冠狀動脈左主幹病變是冠脈病變中的一種特殊類型, 左冠狀動脈主幹為左心室提供70％以上的血液供應， 其嚴重病變意味著猝死高風險，
”1 IVUS在左主幹病變中的應用
1.1 左主幹臨界病變的評估
如何處理臨界病變一直是冠心病治療的一處難點， 尤其左主幹較短， 有彌漫性病變時無法判斷血管真實直徑。 IVUS在左主幹病變的突出應用目前主要體現在對於左主幹病變的精確定量測定上。 IVUS可以較為準確地測量血管橫截面積（vessel cross sectional area， Vessel CSA）和血管直徑、管腔橫截面積（Lumen CSA）和管腔直徑。
目前認為PCI 的適應證為: IVUS 測量指標管腔內徑狹窄＞50％， 面積狹窄＞60％， 患者有心肌缺血症狀且左主幹絕對面積＜7 mm2， 或患者無症狀且左主幹絕對面積＜6mm2；當左主幹最小管腔面積MLA ＞6mm2或者管腔內徑狹窄＜50％時， 可以進行密切臨床隨訪而推遲PCI治療。 這個建議與最近的一項研究結果一致， 與應用血流儲備分數（FFR）評估左主幹病變有生理意義的狹窄相比較，
1.2 評價左主幹病變分佈
左主幹一般分為三個部分:開口， 中段和遠端分叉。 左主幹開口與其他部分不同， 左主幹開口缺少動脈外膜， 有相當多平滑肌和彈性組織， 類似於主動脈結構， 左主幹開口富含彈性纖維成分， 單純球囊擴張後血管彈性回縮現象明顯。 由於血流因素， 左主幹遠端分叉更容易發生動脈粥樣硬化病變。 左主幹斑塊成分也是特殊的， 壞死核心組織最少， 纖維組織是主要組分。 疾病的解剖位置對接受支架植入治療的左主幹狹窄患者的預後有一定影響。 與左主幹非遠段病變相比，
1.3 指導左主幹PCI策略的選擇
IVUS能夠精確測定左主幹病變的正常血管參考直徑， 對於術者選擇合適的支架具有重要指導意義， 尤其對於左主幹較短或因病變彌漫冠脈造影無法確定測定正常參考血管直徑的病變， IVUS的這種優勢會顯得更為突出。 另外IVUS能夠精確的測定左主幹病變的範圍， 從而使術者選擇正確長度支架處理病變。
IVUS還能夠瞭解左主幹開口及遠端分叉病變尤其是對前降支和迴旋支開口的累及程度， 從而幫助指導支架置入的策略的選擇（單支架或者雙支架、支架的直徑、長度等）。 左主幹遠段狹窄病變仍然代表一個技術挑戰。IVUS能夠提供左主幹末端、前降支及迴旋支開口病變的詳細資訊，以説明術者決定PCI策略。採用最優技術治療分叉病變仍是一個爭論的問題。分叉病變顯示了廣泛的解剖的複雜性，從簡單的病變可以用一個支架治療，到複雜的病變要求兩個支架的使用。目前的循證醫學認為當LCX開口管腔面積大於4 mm2或斑塊負荷≤60％時，可採用單支架技術；如迴旋支開口有病變，則需要選擇雙支架技術，術者如何決定雙支架技，幾乎沒有最佳雙支架技術的資料和共識。許多雙支架技術可用，包括擠壓支架術、褲裙支架術、T形－雙支架技術或V形－雙支架技術。GISE調查317例ULMCA遠段狹窄兩個支架治療中，觀察擠壓、T形－雙支架技術或V－形－雙支架技術，死亡、心肌梗死和靶血管血運重建率無顯著差異。
1.4 術後評價
左主幹支架內形成血栓的後果也將是災難性的。支架貼壁不良與支架內晚期以及極晚期血栓的發生密切相關。支架植入術後行IVUS檢查，可以評價治療效果，發現血管造影不能發現的貼壁不良，以及指導選擇正確的後擴張球囊。理想的支架植入術後IVUS診斷標準：1.完全貼壁：整個支架的所有支架絲均完全緊貼血管壁，支架絲與血管壁之間不存在任何空隙。2.對稱性：支架對稱指數（支架內腔最小徑/最大徑）≥0.7。3.展開良好：最小支架血管腔面積（CSA）/遠端參考血管段管腔≥0.8。IVUS能夠清楚地發現支架邊緣的小夾層，並有助於進一步採取措施。IVUS還可以評估支架植入後分叉部位斑塊和脊移位元導致的分支開口面積減少，多項研究均表明無論選擇何種術式，植入支架後，分支開口都是再狹窄發生率最高的部位，而PCI術後的MLA是其主要的決定因素；單支架植入術後， LCX開口部位MLA＞4.0mm2者的分支開口再狹窄比例遠遠低於MLA≤4.0mm2者。同樣，在雙支架植入術後，LCX開口部位MLA≤5.5mm2者的分支開口再狹窄比例遠遠高於MLA>5.5mm2者。左主開口部植入支架後容易發生彈性回縮，IVUS對此現象的敏感性明顯要高於冠脈造影。
同時IVUS指導支架內再狹窄的PCI對於支架內再狹窄，IVUS可以幫助鑒別再狹窄是由於內膜增生還是由於機械併發症引起，例如支架斷裂或支架膨脹不全等。當支架膨脹不全是再狹窄的主要機制時，IVUS指導下用非順應性球囊高壓擴張，避免置入第二個支架，尤其是藥物支架再狹窄時。由於內膜增生造成局限性狹窄病變時，單純球囊擴張可能也是合適的。彌漫性或增值性的支架內再狹窄發生時，通常需要置入第二個支架。
2 OCT在左主幹病變中的應用
OCT基於近紅外線成像，與超聲波、核磁等技術比較，OCT具有微米級的成像特點，軸向解析度達10～15μm，具有不可比擬的微細結構成像優勢。然而第一代OCT，即時域OCT（TD－OCT）需要應用阻斷球囊阻斷血流並沖洗下游殘餘血液，阻礙了在左主幹病變中的應用。目前廣泛使用的新一代OCT（頻域OCT, FD－OCT）系統加快了掃描速度，達到了20mm/s，因此幾秒鐘內只需造影劑沖刷靶血管段，便可獲得所想得到的資訊，為左主幹病變PCI的評估和應用提供了技術平臺。
2.1 術前評估左主幹病變性質
OCT可提供有關冠狀動脈管壁更加細微和清晰的資訊，在評價斑塊纖維帽厚度、脂核大小、鈣化存在及其面積，以及確定血栓的存在和性質等方面，OCT相對於IVUS具有非常明顯的優勢。OCT對於不穩定性斑塊的識別具有極高的敏感性，OCT的不穩定斑塊診斷標準包括斑塊富含脂質（脂質核超過血管壁40％）和薄纖維帽（纖維帽厚度小於65µm）。OCT可以很好的觀察到斑塊破裂。OCT對斑塊破裂的定義是斑塊纖維帽的連續性中斷，並在斑塊上形成空腔，如果只有內皮連續性的中斷而沒有空腔形成，則稱為腐蝕。
2.2 OCT在左主幹介入治療中的指導作用
OCT能很好的定量左主幹病變的長度和參考血管的直徑，能更加精確的選擇合適型號的支架，以及支架釋放位置。對於左主幹末端分叉病變，OCT能夠很好地觀察分叉病變處斑塊的特點，從而可能在術中指導術者採用適當的治療方法。
2.3 OCT在左主幹介入術後的評價作用
OCT因其高解析度和檢查的安全性，已經廣泛用於支架術後的評估。OCT能很好的評價支架植入術後的即刻效果，如支架貼壁情況、支架膨脹、內膜撕裂和組織脫垂等，也能觀察遠期效果，如晚期貼壁不良、支架內膜覆蓋和晚期血栓等。IVUS相比，OCT對於支架貼壁不良具有更高的敏感性。對於造影和IVUS均無法發現的PCI的併發症，如邊緣夾層，OCT均能進行識別。 同時OCT可以很好的評價支架術後內膜增生和覆蓋情況。
3.展望
IVUS在左主幹病變的介入治療中發揮非常重要的指導作用，可以檢測到冠狀動脈造影無法識別的病變，可以指導治療方案的選擇並優化介入治療的效果，評價介入術後冠狀動脈支架的置入效果。IVUS能夠指導我們在左主幹病變中，制定最佳的治療策略，並指導醫師更加從容、自信地處理左主幹分叉病變。OCT作為解析度更高的腔內影像工具，目前還未廣泛應用于左主幹病變，還缺乏大型隨機對照試驗，然而其在術前病變評估、術中效果判斷、術後隨訪分析方面，具有更為全面的能力，隨著OCT技術不斷進步，其在左主幹病變中的應用必將越來越廣。
作者：李振華 顧磊
左主幹遠段狹窄病變仍然代表一個技術挑戰。IVUS能夠提供左主幹末端、前降支及迴旋支開口病變的詳細資訊，以説明術者決定PCI策略。採用最優技術治療分叉病變仍是一個爭論的問題。分叉病變顯示了廣泛的解剖的複雜性，從簡單的病變可以用一個支架治療，到複雜的病變要求兩個支架的使用。目前的循證醫學認為當LCX開口管腔面積大於4 mm2或斑塊負荷≤60％時，可採用單支架技術；如迴旋支開口有病變，則需要選擇雙支架技術，術者如何決定雙支架技，幾乎沒有最佳雙支架技術的資料和共識。許多雙支架技術可用，包括擠壓支架術、褲裙支架術、T形－雙支架技術或V形－雙支架技術。GISE調查317例ULMCA遠段狹窄兩個支架治療中，觀察擠壓、T形－雙支架技術或V－形－雙支架技術，死亡、心肌梗死和靶血管血運重建率無顯著差異。1.4 術後評價
左主幹支架內形成血栓的後果也將是災難性的。支架貼壁不良與支架內晚期以及極晚期血栓的發生密切相關。支架植入術後行IVUS檢查，可以評價治療效果，發現血管造影不能發現的貼壁不良，以及指導選擇正確的後擴張球囊。理想的支架植入術後IVUS診斷標準：1.完全貼壁：整個支架的所有支架絲均完全緊貼血管壁，支架絲與血管壁之間不存在任何空隙。2.對稱性：支架對稱指數（支架內腔最小徑/最大徑）≥0.7。3.展開良好：最小支架血管腔面積（CSA）/遠端參考血管段管腔≥0.8。IVUS能夠清楚地發現支架邊緣的小夾層，並有助於進一步採取措施。IVUS還可以評估支架植入後分叉部位斑塊和脊移位元導致的分支開口面積減少，多項研究均表明無論選擇何種術式，植入支架後，分支開口都是再狹窄發生率最高的部位，而PCI術後的MLA是其主要的決定因素；單支架植入術後， LCX開口部位MLA＞4.0mm2者的分支開口再狹窄比例遠遠低於MLA≤4.0mm2者。同樣，在雙支架植入術後，LCX開口部位MLA≤5.5mm2者的分支開口再狹窄比例遠遠高於MLA>5.5mm2者。左主開口部植入支架後容易發生彈性回縮，IVUS對此現象的敏感性明顯要高於冠脈造影。
同時IVUS指導支架內再狹窄的PCI對於支架內再狹窄，IVUS可以幫助鑒別再狹窄是由於內膜增生還是由於機械併發症引起，例如支架斷裂或支架膨脹不全等。當支架膨脹不全是再狹窄的主要機制時，IVUS指導下用非順應性球囊高壓擴張，避免置入第二個支架，尤其是藥物支架再狹窄時。由於內膜增生造成局限性狹窄病變時，單純球囊擴張可能也是合適的。彌漫性或增值性的支架內再狹窄發生時，通常需要置入第二個支架。
2 OCT在左主幹病變中的應用
OCT基於近紅外線成像，與超聲波、核磁等技術比較，OCT具有微米級的成像特點，軸向解析度達10～15μm，具有不可比擬的微細結構成像優勢。然而第一代OCT，即時域OCT（TD－OCT）需要應用阻斷球囊阻斷血流並沖洗下游殘餘血液，阻礙了在左主幹病變中的應用。目前廣泛使用的新一代OCT（頻域OCT, FD－OCT）系統加快了掃描速度，達到了20mm/s，因此幾秒鐘內只需造影劑沖刷靶血管段，便可獲得所想得到的資訊，為左主幹病變PCI的評估和應用提供了技術平臺。
2.1 術前評估左主幹病變性質
OCT可提供有關冠狀動脈管壁更加細微和清晰的資訊，在評價斑塊纖維帽厚度、脂核大小、鈣化存在及其面積，以及確定血栓的存在和性質等方面，OCT相對於IVUS具有非常明顯的優勢。OCT對於不穩定性斑塊的識別具有極高的敏感性，OCT的不穩定斑塊診斷標準包括斑塊富含脂質（脂質核超過血管壁40％）和薄纖維帽（纖維帽厚度小於65µm）。OCT可以很好的觀察到斑塊破裂。OCT對斑塊破裂的定義是斑塊纖維帽的連續性中斷，並在斑塊上形成空腔，如果只有內皮連續性的中斷而沒有空腔形成，則稱為腐蝕。
2.2 OCT在左主幹介入治療中的指導作用
OCT能很好的定量左主幹病變的長度和參考血管的直徑，能更加精確的選擇合適型號的支架，以及支架釋放位置。對於左主幹末端分叉病變，OCT能夠很好地觀察分叉病變處斑塊的特點，從而可能在術中指導術者採用適當的治療方法。
2.3 OCT在左主幹介入術後的評價作用
OCT因其高解析度和檢查的安全性，已經廣泛用於支架術後的評估。OCT能很好的評價支架植入術後的即刻效果，如支架貼壁情況、支架膨脹、內膜撕裂和組織脫垂等，也能觀察遠期效果，如晚期貼壁不良、支架內膜覆蓋和晚期血栓等。IVUS相比，OCT對於支架貼壁不良具有更高的敏感性。對於造影和IVUS均無法發現的PCI的併發症，如邊緣夾層，OCT均能進行識別。 同時OCT可以很好的評價支架術後內膜增生和覆蓋情況。
3.展望
IVUS在左主幹病變的介入治療中發揮非常重要的指導作用，可以檢測到冠狀動脈造影無法識別的病變，可以指導治療方案的選擇並優化介入治療的效果，評價介入術後冠狀動脈支架的置入效果。IVUS能夠指導我們在左主幹病變中，制定最佳的治療策略，並指導醫師更加從容、自信地處理左主幹分叉病變。OCT作為解析度更高的腔內影像工具，目前還未廣泛應用于左主幹病變，還缺乏大型隨機對照試驗，然而其在術前病變評估、術中效果判斷、術後隨訪分析方面，具有更為全面的能力，隨著OCT技術不斷進步，其在左主幹病變中的應用必將越來越廣。
作者：李振華 顧磊