李述峰：房性心律失常的體表心電圖定位

房性心律失常， 是指首先激動心房的部分或全部的異位元快速心律， 包括房早、房速、房撲和房顫在正常房室結可部分可全部下傳到心室。

這些異位節律可以在心房內起源， 亦可起自與心房相連的大血管如肺靜脈， 腔靜脈和冠狀竇等， 可以是局灶起源， 也可以是心房內的大折返激動。 由於心房激動順序及時程的不同， 其除極波在體表心電圖上表現的Ｐ波（撲動時稱Ｆ波）形態特徵亦不同， 因此用常規體表記錄的心電圖， 可循此判斷房早、房速的發生部位及類型指導治療。 單純房早通常無臨床意義， 數量特別大的， 類同房速。 房顫本身無從定位， 但房顫經常由某種房速或房撲觸發或驅動， 對於房顫病人間或表現出來的房速進行定位消融， 可減少觸發灶， 提高成功機率。

體表心電圖p波形態及時程是判斷房速（房早）起源部位的主要線索。

解剖上，

兩心房在體內位置關係大致為右前和左後。 常規體表心電圖在橫面各導聯軸中， Ｖ1導聯軸剛好處於右房與左房的軸線上， 而額面上， aVL和I導聯軸近似平行兩房連線。 所以大體上來說， 在這幾個導聯上p波的正負及振幅反映了房速的激動在左、右心房的傳導方向。 同理， II III aVF導聯反映額面的上、下關係， 被用於區別上腔靜脈、界脊上段、心耳、上肺靜脈等上部心房結構與冠狀竇、瓣環下部、下肺靜脈等部位起源的房速。 大折返性房速即心房撲動， 在心電圖上可見連續的撲動波， 沒有等電位線， 除典型三尖瓣峽部依賴的房撲外， 還有二尖瓣峽部依賴的房撲、疤痕相關的房撲等， 其定位可借鑒局灶性房速的定位方法。

有研究者進行了更詳細的歸納，

提出一些特寫導聯上p波形態的組合用以準確定位諸如間隔、界脊等部位的房速。 kistler的研究發現， 局灶性房速最常見的起源部位分別是界脊、三尖瓣環、肺靜脈、房室結周圍（希氏束旁）、冠狀竇等， 其他部位包括間隔、心耳、房頂、上腔靜脈等亦有一定發生率。 總體上右房起源的占局灶房速的73％。

Kistler 氏總結了186例病人共196個房速， 其定位規律如下：

1. 對於Ｖ1導聯p波為負向波的房速， 可以確定為右房。 若Ｖ2〜Ｖ4均為正向p波， 則為界脊起源， 否則， 若II III aVF p波均為負向， 為三尖瓣環起源；不全為負， 為右心耳或三尖瓣環起源。

2. 若Ｖ1p先正後負， 房速起源於界脊。

3. 若Ｖ1 p先負後正或先等電位後正， 需看aVL， 如果aVL是正， 起源在冠狀竇口或左室間隔；如果aVL是負， 起源在二尖瓣環上部。

4. 若Ｖ1p波在等電位線， 則房速起源在右房間隔或房室結周圍。

5. 若Ｖ1 p波為正， 且II或Ｖ1 p波頂端頓挫， 進而看II III aVF p波， 均為負向， 起源在冠狀竇體部， 否則在左肺靜脈或左心耳。 不伴隨II 或Ｖ1 p波頓挫者， 看竇性心律時p波 若正向， 則起源在界脊或右肺靜脈， 若竇律時p 波為先正後負， 則起源在右肺靜脈。

該定位流程未能進一步細分， 且有部位沒有覆蓋。 先後有其他研究者提出了不同的定位流程， 有國內作者將各主要定位流程整合如下， 可供參考：

除p波形態外， 房速的其他特徵也對定位有價值， 例如非常頻發的房早， 聯律間期很短， 伴短陣房速或房撲、房顫， 通常為肺靜脈或上腔靜脈起源的肌袖性房性心律失常。 不同于ＱＲＳ波， 房速時p波振幅通常很低， 辨識較困難， 尤其當心室率較快時高振幅的QRS-T將p波完全遮蔽。 因而對房速的心電圖記錄， 應儘量減少肌電干擾， 獲得高品質的波形。 同時， 對頻率快的房速， 嘗試減慢房室傳導， 盡可能暴露出p波。