白內障摘出術/方法
反式劈核鉤預劈核技術與常規超聲乳化劈核技術在超高度近視合併核性白內障手術中應用的隨機對照研究
楊珂 朱思泉 趙陽
100730首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室
通信作者：趙陽，
Email：183547004@qq.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2017.07.012
基金專案：國家自然科學基金面上專案（51573103、51273113）；國家自然科學基金青年基金專案（51302176）
【摘要】 背景白內障手術中劈核操作是關鍵環節。 手工預劈核技術的不斷革新有助於縮短超聲乳化的耗時， 減小超聲能量， 避免對眼內組織造成嚴重的損傷。 目的評價反式劈核鉤預劈核技術用於超高度近視伴核性白內障超聲乳化術中的效果和安全性，
【關鍵字】白內障摘出術/方法；超聲乳化白內障摘出術/方法；高度近視；晶狀體核/手術；治療效果；預劈核技術；超聲乳化劈核技術；隨機對照臨床研究；反式劈核鉤；
超高度近視是眼軸長度≥27.0 mm且屈光度≥-10.0 D的近視， 常較早發生白內障， 嚴重損害患者視力， 且增加了白內障手術的難度。 超高度近視患者多有視網膜或脈絡膜的退行性改變， 還存在眼軸長、晶狀體前囊和後囊膜厚度變薄、懸韌帶鬆弛、玻璃體液化甚至是後脫離、鞏膜變薄， 甚至發生後鞏膜葡萄腫等病理特點， 上述因素加大了白內障手術的難度， 也增加了多種手術併發症的風險[1-2]。 白內障超聲乳化手術過程中的劈核操作是手術的重要環節， 要求超聲、負壓做好轉換， 操作人員的手腳之間配合到位， 被視為技術難點[3]。 手工預劈核技術可縮短術中超聲乳化耗費的時間，
1
資料與方法
1.1 資料
1.1.1 一般資料採用隨機對照研究設計， 納入2016年3—9月就診於北京同仁醫院的超高度近視合併白內障患者40例40眼， 其中男21例21眼， 女19例19眼；年齡37 ~68歲。 納入標準：（1）根據Emery分級法[11]確診為III~IV級核性白內障者；（2）眼軸長度≥27 mm， 屈光度>-10 D者；（3）眼壓≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；（4）依從性佳， 願意配合隨訪者。 排除標準：（1）存在晶狀體半脫位或明顯的虹膜震顫、青光眼、葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變或視神經病變、黃斑病變者；（2）有眼部手術史或眼部外傷史者。 患者瞭解術中將會選用的手術器械和風險且自願入組， 入組前所有患者均簽訂知情同意書，並按期接受隨訪。
1.1.2 患者分組 採用亂數字表法將納入的患者隨機分為反式劈核鉤預劈核組（預劈核組）和傳統超聲乳化劈核組。預劈核組20例20眼，患者年齡38~68歲，術前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）為3.7~4.5（對數視力表）；超聲乳化劈核組20例20眼，年齡37~68歲，術前BCVA為3.7~4.6（對數視力表）。2個組患者性別、年齡、術前BCVA、眼軸長度、球鏡度和柱鏡度比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）（表1）。
1.2 手術方法
參照文獻[10, 12]描述的方法，術中均選擇自製金屬反式劈核鉤進行操作。該劈核鉤為倒圓弧形，尖端圓鈍，圓弧上設計內刃，雙弧頂間距離為3 mm，遠端弧線曲率大於近端（圖1）。手術操作均由同一位經驗豐富的醫師完成。
1.2.1 預劈核超聲乳化白內障摘出+人工晶狀體植入術使用超聲乳化儀（Alcon立式，INFINITI® Vision System）實施超聲乳化白內障摘出+人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術。術中超聲能量設定為55%，線性模式，流量為40 ml/min，扭動超聲能量調整為0%，而負壓則設定為380 mmHg。於術眼10:00位做透明角膜切口，前房注入黏彈劑，2:00位做穿刺口，環形撕囊，直徑為5～6 mm。將反式劈核鉤於10:00位角膜切口處進入前房，下壓鉤的遠端使其與晶狀體核相接觸，然後側傾、靠近晶狀體核並慢慢滑向囊袋，立起反式劈核鉤，將弧形區域埋置在晶狀體核和囊袋間的皮質中，將弧形刀口和核體赤道部之間保持垂直並進行固定。於2:00位相應的側切口將Nagahara劈核器置入前房，把劈核器慢慢地滑向與反式劈核鉤徑線相對的皮質或囊膜下，其刀口與核體赤道部垂直，左手持握的Nagahara劈核器和反式劈核鉤與晶狀體徑線相互對稱。雙手均沿晶狀體中心的徑向發力，2件器械均在水準上維持相向運動並劈開晶狀體核；Nagahara劈核器和反式劈核鉤在晶狀體中心相遇，橫向用2件器械進行分離，將晶狀體核徹底地分成2個半橢球。將反式劈核鉤繼續貼著右側半個晶狀體核維持不變；Nagahara劈核器重新滑入8:00位囊袋底端，然後牽拉到中心位置；此時右側晶狀體核再被分割為2份（圖2，3）（視頻）。超聲乳化晶狀體核，吸除皮質，在囊袋內植入IOL，部分患者需同時植入囊袋張力環。術後，結膜囊內塗妥布黴素地塞米松眼膏，眼墊覆蓋術眼。術後第2天用妥布黴素地塞米松滴眼液點術眼，每天6次，持續2周。
1.2.2 超聲乳化劈核超聲乳化白內障摘出+IOL植入術術前準備，術中儀器切口、撕囊、IOL植入和術後處理均參照1.2.1。對術眼進行環形撕囊後行水分離，借助超聲乳化針頭吸附晶狀體核，用Nagahara劈核器攔截晶狀體核並劈開，超聲乳化晶狀體核，吸除晶狀體皮質，囊袋中植入IOL，部分患者植入囊袋張力環。
1.3 觀察指標與判定標準
記錄2個組患者術中實際超聲能量和有效超聲時間，分別於術前、術後1 d和術後7 d檢查術眼BCVA，用角膜內皮細胞儀（SP-3000P，Topcon）測定術眼術前和術後1個月角膜內皮細胞數量，對比不同術式下患者的角膜水腫程度和併發症。根據Kausar標準[4]對角膜水腫、混濁程度進行分級：角膜透明為0級；輕微角膜霧狀混濁為1級；角膜混濁較1級時加重，但前房結構清晰為2級；角膜混濁，裂隙燈顯微鏡下前房內看不清為3級；角膜重度混濁，虹膜結構看不清為4級。
1.4 統計學方法
採用SPSS 19.0統計學軟體（SBSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行統計分析。本研究中檢測指標的資料資料經W檢驗符合正態分佈，以表示，頻數資料以眼數表示。採用完全隨機分組單因素干預兩水準試驗設計，預劈核組與傳統超聲乳化劈核組間術眼術中超聲能量、有效超聲時間以及術後視力、角膜內皮細胞計數和丟失率的差異比較均採用獨立樣本t檢驗；預劈核組與傳統超聲乳化劈核組不同分級角膜水腫眼數分佈的差異比較採用Kruskal-Wallis秩和檢驗。採用雙尾檢驗法，P
2
結 果
2.1 術眼一般情況
2個組患者手術均順利完成，術中未出現嚴重併發症。術後1 d，術眼可見不同程度的角膜水腫，隨術後時間的延長，角膜水腫逐漸減輕。
2.2 2個組術中超聲能量和有效超聲時間的比較
預劈核組與傳統超聲乳化劈核組術眼術中所用的超聲能量一致，均為55%；預劈核組術眼術中的有效超聲時間為（47.30±11.29）s，明顯短于傳統超聲乳化劈核組的（57.70±14.51） s，差異有統計學意義（t=-2.530，P=0.016）。
2.3 術後2個組間術眼BCVA比較
術後1 d和7 d，預劈核組患者術眼的BCVA優於傳統超聲乳化劈核組，差異均有統計學意義（t=2.683，P=0.011；t=2.147，P=0.038）（表2）。
2.4 手術前後2個組角膜內皮細胞計數的比較
術前預劈核組和傳統超聲乳化劈核組術眼角膜內皮細胞計數比較，差異無統計學意義（t=-1.835，P=0.174）；術後1個月，預劈核組患者術眼的角膜內皮細胞計數略高於傳統超聲乳化劈核組，但差異無統計學意義（t=1.108，P=0.275）；預劈核組患者術眼的角膜內皮細胞丟失率低於傳統超聲乳化劈核組，差異有統計學意義（t=-3.758，P=0.001）（表3）。
2.5 術後2個組不同角膜水腫評分的眼數分佈
術後2個組術眼均未見明顯角膜水腫。術後1 d，預劈核組患者術眼的角膜水腫程度較傳統超聲乳化劈核組輕，2個組間不同角膜水腫評分的眼數差異有統計學意義（Z=10.552，P=0.014）；術後7 d，2個組術眼的角膜水腫評分均降低，預劈核組術眼嚴重角膜水腫的眼數明顯少於傳統超聲乳化劈核組，差異有統計學意義（Z=11.822，P=0.008）（表4）。
3
討 論
高度近視併發白內障患眼因其前房較深、晶狀體核硬度較大、超聲乳化操作困難並常導致後囊膜破裂而列為高難度超聲乳化手術[13-14]，安全、快速地劈核和碎核操作是保證手術順利完成的關鍵步驟。與傳統超聲乳化劈核技術相比，預劈核技術能夠減少超聲能量，縮短有效超聲時間，減輕組織的損傷，避免嚴重的併發症。
近些年一些全新的手工預劈核技術已用於臨床，如截囊針預劈核技術、尖峰鑷或反式劈核鉤預劈核技術[5，10]，但其在一些複雜白內障手術中的應用尚缺乏足夠的循證醫學證據。本研究中發現使用反式劈核鉤進行預劈核操作時，右手的反式劈核鉤和左手的Nagahara劈核器在水準方向的對角線發力完成原位劈核，無需下壓晶狀體核塊，適用於超高度近視合併白內障手術，可以減少對懸韌帶的牽拉，避免懸韌帶斷裂，增加手術成功率。同時，因為預劈核降低了有效超聲能量和時間，也提高了白內障的手術品質。
在超高度近視合併白內障預劈核操作中，比較重要的一步是將右手的反式劈核鉤預埋至主切口下方的赤道部，該步驟要點為反式劈核鉤側傾自11:00位主切口伸入前房後，鉤的尖端置於1:00位前囊內下壓劃至淺層皮質，避免伸入囊袋外造成嚴重的懸韌帶斷裂，然後將反式劈核鉤逐漸由側傾轉至豎立，同時尖端由1:00位繞晶狀體核的赤道部移至11:00位包繞住晶狀體核。此時可以將反式劈核鉤輕微向後拉，方便左手的Nagahara劈核器伸入5:00位囊袋下，包繞住對側晶狀體核。在劈核過程中需要注意雙手緩慢均勻用力，視線始終關注晶狀體核的位置，確保核塊在原位完成對劈，不可單手用力過多使晶狀體核整體上移或者下移，容易造成本就鬆弛的懸韌帶發生斷裂。雙手鉤交匯至中點後，2個鉤分別向兩側方向用力使核塊分離，因為晶狀體核混濁，此時可能觀察不到2個鉤的尖端，要注意2個鉤頭部不要形成交叉，否則會造成2個鉤互鎖無法分離，貿然加力可能使得2個鉤突然分離後來不及控制力量而造成眼內結構的損傷，甚至直接撐破晶狀體後囊。反式劈核鉤和Nagahara劈核器均有內刃，對劈時需牢牢地鉗夾晶狀體核，對硬度較大的晶狀體核也能徹底地劈開，此外頭部採用的圓滑設計在劈核或者轉核時均可保護後囊膜。
鑒於超高度近視患者的晶狀體懸韌帶較鬆弛，預劈核操作中核塊被劈成2個部分之後無需垂直轉核。反式劈核鉤需貼近並固定於半個晶狀體核，將Nagahara劈核器慢慢地滑入到8:00位對應的囊體赤道部，接著與反式劈核鉤進行對劈，把右半側晶狀體核分成2個部分，使晶狀體核分成游離的3個小塊，有助於超聲乳化操作的順利進行。
綜上所述，使用反式劈核鉤可以安全、快速地完成超高度近視合併硬核白內障的預劈核操作，大大減少超聲乳化能量，降低手術難度，是目前為數不多的適用于高難度白內障手術的預劈核方法。反式劈核鉤預劈核技術適用範圍廣泛，使用器械簡單，具有省時、學習週期短的優點。
【參考文獻：略】
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入組前所有患者均簽訂知情同意書，並按期接受隨訪。1.1.2 患者分組 採用亂數字表法將納入的患者隨機分為反式劈核鉤預劈核組（預劈核組）和傳統超聲乳化劈核組。預劈核組20例20眼，患者年齡38~68歲，術前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）為3.7~4.5（對數視力表）；超聲乳化劈核組20例20眼，年齡37~68歲，術前BCVA為3.7~4.6（對數視力表）。2個組患者性別、年齡、術前BCVA、眼軸長度、球鏡度和柱鏡度比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）（表1）。
1.2 手術方法
參照文獻[10, 12]描述的方法，術中均選擇自製金屬反式劈核鉤進行操作。該劈核鉤為倒圓弧形，尖端圓鈍，圓弧上設計內刃，雙弧頂間距離為3 mm，遠端弧線曲率大於近端（圖1）。手術操作均由同一位經驗豐富的醫師完成。
1.2.1 預劈核超聲乳化白內障摘出+人工晶狀體植入術使用超聲乳化儀（Alcon立式，INFINITI® Vision System）實施超聲乳化白內障摘出+人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入術。術中超聲能量設定為55%，線性模式，流量為40 ml/min，扭動超聲能量調整為0%，而負壓則設定為380 mmHg。於術眼10:00位做透明角膜切口，前房注入黏彈劑，2:00位做穿刺口，環形撕囊，直徑為5～6 mm。將反式劈核鉤於10:00位角膜切口處進入前房，下壓鉤的遠端使其與晶狀體核相接觸，然後側傾、靠近晶狀體核並慢慢滑向囊袋，立起反式劈核鉤，將弧形區域埋置在晶狀體核和囊袋間的皮質中，將弧形刀口和核體赤道部之間保持垂直並進行固定。於2:00位相應的側切口將Nagahara劈核器置入前房，把劈核器慢慢地滑向與反式劈核鉤徑線相對的皮質或囊膜下，其刀口與核體赤道部垂直，左手持握的Nagahara劈核器和反式劈核鉤與晶狀體徑線相互對稱。雙手均沿晶狀體中心的徑向發力，2件器械均在水準上維持相向運動並劈開晶狀體核；Nagahara劈核器和反式劈核鉤在晶狀體中心相遇，橫向用2件器械進行分離，將晶狀體核徹底地分成2個半橢球。將反式劈核鉤繼續貼著右側半個晶狀體核維持不變；Nagahara劈核器重新滑入8:00位囊袋底端，然後牽拉到中心位置；此時右側晶狀體核再被分割為2份（圖2，3）（視頻）。超聲乳化晶狀體核，吸除皮質，在囊袋內植入IOL，部分患者需同時植入囊袋張力環。術後，結膜囊內塗妥布黴素地塞米松眼膏，眼墊覆蓋術眼。術後第2天用妥布黴素地塞米松滴眼液點術眼，每天6次，持續2周。
1.2.2 超聲乳化劈核超聲乳化白內障摘出+IOL植入術術前準備，術中儀器切口、撕囊、IOL植入和術後處理均參照1.2.1。對術眼進行環形撕囊後行水分離，借助超聲乳化針頭吸附晶狀體核，用Nagahara劈核器攔截晶狀體核並劈開，超聲乳化晶狀體核，吸除晶狀體皮質，囊袋中植入IOL，部分患者植入囊袋張力環。
1.3 觀察指標與判定標準
記錄2個組患者術中實際超聲能量和有效超聲時間，分別於術前、術後1 d和術後7 d檢查術眼BCVA，用角膜內皮細胞儀（SP-3000P，Topcon）測定術眼術前和術後1個月角膜內皮細胞數量，對比不同術式下患者的角膜水腫程度和併發症。根據Kausar標準[4]對角膜水腫、混濁程度進行分級：角膜透明為0級；輕微角膜霧狀混濁為1級；角膜混濁較1級時加重，但前房結構清晰為2級；角膜混濁，裂隙燈顯微鏡下前房內看不清為3級；角膜重度混濁，虹膜結構看不清為4級。
1.4 統計學方法
採用SPSS 19.0統計學軟體（SBSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行統計分析。本研究中檢測指標的資料資料經W檢驗符合正態分佈，以表示，頻數資料以眼數表示。採用完全隨機分組單因素干預兩水準試驗設計，預劈核組與傳統超聲乳化劈核組間術眼術中超聲能量、有效超聲時間以及術後視力、角膜內皮細胞計數和丟失率的差異比較均採用獨立樣本t檢驗；預劈核組與傳統超聲乳化劈核組不同分級角膜水腫眼數分佈的差異比較採用Kruskal-Wallis秩和檢驗。採用雙尾檢驗法，P
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結 果
2.1 術眼一般情況
2個組患者手術均順利完成，術中未出現嚴重併發症。術後1 d，術眼可見不同程度的角膜水腫，隨術後時間的延長，角膜水腫逐漸減輕。
2.2 2個組術中超聲能量和有效超聲時間的比較
預劈核組與傳統超聲乳化劈核組術眼術中所用的超聲能量一致，均為55%；預劈核組術眼術中的有效超聲時間為（47.30±11.29）s，明顯短于傳統超聲乳化劈核組的（57.70±14.51） s，差異有統計學意義（t=-2.530，P=0.016）。
2.3 術後2個組間術眼BCVA比較
術後1 d和7 d，預劈核組患者術眼的BCVA優於傳統超聲乳化劈核組，差異均有統計學意義（t=2.683，P=0.011；t=2.147，P=0.038）（表2）。
2.4 手術前後2個組角膜內皮細胞計數的比較
術前預劈核組和傳統超聲乳化劈核組術眼角膜內皮細胞計數比較，差異無統計學意義（t=-1.835，P=0.174）；術後1個月，預劈核組患者術眼的角膜內皮細胞計數略高於傳統超聲乳化劈核組，但差異無統計學意義（t=1.108，P=0.275）；預劈核組患者術眼的角膜內皮細胞丟失率低於傳統超聲乳化劈核組，差異有統計學意義（t=-3.758，P=0.001）（表3）。
2.5 術後2個組不同角膜水腫評分的眼數分佈
術後2個組術眼均未見明顯角膜水腫。術後1 d，預劈核組患者術眼的角膜水腫程度較傳統超聲乳化劈核組輕，2個組間不同角膜水腫評分的眼數差異有統計學意義（Z=10.552，P=0.014）；術後7 d，2個組術眼的角膜水腫評分均降低，預劈核組術眼嚴重角膜水腫的眼數明顯少於傳統超聲乳化劈核組，差異有統計學意義（Z=11.822，P=0.008）（表4）。
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討 論
高度近視併發白內障患眼因其前房較深、晶狀體核硬度較大、超聲乳化操作困難並常導致後囊膜破裂而列為高難度超聲乳化手術[13-14]，安全、快速地劈核和碎核操作是保證手術順利完成的關鍵步驟。與傳統超聲乳化劈核技術相比，預劈核技術能夠減少超聲能量，縮短有效超聲時間，減輕組織的損傷，避免嚴重的併發症。
近些年一些全新的手工預劈核技術已用於臨床，如截囊針預劈核技術、尖峰鑷或反式劈核鉤預劈核技術[5，10]，但其在一些複雜白內障手術中的應用尚缺乏足夠的循證醫學證據。本研究中發現使用反式劈核鉤進行預劈核操作時，右手的反式劈核鉤和左手的Nagahara劈核器在水準方向的對角線發力完成原位劈核，無需下壓晶狀體核塊，適用於超高度近視合併白內障手術，可以減少對懸韌帶的牽拉，避免懸韌帶斷裂，增加手術成功率。同時，因為預劈核降低了有效超聲能量和時間，也提高了白內障的手術品質。
在超高度近視合併白內障預劈核操作中，比較重要的一步是將右手的反式劈核鉤預埋至主切口下方的赤道部，該步驟要點為反式劈核鉤側傾自11:00位主切口伸入前房後，鉤的尖端置於1:00位前囊內下壓劃至淺層皮質，避免伸入囊袋外造成嚴重的懸韌帶斷裂，然後將反式劈核鉤逐漸由側傾轉至豎立，同時尖端由1:00位繞晶狀體核的赤道部移至11:00位包繞住晶狀體核。此時可以將反式劈核鉤輕微向後拉，方便左手的Nagahara劈核器伸入5:00位囊袋下，包繞住對側晶狀體核。在劈核過程中需要注意雙手緩慢均勻用力，視線始終關注晶狀體核的位置，確保核塊在原位完成對劈，不可單手用力過多使晶狀體核整體上移或者下移，容易造成本就鬆弛的懸韌帶發生斷裂。雙手鉤交匯至中點後，2個鉤分別向兩側方向用力使核塊分離，因為晶狀體核混濁，此時可能觀察不到2個鉤的尖端，要注意2個鉤頭部不要形成交叉，否則會造成2個鉤互鎖無法分離，貿然加力可能使得2個鉤突然分離後來不及控制力量而造成眼內結構的損傷，甚至直接撐破晶狀體後囊。反式劈核鉤和Nagahara劈核器均有內刃，對劈時需牢牢地鉗夾晶狀體核，對硬度較大的晶狀體核也能徹底地劈開，此外頭部採用的圓滑設計在劈核或者轉核時均可保護後囊膜。
鑒於超高度近視患者的晶狀體懸韌帶較鬆弛，預劈核操作中核塊被劈成2個部分之後無需垂直轉核。反式劈核鉤需貼近並固定於半個晶狀體核，將Nagahara劈核器慢慢地滑入到8:00位對應的囊體赤道部，接著與反式劈核鉤進行對劈，把右半側晶狀體核分成2個部分，使晶狀體核分成游離的3個小塊，有助於超聲乳化操作的順利進行。
綜上所述，使用反式劈核鉤可以安全、快速地完成超高度近視合併硬核白內障的預劈核操作，大大減少超聲乳化能量，降低手術難度，是目前為數不多的適用于高難度白內障手術的預劈核方法。反式劈核鉤預劈核技術適用範圍廣泛，使用器械簡單，具有省時、學習週期短的優點。
【參考文獻：略】
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