這個月， 我正式進駐心臟手術室， 開始了為期半年的心臟麻醉培訓。
心臟麻醉幾乎都是危重病人， 為了保障病人圍術期的安全，
藥品多， 儀器多， 操作多， 步驟多， 那麼， 如何同時保證臨床麻醉工作的安全和高效呢？以我們科室為例， 說說那些“無關緊要”的細節吧。
好記性不如爛筆頭
術前一天， 我們會事先瞭解第二天手術病人的情況， 仔細閱讀病史， 對每一個手術病人進行評估， 並進行針對性的談話和簽署知情同意。
科室要求， 在麻醉訪視單上清晰寫明：病人姓名、床位、住院號、性別、年齡、身高、體重、血型， 手術名稱（包括對麻醉的特殊要求），
我們一般會重點關心各項心臟檢查：心功能分級， 冠脈造影結果（哪幾根冠脈有問題， 堵塞的程度等）， 心超結果（各房室是否擴大， 瓣膜狹窄或關閉不全， 瓣膜口面積， 跨瓣壓差， 是否合併肺動脈高壓， 射血分數等）， 心電圖結果。
心臟麻醉病人病情複雜， 需要記憶的資料非常多， 好記性不如爛筆頭， 把重要的資料記下來， 放在醒目的位置， 便於所有人看到， 不知不覺就可以節約反復查閱的時間和精力。 ——要知道， 在心臟房間， 保存腦力和保存體力同樣重要。
有備無患永遠是好事
在心臟房間， 免不了需要準備心血管活性藥物。
我們一直遵循有備無患的原則， 即， 為有可能發生的事件做好充足的準備， 即使該事件的發生幾率很低。 尤其是心臟手術， 迴圈衰竭往往就發生在幾秒鐘之間， 充足的準備可以讓我們爭取更多的時間去處理突發事件。
有人認為， 提高效率就是不添加不必要的麻煩， 事先準備， 不用就是浪費。 如果真的需要， 臨時準備也耽誤不了多少時間。 我們沒有統計過， 這兩種做法是否對突發事件的結果是否具有顯著差異。
但是， 在職業生涯中， 你只要遇到過一例心源性休克、心跳驟停的病人，
我的劑量， 不， 是我們的劑量
在我們科室， 對心血管藥物的配置有一些預設劑量， 如， 500毫升大瓶的去氧腎上腺素劑量為40微克／毫升， 100毫升小瓶的硝酸甘油劑量為50微克／毫升， 便於所有人在緊急事件中立即使用， 不用追問備藥的醫生具體劑量， 也無須擔心用錯劑量。
同時， 心臟手術麻醉結束後， 大多數病人都需要帶若干個微泵藥物回心外科監護室繼續治療， 這就需要麻醉科與心外科監護室的藥物配置保持一致， 便於微泵調節， 直接續泵， 節約了反復換算的時間。 同時， 對於一些帶著微泵進入手術室的危重病人，
此外， 在緊急事件中， 心血管活性藥物的準備也非常關鍵。 “去抽腎上腺素！”這樣的指令往往會讓住院醫生不知所措， 更加亂了手腳。 如果， 當時當刻， 需要抽取非預設劑量的藥物， 上級醫生必須用簡短的語言， 具體到某一位醫生， 下達清晰的指令。 “張醫生， 抽2支腎上腺素至20毫升上泵”， “李醫生， 抽10支純的腎上腺素”， 這樣的指令才是成功搶救的前提和關鍵。
定位遠比操作重要
心臟手術麻醉中需要建立各項監測， 瞭解病人心臟前後負荷各項資料， 一般， 需要進行橈動脈置管和右頸內靜脈置管， 冠脈搭橋手術需要放置漂浮導管， 大血管手術需要進行雙側橈動脈和足背動脈置管。
這些操作步驟繁多，但是，留給麻醉醫生的時間並不多。所以，與其花一些時間做好穿刺前的定位，也不要莽撞地穿刺，一旦失敗，非但把最佳的穿刺部位浪費了，而且還需要時間按壓出血點，得不償失。
所以，主任一直強調，看准了再穿，摸准了再穿，由遠端向近端穿，一個醫生最多穿兩次，求助別人並不丟臉。
印象很深，有一次，我進行左橈動脈穿刺兩次都失敗了，主任過來幫忙，發現我穿刺的位置由於動脈痙攣，已經摸不清搏動了，準備進行同側的肱動脈穿刺。但是，那天我給病人建立的外周靜脈通路正好是肘正中靜脈，不偏不倚覆蓋在肱動脈搏動的上方。
主任有些無奈地說，你這是把我的後路都給堵了呀，如果你遇到可能橈動脈穿刺困難的病人（高齡、女性、肥胖、糖尿病等），記得留出肱動脈穿刺的位置！雖然，後來，主任在相同位置橈動脈穿刺一針見血，但是對我的影響卻是非常大的——永遠需要多想一步，再多想一步。
溝通溝通再溝通
心臟麻醉醫生一般都是站在病人的頭端進行工作的，必須對手術步驟了然於胸，同時與心外科醫生保持溝通。
主任總是告訴我們，評判心臟收縮力的最好方法，就是靠看！直視下看著心臟跳動真的非常震撼，也必須知道什麼樣的心臟收縮得好，什麼樣的心臟“太脹”了，什麼樣的心臟“太空”了。
在手術過程中，心外科醫生需要對心臟不同部位進行操作。尤其，對於非停跳的冠脈搭橋術，心外科醫生只要輕輕觸碰一下心臟，都可能引起一連串的早搏，使得麻醉醫生處理起來措手不及。
所以，在手術過程中，必須與心外科醫生進行時時溝通，在“翻心臟”之前，提前予以心血管活性藥物進行“支撐”；在心臟位於不同位置的時候，及時解讀“異常”的心電圖波形，“異常”的血壓，“異常”的肺動脈壓力以及“異常”的心排量結果，不要單純因為監護儀上數值的變化而亂了手腳——永遠記得看一看，心外科醫生在對心臟做什麼！
請把尿袋踢過來
心臟麻醉醫生術中需要觀察記錄的資料非常多。除了平視180度範圍內的監護儀、呼吸機、微泵、心排量、Narcotrend、腦氧、ACT、血氣分析結果等各類資料，還要同時兼顧天上的補液量、地下的失血量和尿量，真正做到海、陸、空立體環繞，一個也不能少。
有時候，心外科醫生術前導尿完畢，隨意將尿袋仍在地上，一個不注意，補液倒是進去不少，尿量到底有沒有出來，竟然沒有關注！所以，我一般習慣將尿袋掛在一眼能夠望見的地方，真正做到“全域盡在掌握”。請把床下的尿袋踢過來，也許已經成了大家心照不宣的習慣了。
對於所有的儀器，每一間手術室的擺放方式都是相同的，避免儀器亂放，真正讓行為習慣成為工作效率的保障。
同時，每一間手術室的牆上都有一個特質的監護儀，時時同步麻醉監護儀的資料，這是讓麻醉醫生、手術醫生和體外灌注醫生，都可以時時關注到病人的情況——無論你站在手術室的哪個位置，無論你此刻在進行什麼操作，只要抬頭，你就能看見。
你真的知道怎麼給藥嗎
心臟麻醉過程中的藥物可是出了名的品種繁多，而且，要命的是，這些藥物必須同時注入病人的體內。
一般來說，常規術中微泵藥物至少有6個，分別接在6個串聯的三通上，通過深靜脈主管或漂導鞘管進行泵注。那麼，你會如何安排這6個藥物的順序呢？
我們一般把泵速比較慢的心血管活性藥物，連接在靠近病人側的三通上，而把泵速比較快的麻醉藥物，如肌松藥和丙泊酚，連接在遠離病人側的三通上。這樣做的好處在於，走得快的藥可以帶著走得慢的藥一同前進，保證不會有任何藥物堵在半路。
反之，如果走得快的藥物連接在第一個三通，由於泵注產生的壓力，排在後面的藥物只能幹著急，導致藥物進不去甚至回流，泵了半天竟然都沒有泵進去！
同時，泵注藥物的通路禁止作為常規給藥通路，必須通過另外一路（深靜脈副管或漂導藍管）進行給藥，避免對恒速泵注產生干擾，導致藥物劑量不穩定，血壓過山車一般大起大落，這些絕對是心臟麻醉中的大忌。
對於有些特殊的藥物，一定要給得慢！比如，魚精蛋白。在心臟麻醉中，注射魚精蛋白可以中合肝素的抗凝作用，一般意味著手術主要步驟已經結束，大家可以暫時緩一口氣，所以，一般把注射魚精蛋白昵稱為“打魚”。
“打魚”可要出海，要準備魚網，準備魚餌，所以速度快不得。只要你遇見過一次嚴重的魚精蛋白過敏，導致惡性心律失常或心跳驟停，你一定會對“打魚”的過程小心小心再小心。
可別急著收拾東西
手術快結束了，有些藥物似乎沒有用了，都扔了吧。錯！永遠做好最壞的打算，因為心臟分分鐘會給你顏色看。
有一次，心外科醫生已經完成了手術步驟，心臟經過一次除顫已經順利複跳，並已經成功脫離體外迴圈，恢復了自主迴圈。我準備去清洗體外除顫儀，俗稱“洗大餅”。這個時候，主任正好進入手術間，看到了我的一舉一動，告訴我，必須等到胸腔合攏之後才可以撤去體外除顫儀——你永遠都不會知道，心臟什麼時候會辜負你，隨手取用遠比重新準備方便得多。
同樣，在病人已經完成過床，但沒有離開手術室之前，千萬不要丟棄任何重要的藥品和關閉麻醉機。曾經發生過病人在轉運中突發室撲，好在藥物和設備都在，及時拉進手術室才算揀回了性命。
其實，在麻醉過程中，遠遠不止這些細節。很多細節，不知不覺已經變成習慣，烙印在每一遍操作、每一刻觀察、每一次記錄、每一項決策中。然而，更多的細節，還需要我反復操練——哪裡跌倒了就在哪裡爬起來，把麻醉工作變成自己的行為記憶，讓我可以解放更多的體力，專注于術中病人的麻醉管理！
好了，這些看似“無關緊要”的細節，往往可以決定一台手術麻醉的成敗。細節，真的可以救命。
作者：睡不醒的卓卓 微信公眾號 “睡不醒的卓卓”授權轉載
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這些操作步驟繁多，但是，留給麻醉醫生的時間並不多。所以，與其花一些時間做好穿刺前的定位，也不要莽撞地穿刺，一旦失敗，非但把最佳的穿刺部位浪費了，而且還需要時間按壓出血點，得不償失。
所以，主任一直強調，看准了再穿，摸准了再穿，由遠端向近端穿，一個醫生最多穿兩次，求助別人並不丟臉。
印象很深，有一次，我進行左橈動脈穿刺兩次都失敗了，主任過來幫忙，發現我穿刺的位置由於動脈痙攣，已經摸不清搏動了，準備進行同側的肱動脈穿刺。但是，那天我給病人建立的外周靜脈通路正好是肘正中靜脈，不偏不倚覆蓋在肱動脈搏動的上方。
主任有些無奈地說，你這是把我的後路都給堵了呀，如果你遇到可能橈動脈穿刺困難的病人（高齡、女性、肥胖、糖尿病等），記得留出肱動脈穿刺的位置！雖然，後來，主任在相同位置橈動脈穿刺一針見血，但是對我的影響卻是非常大的——永遠需要多想一步，再多想一步。
溝通溝通再溝通
心臟麻醉醫生一般都是站在病人的頭端進行工作的，必須對手術步驟了然於胸，同時與心外科醫生保持溝通。
主任總是告訴我們，評判心臟收縮力的最好方法，就是靠看！直視下看著心臟跳動真的非常震撼，也必須知道什麼樣的心臟收縮得好，什麼樣的心臟“太脹”了，什麼樣的心臟“太空”了。
在手術過程中，心外科醫生需要對心臟不同部位進行操作。尤其，對於非停跳的冠脈搭橋術，心外科醫生只要輕輕觸碰一下心臟，都可能引起一連串的早搏，使得麻醉醫生處理起來措手不及。
所以，在手術過程中，必須與心外科醫生進行時時溝通，在“翻心臟”之前，提前予以心血管活性藥物進行“支撐”；在心臟位於不同位置的時候，及時解讀“異常”的心電圖波形，“異常”的血壓，“異常”的肺動脈壓力以及“異常”的心排量結果，不要單純因為監護儀上數值的變化而亂了手腳——永遠記得看一看，心外科醫生在對心臟做什麼！
請把尿袋踢過來
心臟麻醉醫生術中需要觀察記錄的資料非常多。除了平視180度範圍內的監護儀、呼吸機、微泵、心排量、Narcotrend、腦氧、ACT、血氣分析結果等各類資料，還要同時兼顧天上的補液量、地下的失血量和尿量，真正做到海、陸、空立體環繞，一個也不能少。
有時候，心外科醫生術前導尿完畢，隨意將尿袋仍在地上，一個不注意，補液倒是進去不少，尿量到底有沒有出來，竟然沒有關注！所以，我一般習慣將尿袋掛在一眼能夠望見的地方，真正做到“全域盡在掌握”。請把床下的尿袋踢過來，也許已經成了大家心照不宣的習慣了。
對於所有的儀器，每一間手術室的擺放方式都是相同的，避免儀器亂放，真正讓行為習慣成為工作效率的保障。
同時，每一間手術室的牆上都有一個特質的監護儀，時時同步麻醉監護儀的資料，這是讓麻醉醫生、手術醫生和體外灌注醫生，都可以時時關注到病人的情況——無論你站在手術室的哪個位置，無論你此刻在進行什麼操作，只要抬頭，你就能看見。
你真的知道怎麼給藥嗎
心臟麻醉過程中的藥物可是出了名的品種繁多，而且，要命的是，這些藥物必須同時注入病人的體內。
一般來說，常規術中微泵藥物至少有6個，分別接在6個串聯的三通上，通過深靜脈主管或漂導鞘管進行泵注。那麼，你會如何安排這6個藥物的順序呢？
我們一般把泵速比較慢的心血管活性藥物，連接在靠近病人側的三通上，而把泵速比較快的麻醉藥物，如肌松藥和丙泊酚，連接在遠離病人側的三通上。這樣做的好處在於，走得快的藥可以帶著走得慢的藥一同前進，保證不會有任何藥物堵在半路。
反之，如果走得快的藥物連接在第一個三通，由於泵注產生的壓力，排在後面的藥物只能幹著急，導致藥物進不去甚至回流，泵了半天竟然都沒有泵進去！
同時，泵注藥物的通路禁止作為常規給藥通路，必須通過另外一路（深靜脈副管或漂導藍管）進行給藥，避免對恒速泵注產生干擾，導致藥物劑量不穩定，血壓過山車一般大起大落，這些絕對是心臟麻醉中的大忌。
對於有些特殊的藥物，一定要給得慢！比如，魚精蛋白。在心臟麻醉中，注射魚精蛋白可以中合肝素的抗凝作用，一般意味著手術主要步驟已經結束，大家可以暫時緩一口氣，所以，一般把注射魚精蛋白昵稱為“打魚”。
“打魚”可要出海，要準備魚網，準備魚餌，所以速度快不得。只要你遇見過一次嚴重的魚精蛋白過敏，導致惡性心律失常或心跳驟停，你一定會對“打魚”的過程小心小心再小心。
可別急著收拾東西
手術快結束了，有些藥物似乎沒有用了，都扔了吧。錯！永遠做好最壞的打算，因為心臟分分鐘會給你顏色看。
有一次，心外科醫生已經完成了手術步驟，心臟經過一次除顫已經順利複跳，並已經成功脫離體外迴圈，恢復了自主迴圈。我準備去清洗體外除顫儀，俗稱“洗大餅”。這個時候，主任正好進入手術間，看到了我的一舉一動，告訴我，必須等到胸腔合攏之後才可以撤去體外除顫儀——你永遠都不會知道，心臟什麼時候會辜負你，隨手取用遠比重新準備方便得多。
同樣，在病人已經完成過床，但沒有離開手術室之前，千萬不要丟棄任何重要的藥品和關閉麻醉機。曾經發生過病人在轉運中突發室撲，好在藥物和設備都在，及時拉進手術室才算揀回了性命。
其實，在麻醉過程中，遠遠不止這些細節。很多細節，不知不覺已經變成習慣，烙印在每一遍操作、每一刻觀察、每一次記錄、每一項決策中。然而，更多的細節，還需要我反復操練——哪裡跌倒了就在哪裡爬起來，把麻醉工作變成自己的行為記憶，讓我可以解放更多的體力，專注于術中病人的麻醉管理！
好了，這些看似“無關緊要”的細節，往往可以決定一台手術麻醉的成敗。細節，真的可以救命。
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