快來漲姿勢吧！
來源丨醫學界消化頻道
作者丨蠻吉吉， 蠻大人
病歷簡介
患者劉某， 男性， 34歲， 於入院前2周因無明顯誘因出現腹脹、納差、腹圍進行性增加來院就診。 查體:血壓、體溫、呼吸、脈搏正常， 心肺無異常， 腹部膨隆， 腹軟， 全腹未觸及明顯壓痛及反跳痛， 肝脾觸診不滿意， 腹水征陽性， 腸鳴音約3-4次/分鐘， 淺表淋巴結無腫大。 腹部彩超檢查結果如圖1所示， 可見密度不均勻腹腔積液， 內見細光點回聲隨體位移動， 初步考慮為結核性腹膜炎。
此圖為腹部超聲檢查結果：B超可見密度不均勻的腹腔積液， 內見細光點回聲隨體位移動。
癌胚抗原((CEA) 17.99 ug/L， 糖類抗原199 (CA199) 122.40 U/mL， 糖類抗原糖鏈抗原72-4(CA72-4) 90.72 U/mL；血腺苷脫氨酶:12.1 U/L， 血乳酸脫氫酶202 U/L， 血T-spot陰性。 腹水:CEA>1 000 ug/L， CA199: 963.72 U/mL, CA72-4 286.94 U/mL， 細胞角蛋白19片段40.17 ug/L；腹水外觀淡黃色、略粘稠， 成膠凍狀， 李凡他試驗陽性， 鏡檢紅細胞++， 蛋白定量24000 g/L， 比重1.014。 腹水沉渣塗片:增生與退變之間的間皮細胞、淋巴細胞，
全腹CT：(1)結合病史考慮腹膜炎(見圖2A)， 大量腹水；(2)右骼窩區管狀樣結構， 考慮闌尾擴張(見圖2B)；(3)肝臟多發小囊腫(見圖2C)；(4)肝內膽管輕度擴張， 建議隔期複查。
圖2a大網膜成餅狀(CT腹腔橫斷圖像上出現腸曲被前面及兩側的腫瘤組織限制在中央
圖2b擴張成管狀闌尾
PET-CT檢查：(1)腹盆腔大量積液， 腹膜略厚， 其間散在小淋巴結， 代謝輕度增高， 傾向腹膜炎可能性大， 建議治療後複查並密切複查腫瘤標誌物；(2)雙側頸部領下、雙側腋窩淋巴略增大， 代謝輕度增高，
圖3 回盲瓣未見明顯異常
患者腹水原因不明， 考慮：結核或腹膜惡性腫瘤可能性大。 為進一步明確診斷， 當時建議其行腹腔鏡下腹膜穿刺活檢， 患者表示拒絕， 遂我們予以試驗性抗結核治療。 經規律性抗結核治療1個月後， 患者腹脹、納差加重， 伴腹痛及發熱， 營養狀況較前明顯變差， 體質量減輕約10 kg， 再次入院。
查體：腹部膨隆， 移動性濁音陽性， 觸診全腹韌， 腹膜下可觸及板狀腫塊， 成餅狀， 位於臍周， 大小約5 cm， 稍硬， 活動度可， 全腹輕壓痛， 無反跳痛。 血液實驗室檢查:白細胞7.1×10-9/L， 中性粒細胞百分比0.735， C反應蛋白(CRP):64.4 mg/L， 血沉87mm/h， 白蛋白30.7g/L， 降鈣素原0.88ug/L。 腫瘤標誌物:CEA 14.42 ug/L， CA199： 183.12U/mL， CA72-4 78.42 U/mL。 腹水腫瘤標誌物:CEA>1 000 ug/L， CA199>1 000 U/mL， CA724 258.13 U/mL。
腹部B超:(1)輕度脂肪肝， 肝囊腫；(2)膽囊壁異常高回聲， 考慮可能為息肉；(3)腹腔大量積液(肝前、腹腔分別見深度3.3,10.2cm異常無回聲， 內見細光點回聲，隨體位移動)。患者經試驗性抗結核治療無明顯療效且腫瘤指標明顯異常，故排除結核性腹膜炎，考慮腹膜惡性腫瘤可能性大，建議患者行腹腔鏡下腹膜活檢術，患者表示同意。
腹腔鏡下觀察：肝臟、脾臟、全部結腸和系膜、腹主動脈旁、乙狀結腸系膜根部、盆腔側壁無腫大淋巴結。可見大網膜形態異常，攣縮呈餅狀，表面大量清亮濾泡，小腸輕度充血，腸間隙見大量纖維性滲出。經臍下縱行切口抬起大網膜，彎鉗阻斷大網膜組織內血管，切取約3 cm×3 cm大小網膜組織送檢。病理診斷結果:(大網膜結節)大網膜彌漫黏液湖樣結節，局灶見黏液上皮及異性黏液細胞，形態傾向浸潤性或轉移性黏液性腫瘤，免疫組化:villin(-)AE1/3(+)。
送上級醫院會診後回報：(大網膜結節)纖維脂肪組織中見大量黏液湖並見少量輕度異性的黏液性腺體，考慮為低級別腹膜假黏液瘤，請檢查闌尾(見圖4)。
圖4大網膜彌漫粘液湖樣結節，局灶見粘液上皮及異型粘液細胞
此患者轉入上級醫院行開腹探查可見大量淡血性腹水，吸淨腹水後行右半結腸、大網膜切除術、清除胃周腫物術，同時術中行腹腔熱灌注化療。術後病檢結果示:低級別闌尾黏液性腫瘤，累及漿膜下層；(右半)結腸及回腸漿膜下見黏液湖及輕度異型黏液腺上皮浸潤，結腸切緣漿膜下見病變，回腸切緣漿膜面見無細胞黏液，腸周淋巴結未見腫瘤轉移。纖維脂肪組織(大網膜餅、肝圓韌帶)中見黏液湖及輕度異型黏液腺上皮浸潤。符合伴發低級別腹膜假黏液瘤，來源於闌尾。
討論
腹膜假黏液瘤(PMP)是一種發病率極低的罕見疾病，年發病率僅為百萬分之一，好發於腹腔壁層、大網膜及腸壁漿膜面。據統計，女性發病率明顯高於男性，是後者的2-3倍，發病年齡以中年或老年為主，極易被漏診、誤診。相關研究表明此疾病與闌尾黏液囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌密切相關，與此同時他還具有惡性腹水的一些特徵：腹腔彌漫性膠凍樣積液伴腹膜表面和網膜上黏液種植。
PMP以腹膜及腹腔內聚集大量豁稠、膠凍樣團塊所致頑固性腹水為特徵，多為闌尾黏液性上皮性腫瘤轉移，可在腹膜種植形成繼發的腹膜假黏液瘤。其特點是病灶破潰後形成彌漫性腹腔內黏液並廣泛種植於腹膜表面。PMP不易淋巴結及遠處轉移，但易出現腹腔內廣泛種植侵犯，病程可遷延數年，反復發作後可加重病情甚至危及生命，被視為低度惡性或交界性腫瘤。常見組織來源為卵巢的黏液性囊腺瘤和闌尾黏液囊腫，也有小部分來自腹膜後黏液腺癌、盲腸黏液腺癌、膽管黏液癌、胰腺黏液癌、臍尿管黏液性腺瘤、小腸系膜腫瘤等黏液性腫瘤破裂。
誤診原因分析
本例青年男性患者為腹水T-spot陽性，以乏力、納差等為主訴入院，且患者不願行腹腔鏡檢查，暫考慮結核性腹膜炎可能性大，試驗性抗結核治療無效，故結核性腹膜炎診斷排除。
患者入院後查腫瘤指標明顯異常，考慮消化道惡性腫瘤轉移至腹膜引起大量腹水，但經電子胃腸鏡、全腹CT及PET-CT檢查後均未發現明顯消化道惡性腫瘤表現。最終患者行腹腔鏡探查術發現：大量淡黃色腹水，大網膜攣縮成餅狀，表面大量清亮濾泡，考慮腹膜假黏液瘤可能性大，鏡下表現經病理檢查明確診斷，大小網膜、腸系膜、腹膜常被腫瘤細胞種植侵犯，可見彌漫性增厚，呈“網膜餅狀”改變。
本例確診後對B超及CT再次回顧發現：腹腔、盆腔可見不均質中強回聲包塊，部分呈囊實狀，腹膜增厚，大網膜成餅狀(如圖2A)和肝周可見不均質中強回聲弧形壓跡、脾周可見不均質中強回聲包饒，肝臟成扇貝樣改變(如圖2C)，但在診斷報告中未提及。有學者發現mantle和scalloping(如圖2A,2C)在PMP中具有代表性，且mantle較scalloping更為常見，若mantel征同時伴有大小不一的囊性改變，則更具診斷價值。
圖2c肝臟成扇貝樣改變(肝臟由於受腫瘤實質性或囊性組織壓迫而其實質卻未受侵犯，於是在一處或多處呈下凹狀或扇形皺褶狀(scalloping)
患者外院就診後行腹部手術見回盲部闌尾區有明顯腫物(約4cm×3cm×2cm)進一步證實了腫瘤來源。
綜上所述：此疾病多以“腹脹、腹痛、腹部包塊、原因不明腹水為主訴入院”臨床表現缺乏特異性，而影像學檢查(全腹CT、腹部B超)對闌尾黏液性腫瘤無明顯特異性，超聲往往僅可提示腹腔積液和腹部包塊，全腹CT對該疾病的確診率也遠遠不及腹腔鏡活檢，加之，此種疾病的發病率較低，臨床醫生未能考慮罕見疾病，故易誤診、漏診。
防範誤診措施
腹膜假黏液瘤又稱腹膜假黏液囊腫，來自闌尾或卵巢黏液瘤破裂後引起是其主要病因，是一種低度繼發性惡性腫瘤，極易同多種疾病相混淆。
在鑒別診斷中首先要除外結核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉移，在與結核性腹膜炎的鑒別診斷中，可以通過血及腹水T-spot、腹水尋找結核桿菌等方法來排除。
與此同時，還應與肝硬化腹水、婦科腫瘤、腸梗阻等疾病相鑒別。此患者為男性，全腹CT及PET-CT均提示闌尾擴張，很大可能來源於闌尾黏液性腫瘤。闌尾黏性腫瘤早期可無任何症狀，隨著瘤體堵塞闌尾，累及漿膜下層，播散至腹盆腔，可形成大量的黏液性腹水，又稱“膠腹”，則可出現腹痛、腹脹、腹圍增加等症狀。
通過本病例分析認為此類患者，腹穿時若發現腹水不易抽出或抽出物為黏稠膠凍樣，腹部B超提示液性暗區內有漂浮的團狀回聲有分隔，撞擊腹部後可出現“禮花”樣改變，肝脾包膜完整不光滑，有弧形壓跡，全腹部CT示彌散占位，可見mantle和scallping征、大網膜成餅狀且闌尾擴張應高度懷疑本病。
治療
目前公認的標準治療方案為腫瘤減滅術聯合術中或術後腹腔熱灌注治療。其目的在於減輕腹部受壓症狀，延長患者壽命的同時提高生存品質。減瘤術可消除肉眼可見病灶，較為完整的切除腫瘤，，對於不明原因出現的頑固性腹水，腹部可觸及包此患者年齡、心肺功能允許，故採取切除原發灶(闌尾)、受累腸管(右半結腸)、大網膜。
由於大部分患者出現症狀後病情相對較晚，減瘤術很難達到理想狀態，故往往會在術中或術後輔以熱灌注治療來減少復發次數。腹腔熱灌注治療(IHPC)是目前治療腹腔惡性腫瘤、腫瘤復發和轉移的一項治療方法，此技術一直在不斷升級，由簡單灌注液加熱至現今的持續迴圈熱灌注治療，外迴圈補充熱量，內迴圈注入化療藥物。IHPC屬於常規高溫熱療，43℃(42.5℃-44℃)一般認為溫熱治療腫瘤的最佳溫度，低於41℃療效不明顯，高於44℃則可能對正常組織造成不可逆的損傷。這種高精度持續迴圈熱灌注治療也是目前IHPC最合適的方案，IHPC是減瘤術後重要的輔助治療。
其他治療方案包括免疫治療、生物治療、放療以及5%葡萄糖熱溶液溶解黏液蛋白等治療措施。有研究對腹膜假黏液瘤的2例患者採用定期腹腔內注入5%葡萄糖液稀釋黏液後待患者自身吸收，證明此方法可以減少復發次數。
參考文獻：
[1]郭愛桃，宋欣，韋立新.女性腹膜假黏液瘤的組織學起源分析[J].臨床與實驗病理學雜誌,2007,23(1):62-66.
[2]陳仙秋，張燕絨，許崇永，等.腹膜假性黏液瘤的B超診斷[J].影像診斷與介入放射學，2014,23(5):376 379.
[3]王鑫鑫，顧青峰，張偉，等.腹腔鏡腹腔熱灌注化療治療腹膜假性黏液瘤[J/CD].中華腔鏡外科雜誌(電子版).2014.7(2):121-124
內見細光點回聲，隨體位移動)。患者經試驗性抗結核治療無明顯療效且腫瘤指標明顯異常，故排除結核性腹膜炎，考慮腹膜惡性腫瘤可能性大，建議患者行腹腔鏡下腹膜活檢術，患者表示同意。腹腔鏡下觀察：肝臟、脾臟、全部結腸和系膜、腹主動脈旁、乙狀結腸系膜根部、盆腔側壁無腫大淋巴結。可見大網膜形態異常，攣縮呈餅狀，表面大量清亮濾泡，小腸輕度充血，腸間隙見大量纖維性滲出。經臍下縱行切口抬起大網膜，彎鉗阻斷大網膜組織內血管，切取約3 cm×3 cm大小網膜組織送檢。病理診斷結果:(大網膜結節)大網膜彌漫黏液湖樣結節，局灶見黏液上皮及異性黏液細胞，形態傾向浸潤性或轉移性黏液性腫瘤，免疫組化:villin(-)AE1/3(+)。
送上級醫院會診後回報：(大網膜結節)纖維脂肪組織中見大量黏液湖並見少量輕度異性的黏液性腺體，考慮為低級別腹膜假黏液瘤，請檢查闌尾(見圖4)。
圖4大網膜彌漫粘液湖樣結節，局灶見粘液上皮及異型粘液細胞
此患者轉入上級醫院行開腹探查可見大量淡血性腹水，吸淨腹水後行右半結腸、大網膜切除術、清除胃周腫物術，同時術中行腹腔熱灌注化療。術後病檢結果示:低級別闌尾黏液性腫瘤，累及漿膜下層；(右半)結腸及回腸漿膜下見黏液湖及輕度異型黏液腺上皮浸潤，結腸切緣漿膜下見病變，回腸切緣漿膜面見無細胞黏液，腸周淋巴結未見腫瘤轉移。纖維脂肪組織(大網膜餅、肝圓韌帶)中見黏液湖及輕度異型黏液腺上皮浸潤。符合伴發低級別腹膜假黏液瘤，來源於闌尾。
討論
腹膜假黏液瘤(PMP)是一種發病率極低的罕見疾病，年發病率僅為百萬分之一，好發於腹腔壁層、大網膜及腸壁漿膜面。據統計，女性發病率明顯高於男性，是後者的2-3倍，發病年齡以中年或老年為主，極易被漏診、誤診。相關研究表明此疾病與闌尾黏液囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌密切相關，與此同時他還具有惡性腹水的一些特徵：腹腔彌漫性膠凍樣積液伴腹膜表面和網膜上黏液種植。
PMP以腹膜及腹腔內聚集大量豁稠、膠凍樣團塊所致頑固性腹水為特徵，多為闌尾黏液性上皮性腫瘤轉移，可在腹膜種植形成繼發的腹膜假黏液瘤。其特點是病灶破潰後形成彌漫性腹腔內黏液並廣泛種植於腹膜表面。PMP不易淋巴結及遠處轉移，但易出現腹腔內廣泛種植侵犯，病程可遷延數年，反復發作後可加重病情甚至危及生命，被視為低度惡性或交界性腫瘤。常見組織來源為卵巢的黏液性囊腺瘤和闌尾黏液囊腫，也有小部分來自腹膜後黏液腺癌、盲腸黏液腺癌、膽管黏液癌、胰腺黏液癌、臍尿管黏液性腺瘤、小腸系膜腫瘤等黏液性腫瘤破裂。
誤診原因分析
本例青年男性患者為腹水T-spot陽性，以乏力、納差等為主訴入院，且患者不願行腹腔鏡檢查，暫考慮結核性腹膜炎可能性大，試驗性抗結核治療無效，故結核性腹膜炎診斷排除。
患者入院後查腫瘤指標明顯異常，考慮消化道惡性腫瘤轉移至腹膜引起大量腹水，但經電子胃腸鏡、全腹CT及PET-CT檢查後均未發現明顯消化道惡性腫瘤表現。最終患者行腹腔鏡探查術發現：大量淡黃色腹水，大網膜攣縮成餅狀，表面大量清亮濾泡，考慮腹膜假黏液瘤可能性大，鏡下表現經病理檢查明確診斷，大小網膜、腸系膜、腹膜常被腫瘤細胞種植侵犯，可見彌漫性增厚，呈“網膜餅狀”改變。
本例確診後對B超及CT再次回顧發現：腹腔、盆腔可見不均質中強回聲包塊，部分呈囊實狀，腹膜增厚，大網膜成餅狀(如圖2A)和肝周可見不均質中強回聲弧形壓跡、脾周可見不均質中強回聲包饒，肝臟成扇貝樣改變(如圖2C)，但在診斷報告中未提及。有學者發現mantle和scalloping(如圖2A,2C)在PMP中具有代表性，且mantle較scalloping更為常見，若mantel征同時伴有大小不一的囊性改變，則更具診斷價值。
圖2c肝臟成扇貝樣改變(肝臟由於受腫瘤實質性或囊性組織壓迫而其實質卻未受侵犯，於是在一處或多處呈下凹狀或扇形皺褶狀(scalloping)
患者外院就診後行腹部手術見回盲部闌尾區有明顯腫物(約4cm×3cm×2cm)進一步證實了腫瘤來源。
綜上所述：此疾病多以“腹脹、腹痛、腹部包塊、原因不明腹水為主訴入院”臨床表現缺乏特異性，而影像學檢查(全腹CT、腹部B超)對闌尾黏液性腫瘤無明顯特異性，超聲往往僅可提示腹腔積液和腹部包塊，全腹CT對該疾病的確診率也遠遠不及腹腔鏡活檢，加之，此種疾病的發病率較低，臨床醫生未能考慮罕見疾病，故易誤診、漏診。
防範誤診措施
腹膜假黏液瘤又稱腹膜假黏液囊腫，來自闌尾或卵巢黏液瘤破裂後引起是其主要病因，是一種低度繼發性惡性腫瘤，極易同多種疾病相混淆。
在鑒別診斷中首先要除外結核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉移，在與結核性腹膜炎的鑒別診斷中，可以通過血及腹水T-spot、腹水尋找結核桿菌等方法來排除。
與此同時，還應與肝硬化腹水、婦科腫瘤、腸梗阻等疾病相鑒別。此患者為男性，全腹CT及PET-CT均提示闌尾擴張，很大可能來源於闌尾黏液性腫瘤。闌尾黏性腫瘤早期可無任何症狀，隨著瘤體堵塞闌尾，累及漿膜下層，播散至腹盆腔，可形成大量的黏液性腹水，又稱“膠腹”，則可出現腹痛、腹脹、腹圍增加等症狀。
通過本病例分析認為此類患者，腹穿時若發現腹水不易抽出或抽出物為黏稠膠凍樣，腹部B超提示液性暗區內有漂浮的團狀回聲有分隔，撞擊腹部後可出現“禮花”樣改變，肝脾包膜完整不光滑，有弧形壓跡，全腹部CT示彌散占位，可見mantle和scallping征、大網膜成餅狀且闌尾擴張應高度懷疑本病。
治療
目前公認的標準治療方案為腫瘤減滅術聯合術中或術後腹腔熱灌注治療。其目的在於減輕腹部受壓症狀，延長患者壽命的同時提高生存品質。減瘤術可消除肉眼可見病灶，較為完整的切除腫瘤，，對於不明原因出現的頑固性腹水，腹部可觸及包此患者年齡、心肺功能允許，故採取切除原發灶(闌尾)、受累腸管(右半結腸)、大網膜。
由於大部分患者出現症狀後病情相對較晚，減瘤術很難達到理想狀態，故往往會在術中或術後輔以熱灌注治療來減少復發次數。腹腔熱灌注治療(IHPC)是目前治療腹腔惡性腫瘤、腫瘤復發和轉移的一項治療方法，此技術一直在不斷升級，由簡單灌注液加熱至現今的持續迴圈熱灌注治療，外迴圈補充熱量，內迴圈注入化療藥物。IHPC屬於常規高溫熱療，43℃(42.5℃-44℃)一般認為溫熱治療腫瘤的最佳溫度，低於41℃療效不明顯，高於44℃則可能對正常組織造成不可逆的損傷。這種高精度持續迴圈熱灌注治療也是目前IHPC最合適的方案，IHPC是減瘤術後重要的輔助治療。
其他治療方案包括免疫治療、生物治療、放療以及5%葡萄糖熱溶液溶解黏液蛋白等治療措施。有研究對腹膜假黏液瘤的2例患者採用定期腹腔內注入5%葡萄糖液稀釋黏液後待患者自身吸收，證明此方法可以減少復發次數。
參考文獻：
[1]郭愛桃，宋欣，韋立新.女性腹膜假黏液瘤的組織學起源分析[J].臨床與實驗病理學雜誌,2007,23(1):62-66.
[2]陳仙秋，張燕絨，許崇永，等.腹膜假性黏液瘤的B超診斷[J].影像診斷與介入放射學，2014,23(5):376 379.
[3]王鑫鑫，顧青峰，張偉，等.腹腔鏡腹腔熱灌注化療治療腹膜假性黏液瘤[J/CD].中華腔鏡外科雜誌(電子版).2014.7(2):121-124