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“不確定性”始終是我們最大的挑戰， 我們總是希望“非此即彼， 非彼即此”， 但經常處於“是此是彼， 非此非彼”的困境。
”
記一次“失敗”的硬膜外麻醉
或許， 可以用“忐忑”這個詞來形容本周的工作。 有時候想想自己的這種性格或許真的還挺適合幹麻醉這一行， 凡事總是能想到最壞的結果。
簡單來說就是：一個膝關節置換的患者， 實施硬膜外麻醉的時候， 出血了。
其實， 整個過程挺順利的， 一次穿刺到位， 細針打了腰麻， 順利置管， 測試負壓， 直到最後一步， 接上注射器回抽的時候， 見血了。
說真的， 當時就像在血管裡回抽一樣通暢。
手術結束的時候， 囑咐外科醫生24小時以後再開始使用低分子肝素。 下班前回訪病人， 下肢的感覺和運動已恢復正常， 之後又隨訪了兩天。
硬膜外出血和硬膜外血腫
雖然， 硬膜外麻醉過程中出血並不少見， 但讓人欣慰的是硬膜外血腫是一種十分罕見的併發症。
來自北京大學第一醫院的研究顯示， 硬膜外血腫的發生率為2.14/100000。
來自美國哈佛大學麻省總醫院的研究顯示， 在62450例接受硬膜外置管的患者中， 只有7例發生了硬膜外血腫， 而且， 其中有4例正接受抗凝治療。
但是，
隨處可見的個案報導
總之， 對於凝血功能正常的患者， 在行椎管內麻醉的過程中， 可因穿刺針或硬膜外導管刺破血管， 導致出血， 但此情況極少導致硬膜外血腫等嚴重後果。
硬膜外血腫的高危因素有哪些
血腫形成的因素
椎管內阻滯穿刺針或導管對血管的損傷；
椎管內腫瘤或血管畸形、椎管內自發性出血。 大多數自發性出血發生於抗凝或溶栓治療之後， 尤其後者最為危險。
危險因素
患者因素： 高齡、女性、並存有脊柱病變或出凝血功能異常；
麻醉因素： 採用較粗穿刺針或導管、穿刺或置管時損傷血管、連續椎管內阻滯導管的置入及拔除；
治療因素： 圍手術期抗凝和溶栓治療。
——摘自《椎管內阻滯併發症防治專家共識》
硬膜外血腫的診治
如感覺阻滯平面不恢復， 或恢復正常後又重新出現， 則應警惕硬膜外血腫的發生。
臨床表現包括：背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁。
明確診斷主要依據影像學檢查，
總之， 硬膜外血腫診治的關鍵在於及時發現和迅速果斷處理， 避免脊髓不可逆性損害， 脊髓壓迫超過8小時則預後不佳。
如何減少硬膜外血腫的風險
如果明確患者存在高風險， 考慮其它麻醉方式
在硬膜外麻醉和腰麻之間， 盡可能選擇腰麻
根據圍術期抗凝確定適當的硬膜外穿刺和硬膜外導管拔除的時間
值得注意的是：除了阿司匹林、氯吡格雷、肝素及低分子肝素外， 很多更新更有效的抗凝藥物在不斷推出。
總結
硬膜外麻醉過程中間血液經穿刺針或導管溢出並不少見， 但硬膜外血腫的發生率很低。
患者凝血功能異常或使用抗凝藥物治療是硬膜外血腫形成的最危險因素。
及時發現和果斷處理是避免脊髓發生不可逆損害的關鍵。
磁共振是發現硬膜外血腫的最有效手段。
急診椎板切除減壓術是一種治療選擇。
最後的最後， 你在硬膜外穿刺過程中發現出血後有哪些處理方法呢？歡迎留言！
參考文獻
1. Li SL, et al. Epidural hematoma after neuraxial blockade: a retrospective report from China. Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1322-4.
2. Bateman BT, et al. The risk and outcomes of epidural hematomas after perioperative and obstetric epidural catheterization: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg. 2013 Jun;116(6):1380-5.
3. 王國林等人. 椎管內阻滯併發症防治專家共識（2008）
作者：陳小捌 微信公眾號“陳小捌”授權轉載
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