IBD與結核（二）丨早期結核菌素皮膚測試對IBD潛在結核感染診斷的優勢

IBD患者在診斷早期還沒有使用激素和免疫抑制劑時就接受TST篩查效果如何？

翻譯及述評丨郗鵬

來源丨醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

Early Tuberculin Skin Test for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection in Patients with Inflammatory Bowel Disease

Carlos Taxonera, ángel Ponferrada, Fernando Bermejo, Sabino Riestra,Cristina Saro, María Dolores Martín-Arranz, José Luis Cabriada, Manuel Barreiro-de Acosta, María Luisa de Castro, Pilar López-Serrano,Jesús Barrio, Cristina Suarez, Eva Iglesias, Federico Argüelles-Arias,Isabel Ferrer, Ignacio Marín-Jiménez, Alejandro Hernández-Camba,Guillermo Bastida Manuel Van Domselaar, Pilar Martínez-Montiel,David Olivares, Cristina Alba, Javier P. Gisbert; on behalf of the SEGURTB study group from GETECCU

摘要

背景：西班牙（TB高發地區）推薦所有接受anti-TNF患者在用藥前進行常規TB篩查， 包括①詳細病史排查（包括流行病病學危險因素）；②TST檢測（2步法）；③X光胸片。 由於激素和/或免疫抑制劑會影響TST試驗的陽性率， 為了提高TST的敏感性， 理論上可以考慮建議IBD患者在診斷早期還沒有使用激素和免疫抑制劑時就接受TST篩查。 但這一策略尚未經過嚴謹的研究證實。

目的：結核菌素皮膚測試（TST）對於潛在結核感染（LTBI）的敏感性，

會受激素和/或免疫抑制劑的影響。 此項研究的目的是對比兩個TST篩查策略對於LTBI篩查的敏感性：①anti-TNF用藥前再篩查；②短期內還沒有anti-TNF治療的計畫， 確診後早期篩查。

方法：多中心前瞻性對照研究， 比較不同篩查策略2步法TST（以5 mm硬結為陽性閾值）的表現和差異， 基於TST結果尋找LTBI的風險因素。 排除既往TST陽性患者、既往活動性TB患者、既往anti-TNF治療過的患者。 所有患者接受2步法TST篩查， 即第一次TST之後72小時內若出現硬結≥5 mm即為TST陽性。 若第一次TST陰性， 1周後複測TST。

結果：招募243例計畫近期anti-TNF治療的IBD患者， 337例近期無anti-TNF治療計畫的IBD患者作為對照， 共580例IBD患者， 接受TST檢測。 兩組患者疾病和人口學特徵相似。 第一次TST共79例（13.6%）陽性， 第二次TST又有26例陽性， 兩次TST共有105例（18.1%）患者TST陽性（≥5mm硬結）符合LTBI，

其中anti-TNF用藥前組28例（11.5%）， 對照組77例（22.8%）， 兩組間TST陽性率有顯著差異[odds ratio [OR] 0.44, 95% confidence interval [CI] 0.28–0.70; P < 0.001]。 多因素分析結果顯示， TST篩查陽性與患者更高的年齡[OR 2.63, 95% CI 1.21–5.72; P < 0.001]， 5-ASA治療相關[OR 1.86, 95% CI 1.14–3.05; P = 0.013]， TST篩查陰性與激素治療[OR 0.36, 95% CI 0.16–0.83; P = 0.016]， 免疫抑制劑治療[OR 0.36, 95% CI 0.21–0.62; P < 0.001]， 和激素+免疫抑制劑聯合治療[OR 0.20, 95% CI 0.07–0.59; P = 0.004]相關。

結論：anti-TNF治療前再常規進行TST篩查敏感性較低。 在早期還沒有使用激素和免疫抑制劑時進行TST篩查， 能提高TST篩查診斷LTBI的效果。

Abstract

Background and Aim: Sensitivity of tuberculin skin test [TST] during screening for latent tuberculosis infection [LTBI] is affected by steroid and/or immunosuppressant therapy. The aimof this study was to compare performance of the two-step TST in inflammatory bowel disease patients immediately before anti-tumour necrosis factor [TNF] therapy as part of routine screening for LTBI vs control patients when the TST was carried out at an early stage.

Methods: In this multi centre prospective controlled study, we evaluated the performance of two step TST with 5-mm threshold. Factors associated with TST results were determined by logistic regression.

Results: We evaluated 243 candidates for anti-TNF therapy and 337 control patients. Overall, 105 patients [18.1%] had an induration ≥ 5 mm in the first TST or in TST retest. LTBI was diagnosed in 25% of patients by TST retest. Twenty-eight [11.5%] anti-TNF group patients vs 77 [22.8%] control patients had a positive TST (odds ratio [OR] 0.44, 95% confidence interval [CI] 0.28–0.70; P < 0.001]. In multivariate analysis, positive TST was associated with higher age [OR 2.63, 95% CI 1.21–5.72; P < 0.001] and 5-aminosalicylate therapy [OR 1.86, 95% CI 1.14–3.05; P = 0.013]. Negative TST was associated with steroid therapy [OR 0.36, 95% CI 0.16–0.83; P = 0.016], immunosuppressant therapy [OR 0.36, 95% CI 0.21–0.62; P < 0.001], or steroids + immunosuppressant therapy [OR 0.20, 95% CI 0.07–0.59; P = 0.004].

Conclusions: The sensitivity of routine TST performed just before starting anti-TNF therapy is low. TST performed at an early stage enables screening in the absence of immunosuppressive treatment and thus maximises the diagnostic yield of TST for detecting LTBI.

述評：

提高IBD患者潛在結核感染（LTBI）篩查和檢測的準確性和敏感性， 預防LTBI再啟動， 對於我國這樣的結核高發國家具有重要的意義和臨床價值。 對於anti-TNF治療前LTBI的篩查和預防性處理方案， 目前還沒有統一、明確、清晰的共識意見。 國內外對於這類情況LTBI的篩查方案也存在較大差異， 原因是不同國家、地區結核的感染率差異很大，

醫療與社會因素也不相同。 所以在anti-TNF治療前結核篩查這一問題上， 我們需要考慮中國的實際情況， 不宜簡單照搬歐美國家的經驗。

這項研究來自西班牙， 是全球範圍內的結核高發地區， 文章的作者提到， 西班牙有明確anti-TNF治療前LTBI篩查和預防的官方推薦方案， 大幅降低了anti-TNF用藥期間活動性結核的發生。 其LTBI篩查和預防方案， 以及此項研究結果， 對我國的臨床實踐有參考價值。

另一方面， 有觀點認為卡介苗的接種容易造成TST試驗的假陽性。 這項研究發現， 單因素分析結果顯示卡介苗接種於TST陽性存在相關性， 但由於接種過卡介苗的患者年齡顯著高於未接種的患者。 修正了年齡偏移的影響後， 這項研究發現西班牙患者是否接種卡介苗並不影響TST的結果。

通常卡介苗是在出生後一年內接種， 而IBD發病後接受TST篩查已是十幾年之後。 這個結果提示， 即使我國大規模接種卡介苗， TST仍然是很有價值的LTBI篩查方法。

此外， 對於LTBI篩查， γ-干擾素釋放試驗[IGRA]也是國內廣泛應用的檢查方法。 這項研究並未納入IGRA試驗， 因為西班牙並未將IGRA納入anti-TNF治療前LTBI篩查的推薦方案。 因為目前並沒有研究顯示IGRA優於TST， 所以IGRA並未替代2步法TST。 根據西班牙的篩查和預防方案， 即使IGRA結果陰性， TST陽性的患者仍將給予預防性抗結核治療。 事實上， IGRA的結果同樣也會受免疫抑制劑影響， 因此通過IGRA的篩查也同樣是在早期可能更好。

這項研究提示激素和免疫抑制劑治療會影響IBD患者TST結核篩查的陽性率。

由於大多數患者在使用anti-TNF治療前已經使用過激素或免疫抑制劑， 根據目前anti-TNF用藥前篩查LTBI的策略， 在結核高發地區可能篩查假陰性的比例會比想像的更高。 在IBD診斷早期， 還未接受激素和免疫抑制劑之前進行常規LTBI篩查， 可能有助於提升LTBI篩查的敏感性和準確性。

（本文僅供學術交流用途）

（整理及校對：夏璐）

作者介紹

郗鵬，細胞生物學博士，西安楊森製藥有限公司醫學事務部。畢業於北京師範大學生命科學學院細胞研究所，從事細胞週期調控和細胞衰老方向的研究，以第一作者發表SCI論文3篇。目前在西安楊森製藥有限公司醫學事務部，從事炎症性腸病相關的學術支持工作。

郗鵬，細胞生物學博士，西安楊森製藥有限公司醫學事務部。畢業於北京師範大學生命科學學院細胞研究所，從事細胞週期調控和細胞衰老方向的研究，以第一作者發表SCI論文3篇。目前在西安楊森製藥有限公司醫學事務部，從事炎症性腸病相關的學術支持工作。