二甲雙胍是公認的治療2型糖尿病的首選一線用藥和聯合他藥治療的基礎用藥， 如無禁忌症， 應一直保留在糖尿病治療方案中。 但想用好二甲雙胍， 必須搞清楚以下幾個問題。
服用二甲雙胍效果不佳時看看是否用量太小
二甲雙胍起效
最小推薦劑量是500mg/日
最佳有效劑量是2000mg/日
成人可用的最大劑量是2550mg/日。
（注意這裡說的是每日的總劑量， 不是單次用藥劑量。 ）
二甲雙胍的劑量調整原則:
“小劑量起始， 逐漸加量”
開始時服用500mg/日或小於1000mg/日
1-2周後應加量至最佳有效劑量2000mg/日或最大耐受劑量（有的人達到2000m g/日會產生不適應、不耐受），
如果出現可以耐受的不良反應（如胃脹、消化不良等）， 應適當減量；如果確實不能耐受， 儘早更換為其他降糖藥。
吃了二甲雙胍發生低血糖， 這鍋誰背
首先需要說明：二甲雙胍不刺激胰島B細胞分泌胰島素， 所以單獨應用不會引起低血糖。
與其說二甲雙胍是一種抗高血糖藥， 不如說是一種降血糖藥。 研究顯示， 就算二甲雙胍服藥量達到85克（遠超過指南推薦的每日服用最大劑量2.55克）， 也不會引發低血糖， 不過這種情況下會發生乳酸酸中毒。
那麼， 服用二甲雙胍後發生的低血糖是怎麼回事？
原因有以下幾個方面：
進食過少；
大運動量後沒有補充足夠的熱量；
其他同時服用的降糖藥引起；
飲酒、熬夜等情況下出現低血糖。
二甲雙胍和其他藥物合用有利有弊
1.聯合其他降糖藥有利於血糖達標。
單用二甲雙胍降糖效果不滿意時， 及早聯合用藥更有利於血糖達標。 如和磺脲類、噻唑烷二酮類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑的聯用以及和DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等的聯用。
2.聯合甲鈷胺（一種活性維生素B12）可解決服用二甲雙胍導致的維生素B12缺乏。
3.合用某些藥可降低二甲雙胍作用或使不良反應增加。
樹脂類藥物(如蘇合香、血竭、乳香等)合用會減少二甲雙胍的吸收， 降低治療作用。
氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶、萬古黴素， 會影響腎功能，
噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質激素、吩噻嗪、甲狀腺製劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙鹼酸、擬交感神經藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等可引起血糖升高， 這些藥物停用後， 要密切關注有無低血糖的發生。
與華法林合用， 可增強華法林抗凝血作用， 應減少華法林劑量， 防止出血。
含碘造影劑通過腎臟排泄， 與二甲雙胍合用可導致乳酸酸中毒和急性腎衰竭， 應用注射造影劑前48小時要停用二甲雙胍。
服用二甲雙胍期間飲酒， 可增加乳酸酸中毒風險。
二甲雙胍減輕體重， 但不胖的患者一樣可以使用
體重不是能否使用二甲雙胍治療的決定因素。 正常體重、超重、肥胖患者一樣可以使用， 且降糖效果也一樣。
1型患者聯用二甲雙胍可以減少胰島素所引起的體重過度增加。
肥胖的糖尿病患者使用二甲雙胍有一定的減重效果， 但二甲雙胍不能使體重迅速下降， 還應該以堅持飲食運動等生活方式干預為主。
單純肥胖者（沒有糖尿病）使用二甲雙胍沒有減重作用。
特別消瘦的人不推薦使用二甲雙胍。
不同劑型二甲雙胍服藥時間有講究
普通片或膠囊：應餐中或餐後服用， 以減輕胃脹、消化不良、腹部不適、噁心、嘔吐等胃腸道不良反應。
緩釋片或膠囊：每日一次， 可在晚餐進食時或餐後服用。
腸溶片或膠囊：胃腸道反應較輕， 應餐前30分鐘服用。 每日劑量≥2000mg時， 藥物最好隨餐分次服用， 以更好耐受。 腸溶和緩釋片或膠囊禁止嚼碎口服。
從10歲到80歲， 都可使用二甲雙胍
年齡不是二甲雙胍使用的禁忌， 但需要定期監測腎功能。
65歲以上老年患者通常不可使用最大劑量。
80歲以上老年患者不推薦使用二甲雙胍， 除非肌酐清除率檢查表明其腎功能未降低。
10歲及以上的2型糖尿病的兒童或青少年可以使用二甲雙胍， 最高劑量不超過2000mg/日。
10歲以下兒童不推薦使用。
孕婦不能使用二甲雙胍， 哺乳期婦女應慎用或停止哺乳。
二甲雙胍服用的不良反應問題
常見不良反應包括腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。
這些不良反應 往往發生於藥物治療早期， 大多數患者可耐受。 隨著治療時間的延長， 上述不良反應可基本消失。
小劑量開始， 逐漸增加劑量是減少治療初期不良反應發生的有效方法。 如實在無法耐受不良反應，應改用其他降糖藥。
肝腎功能不全時如何使用二甲雙胍
二甲雙胍不經過肝臟代謝，本身不傷肝，但肝功能嚴重受損會減少乳酸的清除能力，所以血清轉氨酶超過正常上限3倍或有嚴重肝功能不全時，要避免使用二甲雙胍。血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監測肝功能。
二甲雙胍本身不傷腎，但需要通過腎臟清除出體外，腎功能出現問題時會在體內蓄積中毒。但僅出現蛋白尿時就停用二甲雙胍是錯誤的。
指南推薦根據患者腎小球濾過率水準即eGFR的水準調整二甲雙胍劑量：eGFR≥60mL/(min·1.73m2)無需調整劑量，eGFR45~59mL/(min·1.73m2)應減量，eGFR<45mL/(min·1.73m2)應禁用二甲雙胍。
服用二甲雙胍不必擔心乳酸性酸中毒
由於另一種雙胍類降糖藥——苯乙雙胍在使用過程中因出現乳酸酸中毒的嚴重不良反應而退市，因此，很多人擔心服用二甲雙胍也會引起乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒：當出現不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或其他非特異性的症狀時，應立即停藥，及時就醫。
實際上，二甲雙胍和苯乙雙胍存在分子結構上的差別，所以二甲雙胍在治療劑量範圍內，引起乳酸性酸中毒極為罕見。
但是，如果患者存在全身性缺氧相關的情況，如心肺功能衰竭、急性心肌梗死、休克或肝功能異常，會引起乳酸產生增加，可能誘發乳酸酸中毒，應禁忌使用二甲雙胍。
腎功能異常（如前所述，eGFR<45mL/(min·1.73m2)的情況下，二甲雙胍和乳酸的排泄減少，可導致乳酸水準升高，應避免使用二甲雙胍。
二甲雙胍引起維生素B12缺乏應重視
短期或長期使用二甲雙胍可導致維生素B12水準顯著下降，維生素B12水準下降與糖尿病神經病變併發症、心腦血管併發症及認知障礙等有關。
糖友日常飲食應注意攝取維生素B12，必要時需要及時補充維生素B12，以降低糖尿病神經病變及心腦血管事件的發生率。
服用二甲雙胍定期檢查不可忽視
口服二甲雙胍期間，應定期（每半年）檢查肝腎功能，尤其是65歲以上的老年患者更應定期檢查肝腎功能。
口服二甲雙胍期間，還應定期進行血液學檢查。因為二甲雙胍可減少維生素B12在胃腸道的吸收，使血紅蛋白減少，出現巨幼紅細胞性貧血。
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如實在無法耐受不良反應，應改用其他降糖藥。肝腎功能不全時如何使用二甲雙胍
二甲雙胍不經過肝臟代謝，本身不傷肝，但肝功能嚴重受損會減少乳酸的清除能力，所以血清轉氨酶超過正常上限3倍或有嚴重肝功能不全時，要避免使用二甲雙胍。血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監測肝功能。
二甲雙胍本身不傷腎，但需要通過腎臟清除出體外，腎功能出現問題時會在體內蓄積中毒。但僅出現蛋白尿時就停用二甲雙胍是錯誤的。
指南推薦根據患者腎小球濾過率水準即eGFR的水準調整二甲雙胍劑量：eGFR≥60mL/(min·1.73m2)無需調整劑量，eGFR45~59mL/(min·1.73m2)應減量，eGFR<45mL/(min·1.73m2)應禁用二甲雙胍。
服用二甲雙胍不必擔心乳酸性酸中毒
由於另一種雙胍類降糖藥——苯乙雙胍在使用過程中因出現乳酸酸中毒的嚴重不良反應而退市，因此，很多人擔心服用二甲雙胍也會引起乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒：當出現不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或其他非特異性的症狀時，應立即停藥，及時就醫。
實際上，二甲雙胍和苯乙雙胍存在分子結構上的差別，所以二甲雙胍在治療劑量範圍內，引起乳酸性酸中毒極為罕見。
但是，如果患者存在全身性缺氧相關的情況，如心肺功能衰竭、急性心肌梗死、休克或肝功能異常，會引起乳酸產生增加，可能誘發乳酸酸中毒，應禁忌使用二甲雙胍。
腎功能異常（如前所述，eGFR<45mL/(min·1.73m2)的情況下，二甲雙胍和乳酸的排泄減少，可導致乳酸水準升高，應避免使用二甲雙胍。
二甲雙胍引起維生素B12缺乏應重視
短期或長期使用二甲雙胍可導致維生素B12水準顯著下降，維生素B12水準下降與糖尿病神經病變併發症、心腦血管併發症及認知障礙等有關。
糖友日常飲食應注意攝取維生素B12，必要時需要及時補充維生素B12，以降低糖尿病神經病變及心腦血管事件的發生率。
服用二甲雙胍定期檢查不可忽視
口服二甲雙胍期間，應定期（每半年）檢查肝腎功能，尤其是65歲以上的老年患者更應定期檢查肝腎功能。
口服二甲雙胍期間，還應定期進行血液學檢查。因為二甲雙胍可減少維生素B12在胃腸道的吸收，使血紅蛋白減少，出現巨幼紅細胞性貧血。
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