作者 | 范則楊
來源 | 醫學界影像診斷與介入頻道
肝硬化是慢性肝病的病理改變， 病因可分為酒精性脂肪肝（AFLD）、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、病毒性肝炎， 其他病因有膽汁淤積、迴圈障礙、遺傳代謝病等等。 慢性肝炎可導致可逆的肝纖維化和不可逆肝硬化。 肝纖維化分為0-4期（METAVIR）， 由無纖維化-匯管區纖維化-間隔纖維化-肝硬化（4期）。
早期診斷肝硬化對於預防併發症非常重要， 如肝功能不全， 食道胃底靜脈出血， 肝性腦病， 肝癌等。 約80%原發性肝癌（HCC）由肝硬化進展所致。
肝硬化肝臟修復過程中， 產生一系列改變， 由再生結節RN， 發展為DN， 新生血管生成， 可進展為HCC。
肝臟結節發生發展
肝硬化時肝臟形態變異
影像學表現
1. 超聲
超聲診斷肝硬化主要依據是肝形態改變， 表面不規則， 可呈波浪狀、結節狀。 近年來超聲彈性成像更提高了精確度。 超聲是簡單無創準確的方法， 但比較依賴於操作者， 肥胖或腹水病人可能受限。
肝硬化超聲， A可見實質回聲不均（*）， 表面結節狀改變（箭頭）， B圖門靜脈增寬， C圖可見脾大， D圖可見腹壁多發側枝迴圈。
25歲血色病患者， 肝臟過多鐵質沉積。 A圖可見肝實質回聲不均勻， 結節樣改變（箭頭）。 B圖可見尾狀葉增大（*）。 C圖可見脾大， 17cm。 D圖可見肝左靜脈反向血流。
2. CT
CT診斷肝硬化敏感性不高。 腹部CT可見肝臟體積減小， 邊緣不規則， 呈波浪狀， 密度異常， 間接徵象包括：門脈增寬（直徑>14mm）， 脾大（長徑11mm）， 門-體分流（臍靜脈、食道胃底靜脈、脾靜脈、腎靜脈曲張）， 腹水， 腸壁增厚等。
尾狀葉-右葉比可用來衡量肝硬化。 門脈右支主要收集腸系膜上靜脈的血液， 彙集上消化道富含酒精和毒素的血液進入肝右葉；門脈左支收集腸系膜下靜脈的血液， 彙集下消化道血液， 進入肝左葉、尾狀葉。 肝硬化過程， 尾狀葉增生、右葉萎縮與門靜脈血液供應有關。 尾狀葉-右葉比是評價肝硬化程度的重要手段。
尾狀葉-右葉比的測量：畫出3條線， 線1：門靜脈分叉水準矢狀線。 線2：過尾狀葉左側邊緣矢狀線。 線3：門靜脈和下腔靜脈中間做線1和線2垂線。 C值為線1與線2之間的長度， RL為線1到肝右緣的距離。 C/RL即為尾狀葉-右葉比（CRL）。
C/RL
C/RL 0.6-0.65=邊緣值
C/RL >0.65=肝硬化可能大（96%）
C/RL >0.73=肝硬化可能大（99%）
肝硬化早期患者，可見C/RL=1.5
肝纖維化晚期，再生結節出現，中心靜脈受壓，增強掃描更易發現。肝右靜脈直徑
肝硬化CT A、B可見右葉萎縮，左葉及尾狀葉增大，尾狀葉-右葉比>1。C圖可見肝右靜脈受壓，直徑
58歲女性，酒精性肝硬化，可見肝被膜結節狀，大量迂曲擴張靜脈團（臍靜脈、胃底靜脈），臍靜脈開放患者脾臟常常不大。
57歲酒精性肝硬化患者， A-D分別為平掃、動脈晚期、門脈期、延遲期。可見肝臟形態不規則，明顯腹水，動脈期肝左葉、右葉可見結節，但門脈及延遲期未見明顯對比劑流出，符合再生結節（RN）或不典型增生結節（DN）。
3. MR
MR但對於篩查早期HCC有重要作用。MR肝硬化徵象包括：T1可呈等或輕度高信號，無早期強化或流出。T2等信號，如鐵質沉積可呈低信號。重點需要觀察肝硬化背景下是否有DN、HCC，可見：
肝臟形態改變（與CT類似）
不典型增生結節（DN），表現多樣，可低信號或高信號，早期類似再生結節，晚期類似小肝癌。
小肝細胞癌（HCC）：T1增強：快進快出，如有包膜，包膜可延遲強化。T2輕度或中度高信號。
下面介紹常見MR序列：
典型MR序列，正常肝臟。左圖為T2壓脂序列，可見脾臟信號明顯高於肝臟，此序列主要用於觀察實性占位。右圖為GRE T1同相位圖像，常用於觀察出血及脂肪浸潤改變。
軸位3D GRE T1序列動增強掃描圖像，正常肝臟。左圖為動脈期，非常重要，用於觀察肝臟占位。右圖為動脈期後2-5min，用於觀察占位元信號變化情況。
MR動態增強掃描三維重建。左圖顯示動脈：ct-腹腔幹，ha-肝動脈，lha-肝左動脈，rha=肝右動脈,lga-胃左動脈,da-十二指腸動脈,sa-脾動脈。右圖顯示靜脈：ivc-下腔靜脈,mpv-門靜脈主幹,lhv-肝左靜脈,rhv-肝右靜脈,mhv-肝中靜脈,smv-腸系膜上靜脈,sv-脾靜脈, ao-主動脈
肝硬化MRI，61歲男性，乙肝、肝硬化、肝癌。可見肝表面不規則（黑箭頭），尾狀葉增生（*），A圖T1壓脂平掃、B增強掃描動脈晚期、C門脈期、D延遲期。早期HCC可見動脈期強化，門脈及延遲期對比劑流出（白箭頭）。
48歲女性，乙肝、丙肝。冠狀位T2壓脂可見明顯左右葉比例改變，脾大。
肝硬化MR。A 圖T2可見肝臟形態不規則（白箭頭），尾狀葉增生（*），脾大（黑箭頭）。B圖 T1壓脂肝臟內密度不均，可見多個乏血供的再生結節（白箭頭），另可見低信號腹水（黑箭頭）。C圖 彌散加權成像b800可見肝內輕度信號不均，對比E圖為正常肝臟。D圖 Ep2d彌散ADC圖可見肝內彌漫低信號（*），對比F圖為正常肝臟。
參考：
[1] https://radiopaedia.org/articles/cirrhosis
[2] Hussain S M, Reinhold C, Mitchell D G. Cirrhosis and lesion characterization at MR imaging.[J]. Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc, 2009, 29(6):1637-1652.
[3] Lee J M, Choi B I. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: MR evaluation.[J]. Abdominal Radiology, 2011, 36(3):282-289.
[4] Huber A, Ebner L, Heverhagen J T, et al. State-of-the-art imaging of liver fibrosis and cirrhosis: A comprehensive review of current applications and future perspectives[J]. European Journal of Radiology Open, 2015, 38(C):90-100.
C/RL >0.65=肝硬化可能大（96%）
C/RL >0.73=肝硬化可能大（99%）
肝硬化早期患者，可見C/RL=1.5
肝纖維化晚期，再生結節出現，中心靜脈受壓，增強掃描更易發現。肝右靜脈直徑
肝硬化CT A、B可見右葉萎縮，左葉及尾狀葉增大，尾狀葉-右葉比>1。C圖可見肝右靜脈受壓，直徑
58歲女性，酒精性肝硬化，可見肝被膜結節狀，大量迂曲擴張靜脈團（臍靜脈、胃底靜脈），臍靜脈開放患者脾臟常常不大。
57歲酒精性肝硬化患者， A-D分別為平掃、動脈晚期、門脈期、延遲期。可見肝臟形態不規則，明顯腹水，動脈期肝左葉、右葉可見結節，但門脈及延遲期未見明顯對比劑流出，符合再生結節（RN）或不典型增生結節（DN）。
3. MR
MR但對於篩查早期HCC有重要作用。MR肝硬化徵象包括：T1可呈等或輕度高信號，無早期強化或流出。T2等信號，如鐵質沉積可呈低信號。重點需要觀察肝硬化背景下是否有DN、HCC，可見：
肝臟形態改變（與CT類似）
不典型增生結節（DN），表現多樣，可低信號或高信號，早期類似再生結節，晚期類似小肝癌。
小肝細胞癌（HCC）：T1增強：快進快出，如有包膜，包膜可延遲強化。T2輕度或中度高信號。
下面介紹常見MR序列：
典型MR序列，正常肝臟。左圖為T2壓脂序列，可見脾臟信號明顯高於肝臟，此序列主要用於觀察實性占位。右圖為GRE T1同相位圖像，常用於觀察出血及脂肪浸潤改變。
軸位3D GRE T1序列動增強掃描圖像，正常肝臟。左圖為動脈期，非常重要，用於觀察肝臟占位。右圖為動脈期後2-5min，用於觀察占位元信號變化情況。
MR動態增強掃描三維重建。左圖顯示動脈：ct-腹腔幹，ha-肝動脈，lha-肝左動脈，rha=肝右動脈,lga-胃左動脈,da-十二指腸動脈,sa-脾動脈。右圖顯示靜脈：ivc-下腔靜脈,mpv-門靜脈主幹,lhv-肝左靜脈,rhv-肝右靜脈,mhv-肝中靜脈,smv-腸系膜上靜脈,sv-脾靜脈, ao-主動脈
肝硬化MRI，61歲男性，乙肝、肝硬化、肝癌。可見肝表面不規則（黑箭頭），尾狀葉增生（*），A圖T1壓脂平掃、B增強掃描動脈晚期、C門脈期、D延遲期。早期HCC可見動脈期強化，門脈及延遲期對比劑流出（白箭頭）。
48歲女性，乙肝、丙肝。冠狀位T2壓脂可見明顯左右葉比例改變，脾大。
肝硬化MR。A 圖T2可見肝臟形態不規則（白箭頭），尾狀葉增生（*），脾大（黑箭頭）。B圖 T1壓脂肝臟內密度不均，可見多個乏血供的再生結節（白箭頭），另可見低信號腹水（黑箭頭）。C圖 彌散加權成像b800可見肝內輕度信號不均，對比E圖為正常肝臟。D圖 Ep2d彌散ADC圖可見肝內彌漫低信號（*），對比F圖為正常肝臟。
參考：
[1] https://radiopaedia.org/articles/cirrhosis
[2] Hussain S M, Reinhold C, Mitchell D G. Cirrhosis and lesion characterization at MR imaging.[J]. Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc, 2009, 29(6):1637-1652.
[3] Lee J M, Choi B I. Hepatocellular nodules in liver cirrhosis: MR evaluation.[J]. Abdominal Radiology, 2011, 36(3):282-289.
[4] Huber A, Ebner L, Heverhagen J T, et al. State-of-the-art imaging of liver fibrosis and cirrhosis: A comprehensive review of current applications and future perspectives[J]. European Journal of Radiology Open, 2015, 38(C):90-100.