膽總管結石患者取石過程中遭遇了乳頭結石嵌頓， 怎麼辦？
作者丨蔡曉波 宛新建
來源丨華亭論鏡
ERCP取石過程中乳頭部結石/網籃嵌頓的發生率約為5.8%， 處理起來比較棘手。 這通常與結石/膽管直徑異常、乳頭口大小和取石的主觀判斷失誤相關。 前一段時間我們報導了一例乳頭口結石嵌頓後內鏡直視下U100鐳射成功碎石的病例並被VideoGIE雜誌錄用。 最近， 我們在一例膽總管結石患者取石過程中再次遭遇了乳頭結石嵌頓， 所幸最終將結石成功取出。
患者為65歲男性， 因“中上腹痛伴肝酶升高2日”入院， CT提示膽總管輕度增寬。
由於膽總管下段擴張不明顯， 為防止穿孔， 我們在乳頭部切開後使用了直徑為1cm的擴張氣囊進行乳頭部的擴張。 出於一方面探查膽道， 另一方面該可疑結石形態上似呈圓柱形，
我們以取石球囊清理膽道， 取出一小結石及部分膽泥， 取石後膽道造影似乎未見明顯充盈缺損。
由於之前的充盈缺損明顯要大於我們取出的結石， 是否之前看到的充盈缺損只是偽影或質地疏鬆的色素性結石？
為防止結石殘餘， 又再次以球囊清理膽道， 儘管未再能取出結石， 但感覺到乳頭口有明顯的阻力。 這個時候我們意識到可能存在乳頭口結石嵌頓。 於是， 我們換用取石網籃嘗試在乳頭口套取結石。 然而， 由於乳頭口空間狹小， 網籃無法有效張開而套取結石，
考慮到乳頭尚有切開的空間， 遂又沿著先前切開的方向繼續做了個中等大小的切開。 隨後再次以網籃和球囊取石， 然而在幾次嘗試後仍未成功，
此時如再進一步切開可能增加穿孔、出血的風險， 並且患者年齡還不算大， 我們中心的常規做法是盡可能保留其乳頭括約肌的功能。 考慮到結石體積並不是很大， 這個時候如果網籃能夠套取結石無疑是最合適的， 然而乳頭口的狹小空間限制了其張開。
這個時候我們突然想到既然被動張開的網籃在乳頭口受到限制， 是否可以以主動張開的切開口來替代？
切開刀通常通過拉弓形式將乳頭括約肌切開， 而在主動拉弓的過程中其前段形成了相當於兩根鋼絲的網籃結構， 儘管其套取結石的能力要弱但能通過體外控制而有效張開。
經驗教訓：
1.初次膽管造影發現可能存在取出困難的結石應該先嘗試用取石碎石網籃而非球囊， 一旦發生套取結石後取出困難可以碎石網籃或體外緊急碎石解決。
2.對於乳頭口嵌頓的結石網籃無法套取時， 可以嘗試以切開刀拉弓的形式取石， 但需要權衡乳頭口的取石空間和結石的大小。
譯者介紹
宛新建， 醫學博士、主任醫師、上海交通大學教授、博士生導師、上海市第一人民醫院消化科副主任（南部）、臨床實訓中心主任。 畢業于第二軍醫大學， 獲醫學博士學位。 中國醫師協會內鏡醫師分會委員，中國醫師協會消化內鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡質控及管理委員會委員，上海內鏡醫師協會副會長，上海消化內鏡學會委員，上海消化內鏡學會ERCP學組副組長，上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員，上海消化內鏡質控專家委員會委員，《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作，在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例，主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術（EMR、ESD、ESE等）、內鏡下逆行胰膽管手術（ERCP）、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術（POEM）等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術，均填補醫院空白，部分達國內領先水準。曾承擔多項國家及省部級科研課題，已發表科研論著50余篇，主編及參編專著近10部，獲取6項授權專利，獲得教育部科技進步二等獎1項。
蔡曉波，男，醫學博士，上海交通大學碩士生導師，上海市第一人民醫院消化科副主任醫師，畢業于上海交通大學醫學院，德國海德堡大學訪問學者。兼任上海市醫學會食管和胃靜脈曲張青年委員會副主任委員、上海市醫學會內鏡學分會大腸鏡學組委員、上海市中西醫結合學會內鏡學分會、肝病學分會青年委員，ERCP學組委員。發表論文 20 餘篇，其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊發表論文 8篇。臨床特色技術為膽胰疾病的內鏡介入診治、胃腸道早癌及慢性肝病診治。
中國醫師協會內鏡醫師分會委員，中國醫師協會消化內鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡質控及管理委員會委員，上海內鏡醫師協會副會長，上海消化內鏡學會委員，上海消化內鏡學會ERCP學組副組長，上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員，上海消化內鏡質控專家委員會委員，《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作，在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例，主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術（EMR、ESD、ESE等）、內鏡下逆行胰膽管手術（ERCP）、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術（POEM）等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術，均填補醫院空白，部分達國內領先水準。曾承擔多項國家及省部級科研課題，已發表科研論著50余篇，主編及參編專著近10部，獲取6項授權專利，獲得教育部科技進步二等獎1項。蔡曉波，男，醫學博士，上海交通大學碩士生導師，上海市第一人民醫院消化科副主任醫師，畢業于上海交通大學醫學院，德國海德堡大學訪問學者。兼任上海市醫學會食管和胃靜脈曲張青年委員會副主任委員、上海市醫學會內鏡學分會大腸鏡學組委員、上海市中西醫結合學會內鏡學分會、肝病學分會青年委員，ERCP學組委員。發表論文 20 餘篇，其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊發表論文 8篇。臨床特色技術為膽胰疾病的內鏡介入診治、胃腸道早癌及慢性肝病診治。