中國女性心血管疾病預防專家共識
作者：中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會 中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組
心血管疾病(cardiovascular disease， CVD)是威脅我國女性健康的頭號殺手， 尚未得到足夠重視。 中國女性占全世界35億女性總數的1/5， 健康促進和慢病防控工作面臨嚴峻挑戰。 女性CVD的病理生理學特點、臨床表現、疾病診斷、藥物代謝和防治策略在有些方面有別於男性， 需要特別關注。
中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會和中華醫學會心血管病學分會女性心臟健康學組組織相關專家制定"中國女性心血管疾病預防專家共識"，
一、我國女性CVD流行病學
CVD是導致我國女性死亡的主要原因， 其患病率、死亡率逐年增加。 我國死因監測資料顯示：女性CVD死亡率呈持續增加趨勢， 從2004年的225.16/10萬升至2010年的245.08/10萬， 平均每年上升1.56%；其中缺血性心臟病死亡率增加幅度最大；女性CVD死亡占總死亡的構成比大於男性(2010年， 44.33%比38.24%)。 2015年我國人口的預期壽命為76.34歲， 其中女性的預期壽命為79.43歲。
在我國女性心腦血管疾病死因中， 卒中是缺血性心臟病的1.5倍(2010年， 131.23/10萬比86.13/10萬)。 瑞典對100 802例非瓣膜病心房顫動患者的研究顯示， 女性發生缺血性卒中的風險高於男性(每年6.2%比4.2%， P<0.000 1)。 加拿大對≥65歲的39 398例男性和44 115例女性心房顫動患者研究顯示，
2002年中國居民營養與健康狀況調查顯示， 1991年至2002年， 女性高血壓患病率由10.2%增加至25.8%。 2010年我國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control， CDC)對31個省市98 548名18歲以上居民隨機抽樣調查顯示， 女性高血壓患病率為31.8%， 50歲之後女性高血壓患病率快速增長， 並超過男性。
我國35～59歲人群中， 經年齡調整的女性高膽固醇血症患病率由20世紀80年代初的19.2%上升至1998年的31.7%。 2007年對10 054名北京社區居民的調查顯示， 高膽固醇血症患病率女性高於男性(12.35%比7.32%)。 亞洲心血管病國際合作(InterASIA)研究中， 我國女性高膽固醇血症的知曉率、治療率和達成率分別為7.5%、1.9%和1.5%。 2010年CDC的調查顯示， 女性糖尿病患病率為11.0%。
隨著年齡增長， 我國女性糖尿病患病率增加趨勢高於男性， 60歲以上女性患病率高於男性(20.8%比18.3%)；糖尿病發生冠心病的風險在女性是非糖尿病同齡患者的8倍， 男性僅為3倍；2型糖尿病女性死於冠心病的風險比男性高50%。 代謝綜合征女性較男性發生卒中的風險更高。
吸煙及被動吸煙是我國CVD的重要危險因素。 儘管我國女性的吸煙率(2.4%)遠低於男性(52.9%)， 但對我國45～65歲女性研究顯示， 45.7%的女性被動吸煙。 對上海60 377名40～70歲女性的調查顯示， 因丈夫吸煙導致二手煙吸入的女性， 發生卒中的風險隨丈夫吸煙量及吸煙年限的增加而升高。 因此， 被動吸煙對女性健康的危害應引起高度重視 。 我國青少年女性吸煙上升趨勢明顯， 其危害需特別關注。
女性的初潮、妊娠、絕經等與CVD的發生發展密切相關。 孕婦高齡、體重異常及妊娠合併高血壓、糖尿病、心臟病、甲狀腺功能亢進症、風濕免疫病等， 或發生子癇前期、圍產期心肌病、羊水栓塞等使孕產期心血管事件的發生率明顯增加。 研究顯示， 先兆子癇患者妊娠後5～15年發生缺血性心臟病、卒中及深靜脈血栓的風險加倍， 終生心血管事件的風險明顯增加。
口服小量避孕藥使女性卒中的風險增加1.4～2.0倍。 絕經是女性獨有的CVD危險因素。 心臟與雌/孕激素替代治療研究(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study， HERS)提示， 絕經期女性使用雌激素增加血栓栓塞的風險。 雌激素治療1年內發生靜脈血栓的風險增加。
婦女健康行動(Women′s Health Initiative， WHI)為健康女性絕經期後冠心病一級預防的大規模隨機對照研究，
焦慮和抑鬱是女性常見的精神疾患並影響CVD的預後。 在心肌梗死相關可變危險因素52國研究(INTERHEART)中， 社會心理風險因素與女性心肌梗死(MI)明顯相關。 抑鬱症是發生心血管事件和死亡的重要危險因素， 女性患病率是男性的兩倍。
急性心肌梗死年輕患者抑鬱症狀(VIRGO)研究顯示， 抑鬱症是女性早發MI的強預測因數， 與中青年女性發生MI和心源性死亡密切相關。 女性冠心病合併抑鬱症更容易發生心絞痛， 遠期死亡率增加。 糖尿病患者抑鬱症的患病率高。 護士健康研究(Nurses′ Health Study)提示， 有抑鬱病史的女性卒中風險增加。
女性可因焦慮、抑鬱或情緒應激引起胸痛、胸悶、心悸、出汗、血壓升高、心率增快等症狀，加之易出現心電圖非特異性ST-T改變，而被誤診為冠心病並導致過度使用冠狀動脈CT等高成本醫療資源。
女性CVD的臨床表現、疾病診斷、藥物代謝等均存在一些特殊性。女性心絞痛症狀可能不典型，超過半數的女性發生急性MI前無胸痛症狀。同時，女性常見心電圖非特異性ST-T改變，運動心電圖試驗假陽性率高於男性。鑒於年輕女性對CT所致癌症風險高於同齡男性及老年女性，如無明確心血管危險因素及適應證，應避免過度使用冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。
二、CVD危險分層及評估
建議根據女性CVD危險因素及危險分層制定個體干預措施。對於曾發生先兆子癇、代謝綜合征或存在抑鬱焦慮等精神心理異常的女性，應監測相關危險因素，以識別高危人群並及早干預。
1.高風險：
存在≥1個高危因素為高風險。臨床診斷冠心病、腦血管病、糖尿病、主動脈瘤、外周動脈疾病、慢性腎臟病(3B期及以上)或10年心血管疾病預測發病風險≥10%(動脈粥樣硬化性心血管病危險評估，見圖1)。
圖1 10年動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險評估流程圖
2.存在風險：
即存在≥1個主要危險因素。高血壓或正在治療的高血壓、血脂異常或正在治療的血脂異常、吸煙、不良飲食習慣、缺乏體力活動、肥胖、代謝綜合征、血糖異常和/或糖耐量異常、亞臨床動脈粥樣硬化(如冠狀動脈、頸動脈斑塊或頸動脈內中膜增厚)、運動試驗運動耐量差(運動過程中因呼吸困難、面色蒼白、頭暈、疲勞、胸痛及中樞神經系統症狀如頭痛、視物模糊、暈厥等不能堅持運動)和/或停止運動後心率恢復異常(運動試驗時最高心率與恢復期的第1分鐘內心率的差值<18次/min)、自身免疫病(如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎)、一級親屬早發CVD史(男性<55歲，女性<65歲)。
3.理想健康狀態：
符合以下全部條件：未經藥物治療血壓≤120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、TC<5.2 mmol/L (200 mg/dl )、空腹血糖<5.6 mmol/L(100 mg/dl )、BMI 18.5～24.0 kg/m2、不吸煙、每週至少堅持150 min中等量體力活動(代謝當量為3～6 METs的活動量)、保持良好飲食習慣。
（未完待續）
共識專家組成員
共識專家組成員(以姓氏中文拼音排序)：
白文佩(北京世紀壇醫院婦產科)；白小涓(中國醫科大學第一醫院心內科)；布艾加爾·哈斯木(南京明基醫院心內科)；曹豐(解放軍總醫院心內科)；陳鳳英(內蒙古醫科大學附屬醫院急診科)；陳倩(北京大學第一醫院婦產科)；陳書豔(上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年內科)；陳曉平(四川大學華西醫院心內科)；陳亞紅(北京市第二醫院心腦血管科)；陳韻岱(解放軍總醫院心內科)；成蓓(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院老年內科)；党愛民(中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科)；丁文惠(北京大學第一醫院心內科)；董蔚(解放軍總醫院心內科)；馮雪茹(北京大學第一醫院老年內科)；付研(北京同仁醫院綜合內科)；郭靜萱(北京大學第三醫院心內科)；韓雅玲(瀋陽軍區總醫院心內科)；侯靜波(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；胡大一(北京大學人民醫院心內科)；胡曉晟(浙江大學醫學院附屬第一醫院心內科)；姜一農(大連醫科大學第一醫院心內科)；焦紅梅(北京大學第一醫院老年內科)；黎勵文(廣東省人民醫院心內科)；李翠蘭(北京大學人民醫院心臟中心)；李海燕(北京大學第三醫院心內科)；李淩(鄭州大學第一附屬醫院心內科)；李敏(北京友誼醫院綜合科)；李向平(中南大學湘雅二醫院心內科)；林謙(北京中醫藥大學東方醫院心內科)；劉伶(廣西壯族自治區人民醫院心內科)；劉梅林(北京大學第一醫院老年內科)；劉銘雅(上海交通大學附屬第六人民醫院心內科)；劉宇揚(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科)；羅素新(重慶醫科大學附屬第一醫院心內科)；馬淑梅(中國醫科大學附屬盛京醫院心內科)；錢菊英(復旦大學附屬中山醫院心內科)；秦明照(首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年科)；秦勤(天津胸科醫院心內科)；任景怡(中日友好醫院老年科)；盛莉(解放軍總醫院心內科)；陶淩(第四軍醫大學第一附屬醫院心內科)；陶蓉(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科)；王愛民(河北石家莊市第三醫院老年科)；王紅(北京大學第一醫院營養科)；王敬萍(山西省心血管病醫院心內科)；王麗霞(河南省人民醫院老年科)；王薇(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病研究室)；楊萍(吉林大學中日聯誼醫院心內科)；楊麗霞(成都軍區昆明總醫院心內科)；楊銳英(寧夏醫科大學總醫院老年科)；葉平(解放軍總醫院老年心內科)；張抒揚(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院心內科)；張文娟(天津醫科大學總醫院心內科)；趙洛沙(鄭州大學第一附屬醫院高血壓科)；鄭楊(吉林大學第一醫院心內科)；周曉芳(四川省人民醫院老年科)；周穎玲(廣東省人民醫院心內科)
撰寫組成員：劉梅林、胡大一、韓雅玲、葉平、王薇、張抒揚、李向平、丁文惠、秦明照、陳韻岱、錢菊英、陳倩
學術秘書：張晶(北京大學第一醫院老年內科)
參考文獻【略】
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女性可因焦慮、抑鬱或情緒應激引起胸痛、胸悶、心悸、出汗、血壓升高、心率增快等症狀，加之易出現心電圖非特異性ST-T改變，而被誤診為冠心病並導致過度使用冠狀動脈CT等高成本醫療資源。
女性CVD的臨床表現、疾病診斷、藥物代謝等均存在一些特殊性。女性心絞痛症狀可能不典型，超過半數的女性發生急性MI前無胸痛症狀。同時，女性常見心電圖非特異性ST-T改變，運動心電圖試驗假陽性率高於男性。鑒於年輕女性對CT所致癌症風險高於同齡男性及老年女性，如無明確心血管危險因素及適應證，應避免過度使用冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。
二、CVD危險分層及評估
建議根據女性CVD危險因素及危險分層制定個體干預措施。對於曾發生先兆子癇、代謝綜合征或存在抑鬱焦慮等精神心理異常的女性，應監測相關危險因素，以識別高危人群並及早干預。
1.高風險：
存在≥1個高危因素為高風險。臨床診斷冠心病、腦血管病、糖尿病、主動脈瘤、外周動脈疾病、慢性腎臟病(3B期及以上)或10年心血管疾病預測發病風險≥10%(動脈粥樣硬化性心血管病危險評估，見圖1)。
圖1 10年動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風險評估流程圖
2.存在風險：
即存在≥1個主要危險因素。高血壓或正在治療的高血壓、血脂異常或正在治療的血脂異常、吸煙、不良飲食習慣、缺乏體力活動、肥胖、代謝綜合征、血糖異常和/或糖耐量異常、亞臨床動脈粥樣硬化(如冠狀動脈、頸動脈斑塊或頸動脈內中膜增厚)、運動試驗運動耐量差(運動過程中因呼吸困難、面色蒼白、頭暈、疲勞、胸痛及中樞神經系統症狀如頭痛、視物模糊、暈厥等不能堅持運動)和/或停止運動後心率恢復異常(運動試驗時最高心率與恢復期的第1分鐘內心率的差值<18次/min)、自身免疫病(如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎)、一級親屬早發CVD史(男性<55歲，女性<65歲)。
3.理想健康狀態：
符合以下全部條件：未經藥物治療血壓≤120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、TC<5.2 mmol/L (200 mg/dl )、空腹血糖<5.6 mmol/L(100 mg/dl )、BMI 18.5～24.0 kg/m2、不吸煙、每週至少堅持150 min中等量體力活動(代謝當量為3～6 METs的活動量)、保持良好飲食習慣。
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白文佩(北京世紀壇醫院婦產科)；白小涓(中國醫科大學第一醫院心內科)；布艾加爾·哈斯木(南京明基醫院心內科)；曹豐(解放軍總醫院心內科)；陳鳳英(內蒙古醫科大學附屬醫院急診科)；陳倩(北京大學第一醫院婦產科)；陳書豔(上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年內科)；陳曉平(四川大學華西醫院心內科)；陳亞紅(北京市第二醫院心腦血管科)；陳韻岱(解放軍總醫院心內科)；成蓓(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院老年內科)；党愛民(中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科)；丁文惠(北京大學第一醫院心內科)；董蔚(解放軍總醫院心內科)；馮雪茹(北京大學第一醫院老年內科)；付研(北京同仁醫院綜合內科)；郭靜萱(北京大學第三醫院心內科)；韓雅玲(瀋陽軍區總醫院心內科)；侯靜波(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；胡大一(北京大學人民醫院心內科)；胡曉晟(浙江大學醫學院附屬第一醫院心內科)；姜一農(大連醫科大學第一醫院心內科)；焦紅梅(北京大學第一醫院老年內科)；黎勵文(廣東省人民醫院心內科)；李翠蘭(北京大學人民醫院心臟中心)；李海燕(北京大學第三醫院心內科)；李淩(鄭州大學第一附屬醫院心內科)；李敏(北京友誼醫院綜合科)；李向平(中南大學湘雅二醫院心內科)；林謙(北京中醫藥大學東方醫院心內科)；劉伶(廣西壯族自治區人民醫院心內科)；劉梅林(北京大學第一醫院老年內科)；劉銘雅(上海交通大學附屬第六人民醫院心內科)；劉宇揚(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科)；羅素新(重慶醫科大學附屬第一醫院心內科)；馬淑梅(中國醫科大學附屬盛京醫院心內科)；錢菊英(復旦大學附屬中山醫院心內科)；秦明照(首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年科)；秦勤(天津胸科醫院心內科)；任景怡(中日友好醫院老年科)；盛莉(解放軍總醫院心內科)；陶淩(第四軍醫大學第一附屬醫院心內科)；陶蓉(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科)；王愛民(河北石家莊市第三醫院老年科)；王紅(北京大學第一醫院營養科)；王敬萍(山西省心血管病醫院心內科)；王麗霞(河南省人民醫院老年科)；王薇(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病研究室)；楊萍(吉林大學中日聯誼醫院心內科)；楊麗霞(成都軍區昆明總醫院心內科)；楊銳英(寧夏醫科大學總醫院老年科)；葉平(解放軍總醫院老年心內科)；張抒揚(中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院心內科)；張文娟(天津醫科大學總醫院心內科)；趙洛沙(鄭州大學第一附屬醫院高血壓科)；鄭楊(吉林大學第一醫院心內科)；周曉芳(四川省人民醫院老年科)；周穎玲(廣東省人民醫院心內科)
撰寫組成員：劉梅林、胡大一、韓雅玲、葉平、王薇、張抒揚、李向平、丁文惠、秦明照、陳韻岱、錢菊英、陳倩
學術秘書：張晶(北京大學第一醫院老年內科)
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