明確藥物治療或口服抗凝藥(oral anticoagulant, OAC)治療時上述評分方法的價值。
治療
一般治療
對NSTE-ACS合併動脈血氧飽和度
對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之後仍然有持續缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，
對NSTE-ACS患者， 住院期間不應給予非甾體類抗炎藥物(阿司匹林除外)， 因為這類藥物增加主要心血管事件的發生風險(Ⅲ， B)。
抗心肌缺血藥物治療
1.硝酸酯類：
推薦舌下或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛。 如患者有反復心絞痛發作， 難以控制的高血壓或心力衰竭， 推薦靜脈使用硝酸酯類藥物(Ⅰ， C)。
硝酸酯是非內皮依賴性血管擴張劑， 具有擴張外周血管和冠狀動脈的效果。 靜脈應用該類藥物， 比舌下含服更有助於改善胸痛症狀和心電圖ST-T變化。 在密切監測血壓的同時， 採用滴定法逐漸增加硝酸酯類的劑量直至症狀緩解， 或者直至高血壓患者的血壓降至正常水準。 症狀控制後，則沒有必要繼續使用硝酸酯類藥物，隨機對照試驗沒有證實硝酸酯類可降低主要心血管事件。
2.β受體阻滯劑：
存在持續缺血症狀的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，推薦早期使用(24 h內)β受體阻滯劑(Ⅰ，B)，並建議繼續長期使用，爭取達到靜息目標心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分級Ⅲ級或以上(Ⅰ，B)。
β受體阻滯劑可競爭性抑制迴圈中的兒茶酚胺對心肌的作用，通過減慢心率、降低血壓和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。COMMIT/CCS-2研究對早期使用β受體阻滯劑的安全性和有效性進行了驗證。
研究發現，早期靜脈注射美托洛爾並隨後使用200 mg/d美托洛爾，在排除高風險人群[年齡>70歲，收縮壓110次/min]後的資料分析顯示，治療組的再梗死率、猝死率和病死率均低於安慰劑組，肯定了高劑量β受體阻滯劑在非高危患者的獲益。
薈萃分析結果顯示，β受體阻滯劑可將住院病死率的相對風險降低8%，並且不增加心原性休克的發生]。亦有薈萃分析顯示美托洛爾能顯著降低心肌梗死後患者5年總死亡率和猝死率。
建議β受體阻滯劑從小劑量開始應用並逐漸增加至患者最大耐受劑量。以下患者應避免早期使用，包括有心力衰竭症狀、低心排綜合征、進行性心原性休克風險及其他禁忌證患者。另外，懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發的胸痛患者，也應當避免使用。
3.鈣通道阻滯劑(CCB)：
持續或反復缺血發作、並且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，非二氫吡啶類CCB(如維拉帕米或地爾硫)應作為初始治療，除外臨床有嚴重左心室功能障礙、心原性休克、PR間期>0.24 s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者(Ⅰ，B)。
在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物後患者仍然存在心絞痛症狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB(Ⅰ，C)。
可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑(Ⅱa，B)。
在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用於NSTE-ACS患者(Ⅲ，B)。
二氫吡啶類(硝苯地平和氨氯地平)主要引起外周血管明顯擴張，對心肌收縮力、房室傳導和心率幾乎沒有直接影響。非二氫吡啶類(地爾硫和維拉帕米)有顯著的負性變時、負性變力和負性傳導作用。
所有CCB均能引起冠狀動脈擴張，可用於變異性心絞痛。短效硝苯地平可導致劑量相關的冠狀動脈疾病死亡率增加，不建議常規使用。長效製劑對有收縮期高血壓的老年患者可能有效。目前沒有關於氨氯地平和非洛地平在NSTE-ACS患者應用的臨床試驗資料。
4.尼可地爾：
尼可地爾兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用。推薦尼可地爾用於對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者(Ⅰ，C)。
5.腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑：
所有LVEF
對ACEI不耐受的LVEF
心肌梗死後正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合併LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無明顯腎功能不全(男性血肌酐>212.5 μmol/L或女性血肌酐>170 μmol/L)或高鉀血症，推薦使用醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A)。
ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統發揮心血管保護作用。近期心肌梗死患者應用ACEI可降低患者的病死率，尤其是左心室功能不全伴或不伴有肺瘀血的患者。
由於可導致低血壓或腎功能不全，因此急性心肌梗死前24 h內應謹慎使用ACEI。對有可能出現這些不良事件高風險患者，可使用卡托普利或依那普利這類短效ACEI。伴有腎功能不全的患者，應明確腎功能狀況以及是否有ACEI或ARB的禁忌證。ARB可替代ACEI，生存率獲益相似。聯合使用ACEI和ARB，可能增加不良事件的發生。
抗血小板治療
1.阿司匹林：
阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論採用何種治療策略，所有患者均應口服阿司匹林首劑負荷量150～300 mg(未服用過阿司匹林的患者)並以75～100 mg/d的劑量長期服用(Ⅰ，A)。
2.P2Y12受體抑制劑：
除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司匹林基礎上應聯合應用1種P2Y12受體抑制劑，並維持至少12個月(Ⅰ，A)。選擇包括替格瑞洛(180 mg負荷劑量，90 mg、2次/d維持)或氯吡格雷(負荷劑量300～600 mg，75 mg/d維持)(Ⅰ，B)。
目前國內常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代謝產物才能發揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結合。
替格瑞洛是一種直接作用、可逆結合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的特點。PLATO研究中NSTE-ACS亞組主要有效性終點發生率，替格瑞洛顯著低於氯吡格雷，出血發生率相似。
在中國ACS患者中進行的研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷血小板聚集抑制顯著提高，2 h的血小板聚集抑制為氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y12反應單位
3.P2Y12受體抑制劑的給藥時機：
無論採取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應儘快給予P2Y12受體抑制劑。尚缺乏對計畫給予介入治療的NSTE-ACS患者應用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術前給藥時間的相關研究。對計畫接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，確診後應儘早給予P2Y12受體抑制劑。
4.P2Y12受體抑制劑的監測：
有研究表明，根據血小板功能檢測進行抗血小板治療並不能改善PCI的預後，不推薦常規進行血小板功能檢測。我國兩項針對ACS患者進行氯吡格雷代謝基因多態性的分析顯示，ACS人群CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者比例為56.4%，明顯高於以西方人群為主的研究(CURE研究26.3%，PLATO研究27.0%)，但篩選患者並根據基因檢測進行個體化治療是否能夠提高療效和減少費用尚不明確，目前不建議進行常規基因檢測。
5.雙聯抗血小板治療的時間：
接受藥物保守治療、置入裸金屬支架(BMS)或藥物塗層支架(DES)的患者，P2Y12受體抑制劑治療(替格瑞洛、氯吡格雷)應至少持續12個月(Ⅰ，B)；能耐受雙聯抗血小板治療(DAPT)、未發生出血併發症且無出血高風險(如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血)的患者，DAPT可維持12個月以上(Ⅱb，A)。
DES置入後接受DAPT且伴有出血高風險(如接受OAC治療)、嚴重出血併發症高風險(如重大顱內手術)或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個月後停用是合理的(Ⅱb，C)。
關於支架置入術後患者縮短DAPT治療，5項隨機對照試驗(RCT)比較了DES置入術後使用DAPT 3～6個月對比12個月對於血栓終點和出血終點事件的影響，與另外幾項薈萃分析的結果相一致，縮短DAPT治療時間並未增加支架內血栓風險，而且降低了出血風險。
目前縮短DAPT治療時間的研究人群大多為低危穩定性冠心病患者，主要針對新一代DES，因此不能類推到ACS人群。關於延長DAPT療程的研究，6項RCT研究比較了DES置入術後，使用DAPT 18～48個月對比6～12個月，延長療程是否能降低遲發性支架內血栓，預防病情進展引起的缺血事件和預防未置入支架的血管處發生斑塊破裂。
其中DAPT研究比較了DAPT 12個月和繼續使用DAPT或單用阿司匹林18個月後的臨床結局，結果表明，延長DAPT治療降低了支架內血栓和主要不良心血管事件發生率，而出血事件發生率升高。
PEGASUS-TIMI 54研究將心肌梗死後1～3年的患者(至少合併1項以下高危因素：二次心肌梗死、冠狀動脈多支病變、糖尿病、腎功能不全或年齡≥65歲)隨機分為替格瑞洛組90、60 mg和安慰劑組，所有患者均聯合使用低劑量阿司匹林，隨訪中位時間為33個月，結果顯示替格瑞洛組較安慰劑組顯著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的發生率，主要出血發生率增加，但3組顱內或致死性出血差異無統計學意義。替格瑞洛60 mg組較90 mg組出血和呼吸困難發生更少，停藥更少，安全性更佳，提供了更好的效益-風險比。
總之，建議NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據缺血或出血風險的不同，可以選擇性的縮短或延長DAPT的時間。
6.提前終止口服抗血小板治療：
(1)服用P2Y12受體抑制劑且需進行擇期非心臟手術的患者，手術前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5 d，除非患者有高危缺血事件風險(Ⅱa，C)。
(2)擇期非心臟手術應延遲到BMS置入30 d後進行，最好在DES置入6個月後進行(Ⅰ，B)，若必須接受手術治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續服用阿司匹林並在術後儘早恢復P2Y12受體抑制劑治療(Ⅰ，C)。
(3)不能推遲的非心臟手術或存在出血併發症的情況下，置入BMS最短1個月後停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月後停用(Ⅱb，C)。
(4)對圍術期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入後30 d內、DES置入後3個月內不應進行擇期非心臟手術(Ⅲ，B)。
終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時間窗內提前停藥，可能會增加心血管事件再發的風險。置入支架後立即中斷DAPT增加支架內血栓的風險，特別是停藥後的第1個月內。如果近期必須接受非心臟手術，可考慮在置入BMS或新一代DES後分別接受至少1或3個月的DAPT。
這類患者應當在有心導管室的醫院接受外科手術，如發生圍術期心肌梗死可立即進行造影檢查。當需要進行緊急的高風險外科手術或者發生未能控制的嚴重出血時，應終止DAPT治療。此種情況下可以嘗試使用低分子量肝素橋接，但是尚缺乏證據。只要情況允許，應當盡可能保留阿司匹林。
對NSTE-ACS患者，應權衡手術出血風險和停藥的再次缺血風險。近期置入支架的患者，非心臟手術前停用P2Y12受體抑制劑後，使用GPI(如替羅非班)作為橋接治療可能獲益。對於出血風險低中危的手術，建議外科醫生不要終止DAPT。
7.GPI：
國內目前使用的GPI主要為替羅非班。和阿昔單抗相比，小分子替羅非班具有更好的安全性。多中心註冊研究證實替羅非班安全性較好，大出血發生率處於同類研究的低水準，規範化使用替羅非班有助於減少MACE事件發生。
應考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危(cTn升高、合併糖尿病等)或血栓併發症患者(Ⅱa，C)。不建議早期常規使用GPI(Ⅲ，A)。
抗凝治療
急性期的抗凝治療
抗凝治療是為了抑制凝血酶的生成和(或)活化，減少血栓相關的事件發生。研究表明，抗凝聯合抗血小板治療比任何單一治療更有效。
擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100 U/kg(如果聯合應用GPI，則給予50～70 U/kg劑量)(Ⅰ，B)。初始普通肝素治療後，PCI術中可在活化凝血時間(ACT)指導下追加普通肝素(ACT≥225 s)(Ⅱb，B)。術前用依諾肝素的患者，PCI時應考慮依諾肝素作為抗凝藥(Ⅱa，B)。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用(Ⅲ，B)。PCI術後停用抗凝藥物，除非有其他治療指征(Ⅱa，C)。
無論採用何種治療策略，磺達肝癸鈉(2.5 mg/d皮下注射)的藥效和安全性最好(Ⅰ，B)。
正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議術中一次性靜脈推注普通肝素85 U/kg或在聯合應用GPI時推注普通肝素60 U/kg(Ⅰ，B)。
如果磺達肝癸鈉不可用時，建議使用依諾肝素(1 mg/kg、2次/d皮下注射)或普通肝素(Ⅰ，B)。
PCI時比伐蘆定(靜脈推注0.75 mg/kg，然後以1.75 mg·kg－1·h－1術後維持3～4 h)可作為普通肝素聯合GPI的替代治療(Ⅰ，A)。
對NSTE-ACS(無ST段抬高、明確後壁心肌梗死或新發左束支傳導阻滯)患者不建議靜脈溶栓治療(Ⅲ，A)。
1.普通肝素：
儘管普通肝素與其他抗凝方案相比出血發生率會增加，仍被廣泛應用于NSTE-ACS患者冠狀動脈造影前的短期抗凝。應根據ACT調整PCI術中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據體重調整。
2.低分子量肝素：
低分子量肝素比普通肝素的劑量效應相關性更好，且肝素誘導血小板減少症的發生率更低。NSTE-ACS患者中常用的為依諾肝素，對已接受依諾肝素治療的NSTE-ACS患者，如果最後一次皮下注射距離PCI的時間
3.磺達肝癸鈉：
非口服的選擇性Ⅹa因數抑制劑磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力並可逆地非共價鍵結合，進而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球濾過率(eGFR)<20 ml·min－1·1.73="">
研究顯示，磺達肝癸鈉有效性並不劣於依諾肝素，嚴重出血發生率低於依諾肝素。對接受PCI的患者進行亞組分析顯示，磺達肝癸鈉組導管血栓發生率高於依諾肝素組(0.9%比0.4%)，PCI時靜脈推注普通肝素可避免這種併發症。後續的研究顯示，使用過磺達肝癸鈉的患者接受PCI治療時應給予標準劑量的普通肝素。
4.比伐蘆定：
比伐蘆定能夠與凝血酶直接結合，抑制凝血酶介導的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結合的凝血酶以及游離的凝血酶。由於不與血漿蛋白結合，其抗凝效果的可預測性比普通肝素更好。
比伐蘆定經腎臟清除，半衰期為25 min。ISAR-REACT 3研究是一項比較比伐蘆定和普通肝素的對比研究，結果顯示兩組的死亡、心肌梗死或緊急血運重建發生率相似，但比伐蘆定降低了出血發生率。
我國的BRIGHT研究採用延時注射比伐蘆定的方式(PCI術後持續靜脈滴注術中劑量的比伐蘆定3～4 h)，發現急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯合GPI可減少總不良事件和出血風險，且不增加支架內血栓風險。
急性期後的抗凝治療
無卒中/短暫性腦缺血發作、高缺血風險，有低出血風險的NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥，接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班(2.5 mg、2次/d)治療，持續約1年(Ⅱb，B)。
根據ATLAS ACS 2-TIMI 51研究結果，歐洲藥品管理局已批准NSTEMI和STEMI患者急性期後使用口服利伐沙班(2.5 mg、2次/d)，但該適應證在中國尚未獲批。不建議在已接受替格瑞洛的患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的患者，禁用利伐沙班，對年齡>75歲或體重
需長期OAC治療患者抗血小板治療的建議
對有OAC指征的患者(例如心房顫動CHA2DS2-VASc評分≥2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機械瓣膜)，建議OAC與抗血小板治療聯合使用(Ⅰ，C)。
對中至高危患者，無論是否使用OAC，應早期(24 h內)冠狀動脈造影，以儘快制定治療策略並決定最佳抗栓方案(Ⅱa，C)。
不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯抗血小板治療聯合OAC(Ⅲ，C)。
接受PCI的患者
1.抗凝治療：
服用新型口服抗凝藥(new oral anticoagulants, NOAC)的患者PCI術中額外給予腸外抗凝藥(Ⅰ，C)，不用考慮最近一次NOAC的服藥時間以及服用維生素K拮抗劑(VKA)患者的國際標準化比值(INR)是否
2.抗血小板治療：
PCI後，對NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc評分1分(男性)或2分(女性)的心房顫動患者，可將DAPT作為三聯抗栓治療的替代治療(Ⅱa，C)。
低出血風險(HAS-BLED評分≤2)患者，可使用OAC、阿司匹林(75～100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)三聯治療6個月，然後OAC聯合阿司匹林(75～100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)維持至12個月(Ⅱa，C)。
高出血風險(HAS-BLED≥3)患者，無論支架為何種類型(BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三聯治療維持1個月，然後OAC聯合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個月(Ⅱa，C)。在特定的患者群中(HAS-BLED評分≥3和支架內血栓風險低危)，可將OAC和氯吡格雷作為三聯抗栓治療的替代治療(Ⅱb，B)。不建議三聯抗栓治療中使用替格瑞洛(Ⅲ，C)。
3.支架類型：
需服用OAC的患者，首選新一代DES(Ⅱa，B)。
接受PCI的患者中約6%～8%由於心房顫動、機械瓣膜置換術後或靜脈血栓栓塞症(VTE)等各種情況，需長期服用OAC(包括VKA或NOAC)。如中斷OAC治療，使用靜脈抗凝藥物橋接可能同時引起血栓和出血事件風險增加，因此冠狀動脈造影檢查期間應避免中斷OAC。
需長期服用OAC的NSTE-ACS患者，PCI後如何進行抗栓管理的證據尚不足。只要有OAC強適應證(如心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分≥2、機械瓣膜、近期或既往反復發生VTE或肺栓塞)，均應重新評估OAC指征並持續治療。應儘量縮短三聯抗栓的時間，接受三聯抗栓時，建議使用質子泵抑制劑保護胃黏膜。
WOEST研究比較了支架置入術後OAC＋氯吡格雷雙聯治療和OAC＋DAPT三聯治療，雙聯治療的出血發生率明顯低於三聯治療組，但嚴重出血發生率差異無統計學意義。主要有效性終點無明顯差異，但雙聯治療組全因死亡率更低。因此氯吡格雷聯合OAC可考慮作為高出血風險患者三聯抗栓治療的替代方案。
對需長期OAC治療的NSTE-ACS患者選擇何種類型的支架，目前尚存在爭議。建議低出血 風險患者(HAS-BLED評分≤2)優先選用新一代DES。出血風險高的患者(HAS-BLED評分≥3)支架的選擇需進行個體化評估。
總之，關於長期服用OAC且需置入支架的患者，何時停用抗血小板藥物，尚缺乏證據。不同類型的OAC或支架類型的差異亦不明確。根據1項專家共識的建議，無論置入何種支架，這類患者1年後可停用所有抗血小板藥物，如果冠狀動脈血栓極高危患者，建議在OAC基礎上加用任意1種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)（圖3）。
圖3 合併非瓣膜病心房顫動的NSTE-ACS患者的抗栓策略
接受藥物治療或CABG的患者
藥物治療的患者，應考慮1種抗血小板藥物聯合OAC使用1年(Ⅱa，C)。
對接受藥物治療的NSTE-ACS患者，Danish註冊研究表明，三聯治療較OAC聯合1種抗血小板藥物增加了90和360 d的出血風險，而缺血風險無差異。同一研究表明雙聯治療(華法林聯合氯吡格雷)與三聯治療相比，降低了嚴重出血、心肌梗死或冠狀動脈相關死亡的發生率。
接受足量抗凝治療的患者行CABG會增加出血風險，建議非急診CABG術前停用VKA，口服維生素K可迅速拮抗OAC的作用，並能夠維持術中的正常凝血功能。服用NOAC治療的患者接受緊急大手術的經驗有限，建議術前使用活性凝血酶原複合物，以保證術中恢復正常的止血功能。
擇期CABG患者，建議術前48 h停用NOAC。有明確使用OAC指征的ACS患者，一旦CABG術後出血得到控制，應儘早恢復抗血小板(通常為阿司匹林)和抗凝藥物，避免使用三聯抗栓治療。
他汀類藥物治療
如無禁忌證，應儘早啟動強化他汀治療，並長期維持(Ⅰ，A)。對目前缺少硬終點高品質隨機對照試驗證據支援在PCI術前早期使用負荷高劑量他汀，亞洲與我國的研究結果均顯示，PCI術前使用負荷劑量他汀不優於常規劑量，不建議PCI術前使用負荷劑量他汀。
血運重建治療
侵入性治療策略
建議對具有至少1條極高危標準的患者選擇緊急侵入治療策略(
建議對具有至少1條高危標準患者選擇早期侵入治療策略(
建議對具有至少1條中危標準(或無創檢查提示症狀或缺血反復發作)的患者選擇侵入治療策略(
無表1中任何一條危險標準和症狀無反復發作的患者，建議在決定有創評估之前先行無創檢查(首選影像學檢查)以尋找缺血證據(Ⅰ，A)。
薈萃分析提示，對高危NSTE-ACS患者不宜在3 h內介入治療。對首診於非PCI中心的患者，極高危者，建議立即轉運至PCI中心行緊急PCI；高危者，建議發病24 h內轉運至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉運至PCI中心，發病72 h內行延遲PCI；低危者，可考慮轉運行PCI或藥物保守治療。
保守治療
1.冠心病患者：
非阻塞性冠心病：8項關於NSTE-ACS的RCT的匯總結果表明，9.6%的患者是非阻塞性冠心病。與阻塞性冠心病患者比較，較年輕，多為女性，且較少合併糖尿病、既往心肌梗死史或PCI史。
不適合血運重建治療的冠心病患者：部分ACS患者常因嚴重或彌漫性病變不適合血運重建治療，該類患者死亡率較高。緩解頑固性心絞痛是藥物治療的主要目標。
2.冠狀動脈造影正常的患者：
應激性心肌病：是一種與情緒應激有關但病因不明的心肌病。其特點是具有與心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠狀動脈造影正常。據報導應激性心肌病占就診ACS患者的2%，也有研究顯示疑診ACS的絕經後婦女中應激性心肌病發病率為5.9%。
冠狀動脈血栓栓塞：根據造影表現區分冠狀動脈血栓栓塞和冠狀動脈粥樣硬化血栓形成較為困難。冠狀動脈血栓栓塞的機制可能是系統性疾病導致動脈血栓形成或心原性栓塞(特別是心房顫動或心房撲動)以及其他疾病如卵圓孔未閉導致的體循環性栓塞。
冠狀動脈痙攣：患者多較年輕，常為重度吸煙者。冠狀動脈痙攣的症狀多較重，可以是自發的，也可以由乙醯膽鹼、寒冷加壓試驗或過度換氣激發。單用CCB或與硝酸酯聯用預防冠狀動脈痙攣有效。
冠狀動脈微血管病變：冠狀動脈微血管病變是一種以典型的勞力型心絞痛、負荷試驗表現為心電圖ST段壓低(提示心內膜下缺血)和冠狀動脈造影表現為非閉塞性病變為特點的綜合征。尚不明確其病理生理機制。越來越多的證據提示，微血管性心絞痛患者對疼痛的反應性增強。最重要的治療方案是安撫和緩解症狀，硝酸酯、β受體阻滯劑和CCB治療有效。
自發性冠狀動脈夾層：自發性冠狀動脈夾層形成後若未引起冠狀動脈完全閉塞，在臨床上可表現為不穩定性心絞痛，而一旦血栓形成堵閉管腔或夾層假腔壓迫血管真腔致血流受限，則可致急性心肌梗死。其病因尚不明確，由於臨床較罕見，治療尚存爭議。可採用保守治療，也有採用PCI或CABG治療的報導。
PCI
在橈動脈路徑經驗豐富的中心，建議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈路徑(Ⅰ，A)。行PCI的患者，建議使用新一代DES(Ⅰ，A)。多支病變患者，建議根據當地心臟團隊方案，基於臨床狀況、合併疾病和病變嚴重程度(包括分佈、病變特點和SYNTAX評分)選擇血運重建策略(Ⅰ，C)。因出血風險增高而擬行短期(30 d)DAPT的患者，新一代DES優於BMS(Ⅱb，B)。
基於安全性和有效性，建議在NSTE-ACS患者應用新一代DES。與股動脈入路比較，橈動脈入路的嚴重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡發生率顯著降低。我國PCI 10年回顧調查顯示，選擇橈動脈路徑的比例由2001年的3.5%上升至2011年的79%，使用DES比例由18%上升至97.3%。
鑒於血栓抽吸在STEMI患者中沒有獲益，同時缺少NSTE-ACS患者前瞻性評估血栓抽吸獲益的研究，因此不建議應用。儘管認為血流儲備分數是穩定性冠心病病變嚴重程度功能檢測有創檢查的金標準，但在NSTE-ACS患者中的價值仍然需要評估。
CABG
左主幹或三支血管病變且左心室功能減低(LVEF
急診CABG：急性心肌梗死患者早期進行心肌血運重建治療，可減少心肌壞死、心肌水腫和無複流現象。CABG不可避免地會導致血運重建延遲，手術中體外迴圈和心臟停搏也有不良反應。因此，NSTE-ACS患者需立即進行心肌血運重建時，應選擇PCI。只有PCI不成功或不適合時，才應進行急診CABG。
非急診CABG：穩定後的NSTE-ACS患者進行非急診CABG的時機應個體化。
需CABG的NSTE-ACS患者圍術期抗血小板治療：無論採用何種血運重建策略，建議一種P2Y12受體抑制劑聯合阿司匹林維持治療超過12個月，除非有極高出血風險等禁忌證(Ⅰ，A)。建議心臟團隊通過評估個體出血和缺血風險來指導CABG時機和雙聯抗血小板策略(Ⅰ，C)。建議對於血液動力學不穩定、持續性心肌缺血或極高危冠狀動脈病變患者，無論抗血小板治療如何，不應推遲CABG時機(Ⅰ，C)。
在無持續出血事件的情況下，建議CABG後6～24 h使用阿司匹林(Ⅰ，A)。建議小劑量阿司匹林持續至CABG前(Ⅰ，B)。對雙聯抗血小板治療並且明確需行CABG的患者，術前應停用替格瑞洛和氯吡格雷5 d(Ⅱa，B)。
對正在接受DAPT且擬行CABG的患者，應在CABG術後繼續接受P2Y12受體抑制劑治療，確保NSTE-ACS發病後完成12個月的DAPT(Ⅰ，C)。停用P2Y12受體抑制劑後，可考慮血小板功能檢測，縮短等待CABG時間窗(Ⅱb，B)。
等待CABG期間如抗血小板治療不充分，可能會增加缺血事件風險，因此需權衡抗血小板藥物導致圍術期出血併發症與缺血風險。對缺血事件復發風險高的患者，應儘快進行手術，不必等停止DAPT後血小板功能完全恢復。
除非患者出血風險較高(例如再次CABG手術或手術操作複雜)或患者拒絕輸血，手術期間應繼續服用阿司匹林。出血風險較高的患者術前可停服阿司匹林3～5 d。停用DAPT時缺血事件風險較高但病情穩定的NSTE-ACS患者，可在停用P2Y12受體抑制劑後使用GPI作為橋接治療。
心原性休克的治療
合併頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心力衰竭患者，建議進行緊急冠狀動脈造影(Ⅰ，B)。
合併心原性休克的患者，如果冠狀動脈解剖條件適合，建議採取即刻PCI(Ⅰ，B)；若冠狀動脈解剖條件不適合PCI，建議行緊急CABG(Ⅰ，B)。
因機械性併發症導致血液動力學不穩定和(或)心原性休克時，應行主動脈內球囊反搏術(Ⅱa，C)。合併心原性休克的患者，可短時間機械迴圈支持(Ⅱb，C)。
主動脈內球囊反搏可應用於強化藥物治療後仍有持續性或反復發作心肌缺血的患者，尤其適用於等待血管造影和血運重建治療的NSTE-ACS患者。少量國內外經驗表明，體外膜肺氧合系統等左心室輔助裝置，可降低危重複雜患者PCI病死率，有條件時可選用。
出血併發症的處理
1.一般支持措施：
活動性出血時的治療策略已經從以往的快速負荷量補液、努力維持動脈血壓至正常水準，轉變為維持動脈血壓在可接受的低正常水準(即控制性低血壓)。這一策略的優點是減少缺血事件，止血更快和更好地維持自身凝血功能。其缺點是延遲缺血組織的再灌注時間、延長處於低血壓狀態時間。目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的。
2.服用抗血小板藥物期間的出血事件：
由於口服抗血小板藥物目前尚無拮抗劑，抗血小板治療期間發生活動性出血時的治療措施有限。輸注2～5 U血小板可恢復受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢復二磷酸腺苷依賴的血小板功能較為困難。
3.服用VKA期間的出血事件：
發生VKA相關的致命性出血事件的患者，應採用濃縮的Ⅸ因數凝血酶原複合物而不是新鮮冷凍血漿或重組活性Ⅶ因數以逆轉抗凝治療。另外，應反復緩慢靜注10 mg維生素K(Ⅱa，C)。
INR>4.5時出血風險顯著增加。服用VKA發生嚴重或危及生命的出血事件時，可聯合使用維生素K1和快速逆轉劑(例如凝血酶原複合物濃縮劑、新鮮冷凍血漿或重組活化因數Ⅶ)。
4.服用NOAC期間的出血事件：
對發生NOAC相關的致命出血事件的患者，應考慮採用濃縮的凝血酶原複合物或有活性的凝血酶原複合物(Ⅱa，C)。
目前還沒有臨床應用的NOAC特殊拮抗劑和針對其抗凝特性的快速(常規)定量監測手段。顱內出血或眼睛等重要器官出血時，需立即給予凝血酶原複合物濃縮劑或活性凝血酶原複合物濃縮劑(即合用活化因數Ⅶ)。血漿僅限於稀釋性凝血障礙發生嚴重或致命性出血時使用。維生素K和魚精蛋白對NOAC相關的出血無效。
5.PCI相關出血事件：
PCI相關出血併發症重在預防。與股動脈路徑相比，經橈動脈路徑出血發生率更少，因此首選橈動脈路徑。根據患者體重和腎功能調整抗凝藥劑量可降低出血事件，尤其對女性和老年患者。
DAPT時胃腸道出血風險增加，尤其是有胃腸道潰瘍/出血史、正在應用抗凝藥治療、長期服用非甾體類抗炎藥/糖皮質激素的患者，需應用質子泵抑制劑。
存在2種或以上下列情形的患者也需給予質子泵抑制劑：年齡≥65歲，消化不良，胃食管反流病，幽門螺旋桿菌感染和長期飲酒。正在服用口服抗凝藥的患者，實施PCI時不停用VKA或NOAC，使用VKA的患者如INR>2.5時不追加肝素。
6.CABG相關的出血：
NSTE-ACS患者CABG術前停用DAPT的時機已在前面章節詳述。服用DAPT患者發生嚴重CABG相關出血時需輸注濃縮血小板。使用重組Ⅶa可能增加橋血管發生血栓的風險，應僅限於病因治療(如低體溫、凝血因數缺乏症和纖維蛋白原缺乏症)後出血仍不能控制時使用。
7.輸血治療：
對貧血或無證據的活動性出血患者，應在血液動力學不穩定或紅細胞比容
輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍(與出血併發症無關)。輸血後血小板反應性增加可能與缺血事件增加有關。
（未完待續）
參考文獻【略】
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症狀控制後，則沒有必要繼續使用硝酸酯類藥物，隨機對照試驗沒有證實硝酸酯類可降低主要心血管事件。2.β受體阻滯劑：
存在持續缺血症狀的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，推薦早期使用(24 h內)β受體阻滯劑(Ⅰ，B)，並建議繼續長期使用，爭取達到靜息目標心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分級Ⅲ級或以上(Ⅰ，B)。
β受體阻滯劑可競爭性抑制迴圈中的兒茶酚胺對心肌的作用，通過減慢心率、降低血壓和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。COMMIT/CCS-2研究對早期使用β受體阻滯劑的安全性和有效性進行了驗證。
研究發現，早期靜脈注射美托洛爾並隨後使用200 mg/d美托洛爾，在排除高風險人群[年齡>70歲，收縮壓110次/min]後的資料分析顯示，治療組的再梗死率、猝死率和病死率均低於安慰劑組，肯定了高劑量β受體阻滯劑在非高危患者的獲益。
薈萃分析結果顯示，β受體阻滯劑可將住院病死率的相對風險降低8%，並且不增加心原性休克的發生]。亦有薈萃分析顯示美托洛爾能顯著降低心肌梗死後患者5年總死亡率和猝死率。
建議β受體阻滯劑從小劑量開始應用並逐漸增加至患者最大耐受劑量。以下患者應避免早期使用，包括有心力衰竭症狀、低心排綜合征、進行性心原性休克風險及其他禁忌證患者。另外，懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發的胸痛患者，也應當避免使用。
3.鈣通道阻滯劑(CCB)：
持續或反復缺血發作、並且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，非二氫吡啶類CCB(如維拉帕米或地爾硫)應作為初始治療，除外臨床有嚴重左心室功能障礙、心原性休克、PR間期>0.24 s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者(Ⅰ，B)。
在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物後患者仍然存在心絞痛症狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB(Ⅰ，C)。
可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑(Ⅱa，B)。
在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用於NSTE-ACS患者(Ⅲ，B)。
二氫吡啶類(硝苯地平和氨氯地平)主要引起外周血管明顯擴張，對心肌收縮力、房室傳導和心率幾乎沒有直接影響。非二氫吡啶類(地爾硫和維拉帕米)有顯著的負性變時、負性變力和負性傳導作用。
所有CCB均能引起冠狀動脈擴張，可用於變異性心絞痛。短效硝苯地平可導致劑量相關的冠狀動脈疾病死亡率增加，不建議常規使用。長效製劑對有收縮期高血壓的老年患者可能有效。目前沒有關於氨氯地平和非洛地平在NSTE-ACS患者應用的臨床試驗資料。
4.尼可地爾：
尼可地爾兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用。推薦尼可地爾用於對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者(Ⅰ，C)。
5.腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑：
所有LVEF
對ACEI不耐受的LVEF
心肌梗死後正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合併LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無明顯腎功能不全(男性血肌酐>212.5 μmol/L或女性血肌酐>170 μmol/L)或高鉀血症，推薦使用醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A)。
ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統發揮心血管保護作用。近期心肌梗死患者應用ACEI可降低患者的病死率，尤其是左心室功能不全伴或不伴有肺瘀血的患者。
由於可導致低血壓或腎功能不全，因此急性心肌梗死前24 h內應謹慎使用ACEI。對有可能出現這些不良事件高風險患者，可使用卡托普利或依那普利這類短效ACEI。伴有腎功能不全的患者，應明確腎功能狀況以及是否有ACEI或ARB的禁忌證。ARB可替代ACEI，生存率獲益相似。聯合使用ACEI和ARB，可能增加不良事件的發生。
抗血小板治療
1.阿司匹林：
阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證，無論採用何種治療策略，所有患者均應口服阿司匹林首劑負荷量150～300 mg(未服用過阿司匹林的患者)並以75～100 mg/d的劑量長期服用(Ⅰ，A)。
2.P2Y12受體抑制劑：
除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司匹林基礎上應聯合應用1種P2Y12受體抑制劑，並維持至少12個月(Ⅰ，A)。選擇包括替格瑞洛(180 mg負荷劑量，90 mg、2次/d維持)或氯吡格雷(負荷劑量300～600 mg，75 mg/d維持)(Ⅰ，B)。
目前國內常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代謝產物才能發揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結合。
替格瑞洛是一種直接作用、可逆結合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的特點。PLATO研究中NSTE-ACS亞組主要有效性終點發生率，替格瑞洛顯著低於氯吡格雷，出血發生率相似。
在中國ACS患者中進行的研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷血小板聚集抑制顯著提高，2 h的血小板聚集抑制為氯吡格雷4.9倍，24 h的P2Y12反應單位
3.P2Y12受體抑制劑的給藥時機：
無論採取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應儘快給予P2Y12受體抑制劑。尚缺乏對計畫給予介入治療的NSTE-ACS患者應用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術前給藥時間的相關研究。對計畫接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，確診後應儘早給予P2Y12受體抑制劑。
4.P2Y12受體抑制劑的監測：
有研究表明，根據血小板功能檢測進行抗血小板治療並不能改善PCI的預後，不推薦常規進行血小板功能檢測。我國兩項針對ACS患者進行氯吡格雷代謝基因多態性的分析顯示，ACS人群CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者比例為56.4%，明顯高於以西方人群為主的研究(CURE研究26.3%，PLATO研究27.0%)，但篩選患者並根據基因檢測進行個體化治療是否能夠提高療效和減少費用尚不明確，目前不建議進行常規基因檢測。
5.雙聯抗血小板治療的時間：
接受藥物保守治療、置入裸金屬支架(BMS)或藥物塗層支架(DES)的患者，P2Y12受體抑制劑治療(替格瑞洛、氯吡格雷)應至少持續12個月(Ⅰ，B)；能耐受雙聯抗血小板治療(DAPT)、未發生出血併發症且無出血高風險(如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血)的患者，DAPT可維持12個月以上(Ⅱb，A)。
DES置入後接受DAPT且伴有出血高風險(如接受OAC治療)、嚴重出血併發症高風險(如重大顱內手術)或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個月後停用是合理的(Ⅱb，C)。
關於支架置入術後患者縮短DAPT治療，5項隨機對照試驗(RCT)比較了DES置入術後使用DAPT 3～6個月對比12個月對於血栓終點和出血終點事件的影響，與另外幾項薈萃分析的結果相一致，縮短DAPT治療時間並未增加支架內血栓風險，而且降低了出血風險。
目前縮短DAPT治療時間的研究人群大多為低危穩定性冠心病患者，主要針對新一代DES，因此不能類推到ACS人群。關於延長DAPT療程的研究，6項RCT研究比較了DES置入術後，使用DAPT 18～48個月對比6～12個月，延長療程是否能降低遲發性支架內血栓，預防病情進展引起的缺血事件和預防未置入支架的血管處發生斑塊破裂。
其中DAPT研究比較了DAPT 12個月和繼續使用DAPT或單用阿司匹林18個月後的臨床結局，結果表明，延長DAPT治療降低了支架內血栓和主要不良心血管事件發生率，而出血事件發生率升高。
PEGASUS-TIMI 54研究將心肌梗死後1～3年的患者(至少合併1項以下高危因素：二次心肌梗死、冠狀動脈多支病變、糖尿病、腎功能不全或年齡≥65歲)隨機分為替格瑞洛組90、60 mg和安慰劑組，所有患者均聯合使用低劑量阿司匹林，隨訪中位時間為33個月，結果顯示替格瑞洛組較安慰劑組顯著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的發生率，主要出血發生率增加，但3組顱內或致死性出血差異無統計學意義。替格瑞洛60 mg組較90 mg組出血和呼吸困難發生更少，停藥更少，安全性更佳，提供了更好的效益-風險比。
總之，建議NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據缺血或出血風險的不同，可以選擇性的縮短或延長DAPT的時間。
6.提前終止口服抗血小板治療：
(1)服用P2Y12受體抑制劑且需進行擇期非心臟手術的患者，手術前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5 d，除非患者有高危缺血事件風險(Ⅱa，C)。
(2)擇期非心臟手術應延遲到BMS置入30 d後進行，最好在DES置入6個月後進行(Ⅰ，B)，若必須接受手術治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續服用阿司匹林並在術後儘早恢復P2Y12受體抑制劑治療(Ⅰ，C)。
(3)不能推遲的非心臟手術或存在出血併發症的情況下，置入BMS最短1個月後停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月後停用(Ⅱb，C)。
(4)對圍術期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入後30 d內、DES置入後3個月內不應進行擇期非心臟手術(Ⅲ，B)。
終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時間窗內提前停藥，可能會增加心血管事件再發的風險。置入支架後立即中斷DAPT增加支架內血栓的風險，特別是停藥後的第1個月內。如果近期必須接受非心臟手術，可考慮在置入BMS或新一代DES後分別接受至少1或3個月的DAPT。
這類患者應當在有心導管室的醫院接受外科手術，如發生圍術期心肌梗死可立即進行造影檢查。當需要進行緊急的高風險外科手術或者發生未能控制的嚴重出血時，應終止DAPT治療。此種情況下可以嘗試使用低分子量肝素橋接，但是尚缺乏證據。只要情況允許，應當盡可能保留阿司匹林。
對NSTE-ACS患者，應權衡手術出血風險和停藥的再次缺血風險。近期置入支架的患者，非心臟手術前停用P2Y12受體抑制劑後，使用GPI(如替羅非班)作為橋接治療可能獲益。對於出血風險低中危的手術，建議外科醫生不要終止DAPT。
7.GPI：
國內目前使用的GPI主要為替羅非班。和阿昔單抗相比，小分子替羅非班具有更好的安全性。多中心註冊研究證實替羅非班安全性較好，大出血發生率處於同類研究的低水準，規範化使用替羅非班有助於減少MACE事件發生。
應考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危(cTn升高、合併糖尿病等)或血栓併發症患者(Ⅱa，C)。不建議早期常規使用GPI(Ⅲ，A)。
抗凝治療
急性期的抗凝治療
抗凝治療是為了抑制凝血酶的生成和(或)活化，減少血栓相關的事件發生。研究表明，抗凝聯合抗血小板治療比任何單一治療更有效。
擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100 U/kg(如果聯合應用GPI，則給予50～70 U/kg劑量)(Ⅰ，B)。初始普通肝素治療後，PCI術中可在活化凝血時間(ACT)指導下追加普通肝素(ACT≥225 s)(Ⅱb，B)。術前用依諾肝素的患者，PCI時應考慮依諾肝素作為抗凝藥(Ⅱa，B)。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用(Ⅲ，B)。PCI術後停用抗凝藥物，除非有其他治療指征(Ⅱa，C)。
無論採用何種治療策略，磺達肝癸鈉(2.5 mg/d皮下注射)的藥效和安全性最好(Ⅰ，B)。
正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議術中一次性靜脈推注普通肝素85 U/kg或在聯合應用GPI時推注普通肝素60 U/kg(Ⅰ，B)。
如果磺達肝癸鈉不可用時，建議使用依諾肝素(1 mg/kg、2次/d皮下注射)或普通肝素(Ⅰ，B)。
PCI時比伐蘆定(靜脈推注0.75 mg/kg，然後以1.75 mg·kg－1·h－1術後維持3～4 h)可作為普通肝素聯合GPI的替代治療(Ⅰ，A)。
對NSTE-ACS(無ST段抬高、明確後壁心肌梗死或新發左束支傳導阻滯)患者不建議靜脈溶栓治療(Ⅲ，A)。
1.普通肝素：
儘管普通肝素與其他抗凝方案相比出血發生率會增加，仍被廣泛應用于NSTE-ACS患者冠狀動脈造影前的短期抗凝。應根據ACT調整PCI術中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據體重調整。
2.低分子量肝素：
低分子量肝素比普通肝素的劑量效應相關性更好，且肝素誘導血小板減少症的發生率更低。NSTE-ACS患者中常用的為依諾肝素，對已接受依諾肝素治療的NSTE-ACS患者，如果最後一次皮下注射距離PCI的時間
3.磺達肝癸鈉：
非口服的選擇性Ⅹa因數抑制劑磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力並可逆地非共價鍵結合，進而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球濾過率(eGFR)<20 ml·min－1·1.73="">
研究顯示，磺達肝癸鈉有效性並不劣於依諾肝素，嚴重出血發生率低於依諾肝素。對接受PCI的患者進行亞組分析顯示，磺達肝癸鈉組導管血栓發生率高於依諾肝素組(0.9%比0.4%)，PCI時靜脈推注普通肝素可避免這種併發症。後續的研究顯示，使用過磺達肝癸鈉的患者接受PCI治療時應給予標準劑量的普通肝素。
4.比伐蘆定：
比伐蘆定能夠與凝血酶直接結合，抑制凝血酶介導的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結合的凝血酶以及游離的凝血酶。由於不與血漿蛋白結合，其抗凝效果的可預測性比普通肝素更好。
比伐蘆定經腎臟清除，半衰期為25 min。ISAR-REACT 3研究是一項比較比伐蘆定和普通肝素的對比研究，結果顯示兩組的死亡、心肌梗死或緊急血運重建發生率相似，但比伐蘆定降低了出血發生率。
我國的BRIGHT研究採用延時注射比伐蘆定的方式(PCI術後持續靜脈滴注術中劑量的比伐蘆定3～4 h)，發現急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯合GPI可減少總不良事件和出血風險，且不增加支架內血栓風險。
急性期後的抗凝治療
無卒中/短暫性腦缺血發作、高缺血風險，有低出血風險的NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥，接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班(2.5 mg、2次/d)治療，持續約1年(Ⅱb，B)。
根據ATLAS ACS 2-TIMI 51研究結果，歐洲藥品管理局已批准NSTEMI和STEMI患者急性期後使用口服利伐沙班(2.5 mg、2次/d)，但該適應證在中國尚未獲批。不建議在已接受替格瑞洛的患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發作的患者，禁用利伐沙班，對年齡>75歲或體重
需長期OAC治療患者抗血小板治療的建議
對有OAC指征的患者(例如心房顫動CHA2DS2-VASc評分≥2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機械瓣膜)，建議OAC與抗血小板治療聯合使用(Ⅰ，C)。
對中至高危患者，無論是否使用OAC，應早期(24 h內)冠狀動脈造影，以儘快制定治療策略並決定最佳抗栓方案(Ⅱa，C)。
不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯抗血小板治療聯合OAC(Ⅲ，C)。
接受PCI的患者
1.抗凝治療：
服用新型口服抗凝藥(new oral anticoagulants, NOAC)的患者PCI術中額外給予腸外抗凝藥(Ⅰ，C)，不用考慮最近一次NOAC的服藥時間以及服用維生素K拮抗劑(VKA)患者的國際標準化比值(INR)是否
2.抗血小板治療：
PCI後，對NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc評分1分(男性)或2分(女性)的心房顫動患者，可將DAPT作為三聯抗栓治療的替代治療(Ⅱa，C)。
低出血風險(HAS-BLED評分≤2)患者，可使用OAC、阿司匹林(75～100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)三聯治療6個月，然後OAC聯合阿司匹林(75～100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)維持至12個月(Ⅱa，C)。
高出血風險(HAS-BLED≥3)患者，無論支架為何種類型(BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三聯治療維持1個月，然後OAC聯合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個月(Ⅱa，C)。在特定的患者群中(HAS-BLED評分≥3和支架內血栓風險低危)，可將OAC和氯吡格雷作為三聯抗栓治療的替代治療(Ⅱb，B)。不建議三聯抗栓治療中使用替格瑞洛(Ⅲ，C)。
3.支架類型：
需服用OAC的患者，首選新一代DES(Ⅱa，B)。
接受PCI的患者中約6%～8%由於心房顫動、機械瓣膜置換術後或靜脈血栓栓塞症(VTE)等各種情況，需長期服用OAC(包括VKA或NOAC)。如中斷OAC治療，使用靜脈抗凝藥物橋接可能同時引起血栓和出血事件風險增加，因此冠狀動脈造影檢查期間應避免中斷OAC。
需長期服用OAC的NSTE-ACS患者，PCI後如何進行抗栓管理的證據尚不足。只要有OAC強適應證(如心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分≥2、機械瓣膜、近期或既往反復發生VTE或肺栓塞)，均應重新評估OAC指征並持續治療。應儘量縮短三聯抗栓的時間，接受三聯抗栓時，建議使用質子泵抑制劑保護胃黏膜。
WOEST研究比較了支架置入術後OAC＋氯吡格雷雙聯治療和OAC＋DAPT三聯治療，雙聯治療的出血發生率明顯低於三聯治療組，但嚴重出血發生率差異無統計學意義。主要有效性終點無明顯差異，但雙聯治療組全因死亡率更低。因此氯吡格雷聯合OAC可考慮作為高出血風險患者三聯抗栓治療的替代方案。
對需長期OAC治療的NSTE-ACS患者選擇何種類型的支架，目前尚存在爭議。建議低出血 風險患者(HAS-BLED評分≤2)優先選用新一代DES。出血風險高的患者(HAS-BLED評分≥3)支架的選擇需進行個體化評估。
總之，關於長期服用OAC且需置入支架的患者，何時停用抗血小板藥物，尚缺乏證據。不同類型的OAC或支架類型的差異亦不明確。根據1項專家共識的建議，無論置入何種支架，這類患者1年後可停用所有抗血小板藥物，如果冠狀動脈血栓極高危患者，建議在OAC基礎上加用任意1種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)（圖3）。
圖3 合併非瓣膜病心房顫動的NSTE-ACS患者的抗栓策略
接受藥物治療或CABG的患者
藥物治療的患者，應考慮1種抗血小板藥物聯合OAC使用1年(Ⅱa，C)。
對接受藥物治療的NSTE-ACS患者，Danish註冊研究表明，三聯治療較OAC聯合1種抗血小板藥物增加了90和360 d的出血風險，而缺血風險無差異。同一研究表明雙聯治療(華法林聯合氯吡格雷)與三聯治療相比，降低了嚴重出血、心肌梗死或冠狀動脈相關死亡的發生率。
接受足量抗凝治療的患者行CABG會增加出血風險，建議非急診CABG術前停用VKA，口服維生素K可迅速拮抗OAC的作用，並能夠維持術中的正常凝血功能。服用NOAC治療的患者接受緊急大手術的經驗有限，建議術前使用活性凝血酶原複合物，以保證術中恢復正常的止血功能。
擇期CABG患者，建議術前48 h停用NOAC。有明確使用OAC指征的ACS患者，一旦CABG術後出血得到控制，應儘早恢復抗血小板(通常為阿司匹林)和抗凝藥物，避免使用三聯抗栓治療。
他汀類藥物治療
如無禁忌證，應儘早啟動強化他汀治療，並長期維持(Ⅰ，A)。對目前缺少硬終點高品質隨機對照試驗證據支援在PCI術前早期使用負荷高劑量他汀，亞洲與我國的研究結果均顯示，PCI術前使用負荷劑量他汀不優於常規劑量，不建議PCI術前使用負荷劑量他汀。
血運重建治療
侵入性治療策略
建議對具有至少1條極高危標準的患者選擇緊急侵入治療策略(
建議對具有至少1條高危標準患者選擇早期侵入治療策略(
建議對具有至少1條中危標準(或無創檢查提示症狀或缺血反復發作)的患者選擇侵入治療策略(
無表1中任何一條危險標準和症狀無反復發作的患者，建議在決定有創評估之前先行無創檢查(首選影像學檢查)以尋找缺血證據(Ⅰ，A)。
薈萃分析提示，對高危NSTE-ACS患者不宜在3 h內介入治療。對首診於非PCI中心的患者，極高危者，建議立即轉運至PCI中心行緊急PCI；高危者，建議發病24 h內轉運至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉運至PCI中心，發病72 h內行延遲PCI；低危者，可考慮轉運行PCI或藥物保守治療。
保守治療
1.冠心病患者：
非阻塞性冠心病：8項關於NSTE-ACS的RCT的匯總結果表明，9.6%的患者是非阻塞性冠心病。與阻塞性冠心病患者比較，較年輕，多為女性，且較少合併糖尿病、既往心肌梗死史或PCI史。
不適合血運重建治療的冠心病患者：部分ACS患者常因嚴重或彌漫性病變不適合血運重建治療，該類患者死亡率較高。緩解頑固性心絞痛是藥物治療的主要目標。
2.冠狀動脈造影正常的患者：
應激性心肌病：是一種與情緒應激有關但病因不明的心肌病。其特點是具有與心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠狀動脈造影正常。據報導應激性心肌病占就診ACS患者的2%，也有研究顯示疑診ACS的絕經後婦女中應激性心肌病發病率為5.9%。
冠狀動脈血栓栓塞：根據造影表現區分冠狀動脈血栓栓塞和冠狀動脈粥樣硬化血栓形成較為困難。冠狀動脈血栓栓塞的機制可能是系統性疾病導致動脈血栓形成或心原性栓塞(特別是心房顫動或心房撲動)以及其他疾病如卵圓孔未閉導致的體循環性栓塞。
冠狀動脈痙攣：患者多較年輕，常為重度吸煙者。冠狀動脈痙攣的症狀多較重，可以是自發的，也可以由乙醯膽鹼、寒冷加壓試驗或過度換氣激發。單用CCB或與硝酸酯聯用預防冠狀動脈痙攣有效。
冠狀動脈微血管病變：冠狀動脈微血管病變是一種以典型的勞力型心絞痛、負荷試驗表現為心電圖ST段壓低(提示心內膜下缺血)和冠狀動脈造影表現為非閉塞性病變為特點的綜合征。尚不明確其病理生理機制。越來越多的證據提示，微血管性心絞痛患者對疼痛的反應性增強。最重要的治療方案是安撫和緩解症狀，硝酸酯、β受體阻滯劑和CCB治療有效。
自發性冠狀動脈夾層：自發性冠狀動脈夾層形成後若未引起冠狀動脈完全閉塞，在臨床上可表現為不穩定性心絞痛，而一旦血栓形成堵閉管腔或夾層假腔壓迫血管真腔致血流受限，則可致急性心肌梗死。其病因尚不明確，由於臨床較罕見，治療尚存爭議。可採用保守治療，也有採用PCI或CABG治療的報導。
PCI
在橈動脈路徑經驗豐富的中心，建議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈路徑(Ⅰ，A)。行PCI的患者，建議使用新一代DES(Ⅰ，A)。多支病變患者，建議根據當地心臟團隊方案，基於臨床狀況、合併疾病和病變嚴重程度(包括分佈、病變特點和SYNTAX評分)選擇血運重建策略(Ⅰ，C)。因出血風險增高而擬行短期(30 d)DAPT的患者，新一代DES優於BMS(Ⅱb，B)。
基於安全性和有效性，建議在NSTE-ACS患者應用新一代DES。與股動脈入路比較，橈動脈入路的嚴重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡發生率顯著降低。我國PCI 10年回顧調查顯示，選擇橈動脈路徑的比例由2001年的3.5%上升至2011年的79%，使用DES比例由18%上升至97.3%。
鑒於血栓抽吸在STEMI患者中沒有獲益，同時缺少NSTE-ACS患者前瞻性評估血栓抽吸獲益的研究，因此不建議應用。儘管認為血流儲備分數是穩定性冠心病病變嚴重程度功能檢測有創檢查的金標準，但在NSTE-ACS患者中的價值仍然需要評估。
CABG
左主幹或三支血管病變且左心室功能減低(LVEF
急診CABG：急性心肌梗死患者早期進行心肌血運重建治療，可減少心肌壞死、心肌水腫和無複流現象。CABG不可避免地會導致血運重建延遲，手術中體外迴圈和心臟停搏也有不良反應。因此，NSTE-ACS患者需立即進行心肌血運重建時，應選擇PCI。只有PCI不成功或不適合時，才應進行急診CABG。
非急診CABG：穩定後的NSTE-ACS患者進行非急診CABG的時機應個體化。
需CABG的NSTE-ACS患者圍術期抗血小板治療：無論採用何種血運重建策略，建議一種P2Y12受體抑制劑聯合阿司匹林維持治療超過12個月，除非有極高出血風險等禁忌證(Ⅰ，A)。建議心臟團隊通過評估個體出血和缺血風險來指導CABG時機和雙聯抗血小板策略(Ⅰ，C)。建議對於血液動力學不穩定、持續性心肌缺血或極高危冠狀動脈病變患者，無論抗血小板治療如何，不應推遲CABG時機(Ⅰ，C)。
在無持續出血事件的情況下，建議CABG後6～24 h使用阿司匹林(Ⅰ，A)。建議小劑量阿司匹林持續至CABG前(Ⅰ，B)。對雙聯抗血小板治療並且明確需行CABG的患者，術前應停用替格瑞洛和氯吡格雷5 d(Ⅱa，B)。
對正在接受DAPT且擬行CABG的患者，應在CABG術後繼續接受P2Y12受體抑制劑治療，確保NSTE-ACS發病後完成12個月的DAPT(Ⅰ，C)。停用P2Y12受體抑制劑後，可考慮血小板功能檢測，縮短等待CABG時間窗(Ⅱb，B)。
等待CABG期間如抗血小板治療不充分，可能會增加缺血事件風險，因此需權衡抗血小板藥物導致圍術期出血併發症與缺血風險。對缺血事件復發風險高的患者，應儘快進行手術，不必等停止DAPT後血小板功能完全恢復。
除非患者出血風險較高(例如再次CABG手術或手術操作複雜)或患者拒絕輸血，手術期間應繼續服用阿司匹林。出血風險較高的患者術前可停服阿司匹林3～5 d。停用DAPT時缺血事件風險較高但病情穩定的NSTE-ACS患者，可在停用P2Y12受體抑制劑後使用GPI作為橋接治療。
心原性休克的治療
合併頑固性心絞痛、ST段改變或心原性休克的急性心力衰竭患者，建議進行緊急冠狀動脈造影(Ⅰ，B)。
合併心原性休克的患者，如果冠狀動脈解剖條件適合，建議採取即刻PCI(Ⅰ，B)；若冠狀動脈解剖條件不適合PCI，建議行緊急CABG(Ⅰ，B)。
因機械性併發症導致血液動力學不穩定和(或)心原性休克時，應行主動脈內球囊反搏術(Ⅱa，C)。合併心原性休克的患者，可短時間機械迴圈支持(Ⅱb，C)。
主動脈內球囊反搏可應用於強化藥物治療後仍有持續性或反復發作心肌缺血的患者，尤其適用於等待血管造影和血運重建治療的NSTE-ACS患者。少量國內外經驗表明，體外膜肺氧合系統等左心室輔助裝置，可降低危重複雜患者PCI病死率，有條件時可選用。
出血併發症的處理
1.一般支持措施：
活動性出血時的治療策略已經從以往的快速負荷量補液、努力維持動脈血壓至正常水準，轉變為維持動脈血壓在可接受的低正常水準(即控制性低血壓)。這一策略的優點是減少缺血事件，止血更快和更好地維持自身凝血功能。其缺點是延遲缺血組織的再灌注時間、延長處於低血壓狀態時間。目前還不明確控制性低血壓多長時間是安全的。
2.服用抗血小板藥物期間的出血事件：
由於口服抗血小板藥物目前尚無拮抗劑，抗血小板治療期間發生活動性出血時的治療措施有限。輸注2～5 U血小板可恢復受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢復二磷酸腺苷依賴的血小板功能較為困難。
3.服用VKA期間的出血事件：
發生VKA相關的致命性出血事件的患者，應採用濃縮的Ⅸ因數凝血酶原複合物而不是新鮮冷凍血漿或重組活性Ⅶ因數以逆轉抗凝治療。另外，應反復緩慢靜注10 mg維生素K(Ⅱa，C)。
INR>4.5時出血風險顯著增加。服用VKA發生嚴重或危及生命的出血事件時，可聯合使用維生素K1和快速逆轉劑(例如凝血酶原複合物濃縮劑、新鮮冷凍血漿或重組活化因數Ⅶ)。
4.服用NOAC期間的出血事件：
對發生NOAC相關的致命出血事件的患者，應考慮採用濃縮的凝血酶原複合物或有活性的凝血酶原複合物(Ⅱa，C)。
目前還沒有臨床應用的NOAC特殊拮抗劑和針對其抗凝特性的快速(常規)定量監測手段。顱內出血或眼睛等重要器官出血時，需立即給予凝血酶原複合物濃縮劑或活性凝血酶原複合物濃縮劑(即合用活化因數Ⅶ)。血漿僅限於稀釋性凝血障礙發生嚴重或致命性出血時使用。維生素K和魚精蛋白對NOAC相關的出血無效。
5.PCI相關出血事件：
PCI相關出血併發症重在預防。與股動脈路徑相比，經橈動脈路徑出血發生率更少，因此首選橈動脈路徑。根據患者體重和腎功能調整抗凝藥劑量可降低出血事件，尤其對女性和老年患者。
DAPT時胃腸道出血風險增加，尤其是有胃腸道潰瘍/出血史、正在應用抗凝藥治療、長期服用非甾體類抗炎藥/糖皮質激素的患者，需應用質子泵抑制劑。
存在2種或以上下列情形的患者也需給予質子泵抑制劑：年齡≥65歲，消化不良，胃食管反流病，幽門螺旋桿菌感染和長期飲酒。正在服用口服抗凝藥的患者，實施PCI時不停用VKA或NOAC，使用VKA的患者如INR>2.5時不追加肝素。
6.CABG相關的出血：
NSTE-ACS患者CABG術前停用DAPT的時機已在前面章節詳述。服用DAPT患者發生嚴重CABG相關出血時需輸注濃縮血小板。使用重組Ⅶa可能增加橋血管發生血栓的風險，應僅限於病因治療(如低體溫、凝血因數缺乏症和纖維蛋白原缺乏症)後出血仍不能控制時使用。
7.輸血治療：
對貧血或無證據的活動性出血患者，應在血液動力學不穩定或紅細胞比容
輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍(與出血併發症無關)。輸血後血小板反應性增加可能與缺血事件增加有關。
（未完待續）
參考文獻【略】
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